陳燕君

[摘要]文章針對(duì)A醫(yī)院成本管理中的主要環(huán)節(jié)存在的問題建立A醫(yī)院作業(yè)成本預(yù)算體系，對(duì)A醫(yī)院作業(yè)成本預(yù)算的步驟和編制方法進(jìn)行研究，對(duì)成本計(jì)算中的管理費(fèi)用如何分?jǐn)傔M(jìn)行詳細(xì)的說明。

[關(guān)鍵詞]作業(yè)成本；成本核算；成本管理；醫(yī)院

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.31.093

近年來，醫(yī)院面臨的內(nèi)外環(huán)境不斷發(fā)生變化，這就要求醫(yī)院的成本管理體系也要進(jìn)行不斷的改進(jìn)，這樣才能滿足現(xiàn)有的管理體制的各種要求。筆者通過對(duì)A醫(yī)院的成本管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的成本管理舉措因?yàn)槌杀竞怂愎ぷ鬟M(jìn)行的不力以及成本管理組織的設(shè)置存在不合理之處，其應(yīng)有的作用并未得到充分的發(fā)揮。筆者將根據(jù)這些存在的問題來進(jìn)一步的研究醫(yī)院成本管理體系的改進(jìn)方案，從而對(duì)醫(yī)院成本管理中的主要環(huán)節(jié)存在的問題提出建議，希望這些建議能讓醫(yī)院的成本管理體系有所改善，最終建立起現(xiàn)代醫(yī)院拿過適用的成本管理體系。

1A醫(yī)院作業(yè)成本預(yù)算體系設(shè)計(jì)

醫(yī)院的成本預(yù)算主要是作業(yè)所需要的成本的總量，包括兩個(gè)部分?jǐn)?shù)量和價(jià)值。

1.1作業(yè)成本因素中的“量”的因素

作業(yè)成本因素中的“量”的因素也就是作業(yè)資源的需求量，也就是醫(yī)院各個(gè)作業(yè)中心估計(jì)的資源的需求量：例如，人力成本需求量一般來說指的是需要的人員的數(shù)量；物資需求量指的是在經(jīng)營的過程之中，為了完成各項(xiàng)作業(yè)所需要的物資的總量。

1.2作業(yè)成本因素中的“價(jià)”的因素

作業(yè)成本因素中的“價(jià)”的因素也就是醫(yī)院為取得各項(xiàng)成本所需要付出的代價(jià)。既可以是單位的成本也可以是數(shù)量乘以單價(jià)的總成本。所以，這部分的預(yù)算包括單位成本的預(yù)算以及單位總成本的預(yù)測(cè)。

2A醫(yī)院作業(yè)成本預(yù)算的編制方法

2.1整個(gè)預(yù)算周期的起點(diǎn)是預(yù)算的編制問題

成本預(yù)算是醫(yī)院整體預(yù)算的重要環(huán)節(jié)。要依據(jù)成本預(yù)算的內(nèi)容不同，根據(jù)成本預(yù)算性質(zhì)來選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)算的編制方法。比如：在一定時(shí)期內(nèi)人員的工資、固定資產(chǎn)的折舊等是不隨著作業(yè)量的變化而發(fā)生變化的，屬于固定成本，可以用固定預(yù)算法；作業(yè)中所消耗的水、電、取暖等費(fèi)用和作業(yè)量之間存在一定的關(guān)系，然而是不成比例的增減，可以考慮使用基數(shù)法；藥品、衛(wèi)生材料等與業(yè)務(wù)量之間是密切相關(guān)而且二者之間成同比例的增減，所以關(guān)于這部分變動(dòng)成本的預(yù)算可以用彈性的預(yù)算法；有些醫(yī)院運(yùn)行之中所不可缺少的、為了提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力所發(fā)生的各類費(fèi)用，比如，職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)費(fèi)、宣傳費(fèi)以及招待費(fèi)等可以釆用零基預(yù)算法。

