涂永梅，劉光奇，馬燕紅，毛甫剛，胡再吉，胡卡明

(1.彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000)

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針刺聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練治療梗塞后肌痙攣的療效及fMRI研究

涂永梅1，劉光奇1，馬燕紅1，毛甫剛1，胡再吉1，胡卡明2△

(1.彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000)

目的:利用血氧水平依賴(lài)性功能磁共振成像(BOLD-fMRI)技術(shù)觀察針刺聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗塞后肌痙攣患者在治療前和治療后的腦區(qū)激活變化情況，并比較聯(lián)合治療與單純的牽伸康復(fù)訓(xùn)練兩種任務(wù)狀態(tài)下患者的肌張力恢復(fù)差異。方法:選取30例梗塞后肌痙攣患者，所有患者均為右利手，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組16例，對(duì)照組14例。試驗(yàn)組采用針刺配合牽伸康復(fù)治療，對(duì)照組采用單一的牽伸康復(fù)治療。于治療前和治療4周后采用BOLD-fMRI技術(shù)對(duì)患者的中樞激活腦區(qū)進(jìn)行掃描，并于治療4周后應(yīng)用改良Ashworth評(píng)價(jià)患者的肌張力恢復(fù)情況。結(jié)果:治療4周后，試驗(yàn)組的痙攣療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后與治療前的腦區(qū)激活體素和激活強(qiáng)度變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:針刺配合牽伸康復(fù)較單一的牽伸康復(fù)具有更好的降低肌張力作用，并且可引起患者相應(yīng)腦功能激活產(chǎn)生變化，而這些特異性激活區(qū)可能與患者的肌張力恢復(fù)有關(guān)。

針刺；牽伸康復(fù)；腦梗塞；肌痙攣；腦功能

梗塞后肌痙攣是腦梗塞臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一，亦是影響患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主要因素 ，針灸及抗痙攣牽伸康復(fù)是治療梗塞后肌痙攣的有效措施 ，基于利用血氧水平依賴(lài)性功能磁共振成像(BOLD-fMRI)無(wú)輻射、高分辨率的特點(diǎn)，為研究針刺及康復(fù)運(yùn)動(dòng)在腦區(qū)的響應(yīng)特點(diǎn)提供了可視性的檢測(cè)手段，因此，本研究以梗塞后肌痙攣患者為研究載體，運(yùn)用血氧水平依賴(lài)性磁共振成像(BOLD-fMRI)技術(shù)對(duì)梗塞后肌痙攣患者的中樞腦區(qū)激活變化進(jìn)行觀察，探討針刺配合牽伸康復(fù)對(duì)其肌張力恢復(fù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月至2016年1月在我院就診的梗塞后肌痙攣患者30例，所有患者均為右利手，按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)分組，為保證納入的病例都有相等的機(jī)會(huì)分到各組，采用完全隨機(jī)分配的方法，從隨機(jī)編碼表的第6行第6列起，由左向右抄錄60個(gè)數(shù)字，偶數(shù)為試驗(yàn)組，奇數(shù)為對(duì)照組，因兩組例數(shù)不等，試驗(yàn)組16例，對(duì)照組14例，隨機(jī)編碼表按病例入選的順序排列。兩組患者性別、年齡、病程長(zhǎng)短、痙攣程度分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組年齡、性別比較

兩組間患者的年齡、性別等人口學(xué)一般情況分別經(jīng)卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表2 兩組病程比較(月，

兩組間的病程長(zhǎng)短經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-1.414，P=0.157(P>0.05)，兩組病程無(wú)明顯差異，具可比性。

表3 兩組患者治療前痙攣強(qiáng)度比較

兩組治療前的痙攣強(qiáng)度經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較，Z=-0.816，P=0.414(P>0.05)，兩組痙攣強(qiáng)度分級(jí)無(wú)明顯差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[1]；②中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南:物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[2]中痙攣診斷要點(diǎn)； ③經(jīng)MRI或CT檢查明確為首次發(fā)??；④發(fā)病在1個(gè)月以上，6個(gè)月以?xún)?nèi)，處于恢復(fù)期，病情較穩(wěn)定者；⑤年齡在40～75歲之間，至少為小學(xué)教育文化程度者；⑥患者意識(shí)清楚，體內(nèi)無(wú)金屬固定物或金屬碎片，未安裝心臟起搏器者，能較好配合fMRI檢查、電針刺激及康復(fù)治療者；⑦患者及家屬已簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體痙攣是因腦外傷、脊髓外傷或腦腫瘤術(shù)后造成者，肢體痙攣屬于改良Ashworth痙攣量表分級(jí)0級(jí)或4級(jí)者；②患者意識(shí)不清，或患幽閉恐懼癥等不能配合fMRI檢查及相關(guān)治療的患者。、

脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①受試者在4周的針刺及康復(fù)治療過(guò)程中依從性差，可能會(huì)影響本次試驗(yàn)的準(zhǔn)確性者；②受試者在試驗(yàn)前或治療期間出現(xiàn)與治療無(wú)關(guān)的新發(fā)病癥，危險(xiǎn)系數(shù)大，不宜繼續(xù)參加試驗(yàn)者；③受試者因各種原因自行退出，未按時(shí)完成前后兩次核磁共振掃描者；失訪(fǎng)、死亡及相關(guān)的臨床資料不全，不能準(zhǔn)確判斷其有效性及安全性的病例；④在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件(如氣胸或再次中風(fēng))，不宜繼續(xù)參加試驗(yàn)者；⑤脫落受試者數(shù)應(yīng)在納入受試者總數(shù)的比例20%以下，并詳細(xì)記錄受試者脫落的原因;⑥受試者在試驗(yàn)前7天內(nèi)或治療期間服用或接受過(guò)可能對(duì)本次試驗(yàn)結(jié)果存在較大影響的藥物(如巴氯芬、妙納等降低張力藥物)或相關(guān)治療者；⑦掃描圖像偽影嚴(yán)重，經(jīng)后期處理仍無(wú)法排除，可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響者。

1.2 儀器及成像參數(shù)

應(yīng)用由美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Discovery MR7503.0T 磁共振掃描儀。采用三維擾相梯度回波序列對(duì)結(jié)構(gòu)像橫斷位進(jìn)行掃描，根據(jù)前聯(lián)合與后聯(lián)合連線(xiàn)的垂直線(xiàn)進(jìn)行加權(quán)定位，包括從顱頂?shù)斤B底全腦范圍，掃描參數(shù)為:重復(fù)時(shí)間(Repetition Time，TR)/回波時(shí)間(Echo Time，TE)=2700ms/3.39ms，視野(Field of Vision，F(xiàn)OV)=256mm×256mm，矩陣(Matrix)=256×256，翻轉(zhuǎn)角(Flip Angle)7°，平面內(nèi)分辨率(in plane resolution)1mm×1mm，層厚1mm，全腦功能成像采用梯度回波單次激發(fā)平面回波成像，TR/TE=2000ms/30ms，矩陣=64×64，F(xiàn)OV=240mm×240mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚(slice thickness)5mm。掃描包括全腦以及小腦和腦干。試驗(yàn)過(guò)程中，患者保持平靜狀態(tài)，戴耳塞仰臥并進(jìn)行顱腦固定。

1.3 治療方法

試驗(yàn)組采用針刺配合牽伸康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)照組單純牽伸康復(fù)治療。

1.3.1 針刺療法 針刺取穴：百會(huì)、風(fēng)府、大椎、第7頸夾脊(患側(cè))、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、申脈、照海、解溪和太沖。所有腧穴均按照2006年《腧穴定位國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》 (GB2006-12346)選取定位，按常規(guī)針刺操作進(jìn)針，針刺得氣后，根據(jù)患者個(gè)體情況，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法、瀉法或平補(bǔ)平瀉法(捻轉(zhuǎn)幅度在90°～180°，頻率為60～90次/min)，留針30min，留針過(guò)程中，10min行針1次，每次15～20s，其中，頭部腧穴采用電針刺激治療，波形選取斷續(xù)波，頻率為2Hz/100Hz，脈沖寬度0.2～0.8ms，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。每日1次，5日1個(gè)療程，每一療程結(jié)束后休息2天，連續(xù)4個(gè)療程。

1.3.2 牽伸康復(fù)訓(xùn)練 抗痙攣牽伸康復(fù)訓(xùn)練具體操作步驟如下：①牽伸的肌肉處于舒適容易被拉長(zhǎng)的位置；②康復(fù)操作醫(yī)師根據(jù)牽伸部位選取適當(dāng)?shù)奈恢?；③?duì)牽伸的肌肉進(jìn)行低強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性地牽拉，牽伸力量方向與肌肉痙攣方向相反，每次牽伸持續(xù)20s,休息30s后重復(fù)3～4次，每次20min，每日1次，5日1個(gè)療程，每一療程結(