2.2年度作業(yè)成本的需要量預(yù)算

對(duì)醫(yī)院各級(jí)作業(yè)進(jìn)行分析之后，我們可以初步確定醫(yī)院各作業(yè)單位的成本需要量。對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)作業(yè)可以利用作業(yè)成本法進(jìn)行分析，可以了解每個(gè)部門具體需要哪些方面的作業(yè)以及每項(xiàng)作業(yè)完成所需要哪些方面的資源，并依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的條件以及醫(yī)院未來的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)該做哪些方面的準(zhǔn)備與調(diào)整，為每一項(xiàng)作業(yè)都配備資源，并且在此基礎(chǔ)上制定出各項(xiàng)作業(yè)預(yù)計(jì)完成的作業(yè)量，這樣就能夠預(yù)計(jì)出醫(yī)院作業(yè)成本的需要量。根據(jù)計(jì)劃期的門診數(shù)量、住院的病人數(shù)和病人的結(jié)構(gòu)，對(duì)完成預(yù)算所需的作業(yè)量可以進(jìn)行預(yù)測(cè)，比如，物資的采購、發(fā)展新技術(shù)、處理的材料、治療病人、維持病人關(guān)系等這些種作業(yè)的需要量。假如在醫(yī)院的決策當(dāng)中某些作業(yè)或許會(huì)有重大調(diào)整抑或是作業(yè)流程有被優(yōu)化的可能，那么就應(yīng)對(duì)作業(yè)資源的需求量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)減。在對(duì)醫(yī)院的作業(yè)成本需要量確定好之后，醫(yī)院的決策就要對(duì)資源需要量的供應(yīng)能力進(jìn)行考慮，這就需要進(jìn)一步的籌集資金，把對(duì)作業(yè)成本需要量的相關(guān)預(yù)算轉(zhuǎn)向財(cái)務(wù)預(yù)算。

2.3分解落實(shí)成本預(yù)算到各作業(yè)部門

分析完醫(yī)院的各部分作業(yè)后，要根據(jù)預(yù)算期之內(nèi)的各作業(yè)所需要的資源耗費(fèi)為各作業(yè)指定成本與費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)作業(yè)的流程，為各作業(yè)配備合理的人力、物力、財(cái)力。假如在已經(jīng)知道預(yù)計(jì)作業(yè)的數(shù)量和預(yù)計(jì)作業(yè)的單位成本的前提之下，我們就可以得到各項(xiàng)作業(yè)的預(yù)算的總成本。每一個(gè)作業(yè)的預(yù)算成本的總和就是該醫(yī)院本年度的預(yù)算的總成本。完成全部預(yù)算的總成本是需要各作業(yè)中心來進(jìn)行落實(shí)的。再把預(yù)算的總成本分解到各個(gè)作業(yè)中心時(shí)，要與作業(yè)中心的責(zé)任、權(quán)利進(jìn)行結(jié)合，該作業(yè)中心要有能力和有責(zé)任控制所分解的成本。

3A醫(yī)院作業(yè)成本核算體系的設(shè)計(jì)

作業(yè)成本法可以把A醫(yī)院成本核算分為三個(gè)階段：其一，利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院各科室的總成本進(jìn)行核算。其二，前面的基礎(chǔ)上，開展對(duì)項(xiàng)目成本的核算。醫(yī)院科室的總成本中可以直接計(jì)入到醫(yī)療項(xiàng)目的成本就可以直接進(jìn)行計(jì)入，不能直接進(jìn)行計(jì)入的，可以按著資源的動(dòng)因?qū)⑵浞峙涞礁髯鳂I(yè)，從而形成作業(yè)的成本庫，這樣就可以依據(jù)消耗的作業(yè)動(dòng)因量分配到各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)各醫(yī)療項(xiàng)目的單位成本進(jìn)行核算。其三，對(duì)病種成本也就是出院病人的平均成本進(jìn)行核算。

3.1成本核算包括的具體內(nèi)容

建立成本核算的有關(guān)編碼庫，并確保基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)的采集編碼庫中有人員、物資、設(shè)備房屋面積等基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，而且還要有資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因量。依據(jù)作業(yè)成本分配，把產(chǎn)出醫(yī)療項(xiàng)目成本和作業(yè)成本及成本報(bào)表計(jì)算出來。

3.2成本核算實(shí)施階段。成本核算的步驟及成本核算的劃分標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行第一層次的劃分——?jiǎng)澐謶?yīng)計(jì)入成本支出的成本和不計(jì)入成本支出的成本。根據(jù)成本開支的范圍進(jìn)行劃分。廣義的成本指的是所有的支出，狹義的成本則把有些支出不計(jì)入成本。根據(jù)新制度的規(guī)定，“上級(jí)財(cái)政撥款形成的固定資產(chǎn)和科研項(xiàng)目的支出不計(jì)入成本”。但是，在實(shí)際核算的過程中，要區(qū)分資金的來源，分別進(jìn)行成本的核算。

進(jìn)行第二層次的劃分——?jiǎng)澐钟?jì)入當(dāng)期成本的支出與不計(jì)入當(dāng)期成本的支出。并按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則對(duì)待攤費(fèi)用和預(yù)提費(fèi)用進(jìn)行分別核算。其中，基建投資和固定資產(chǎn)購置費(fèi)不計(jì)入當(dāng)期的成本，固定資產(chǎn)折舊計(jì)入當(dāng)期的成本。

進(jìn)行第三層次的劃分——?jiǎng)澐指髯鳂I(yè)單位的歸屬費(fèi)用。依據(jù)作業(yè)性質(zhì)的不同，我國公立醫(yī)院的作業(yè)單位一般可以劃分為臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室。那些分配給擁有病人與直接為病人服務(wù)的臨床科室、醫(yī)技科室的費(fèi)用屬于直接費(fèi)用，主要直接費(fèi)用有臨床科室、醫(yī)技科室的管理費(fèi)用，醫(yī)護(hù)人員的工資、獎(jiǎng)金以及科研費(fèi)用。分配給行政后勤科室的費(fèi)用則屬于間接費(fèi)用。

進(jìn)行第四層次的劃分——主要是按照成本動(dòng)因設(shè)置成本庫來對(duì)各項(xiàng)間接費(fèi)用進(jìn)行分別歸集。成本動(dòng)因的選擇，除了分析費(fèi)用的相關(guān)性，還要對(duì)醫(yī)院管理基礎(chǔ)及其數(shù)據(jù)的可取性進(jìn)行分析。主要的成本動(dòng)因包括：住院的病人數(shù)、門診的病人數(shù)、職工的人數(shù)；科研項(xiàng)目；辦公的面積；用水量；用電量；用車的里程；資產(chǎn)的占用量。

進(jìn)行第五層次的劃分：把歸集到各成本庫里的成本依據(jù)作業(yè)單位的成本動(dòng)因數(shù)量進(jìn)行分配，并分配到各作業(yè)單位。

作業(yè)對(duì)應(yīng)的成本動(dòng)因包括：（這里指以入院需手術(shù)的患者為主的作業(yè)）：

入院檢查…-入院的人數(shù)；檢驗(yàn)…-試劑的費(fèi)用；檢查…-設(shè)備的價(jià)值；治療…儀器；手術(shù)…手術(shù)的分級(jí)；護(hù)理…護(hù)理的分級(jí)及護(hù)理的時(shí)間。

進(jìn)行第六層次的劃分——把已經(jīng)歸集到各作業(yè)單位的直接費(fèi)用（主要指的是第三層次劃分結(jié)果）與間接費(fèi)用（主要指的是第五層次劃分結(jié)果）再分配到具體成本對(duì)象，各個(gè)具體的成本對(duì)象可以是病區(qū)、病種，也可以是項(xiàng)目。

4結(jié)論

在當(dāng)前國家公立醫(yī)院改革繼續(xù)深入，治理和經(jīng)營管理水平不斷提高的情況下，實(shí)施成本管理正面臨一個(gè)難得的機(jī)遇。只要在堅(jiān)持現(xiàn)代成本管理的模式不斷推進(jìn)，善于結(jié)合自身實(shí)際，制定切實(shí)可行的管理目標(biāo)、推進(jìn)計(jì)劃和實(shí)施舉措，成本管理就一定能夠在公立醫(yī)院中取得全面的成功，公立醫(yī)院的成本管理水平將會(huì)不斷追趕先進(jìn)企業(yè)。

參考文獻(xiàn)：

丁旭輝，戴文娟.醫(yī)院會(huì)計(jì)核算與成本核算并軌作業(yè)模式的實(shí)踐探索，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（10）.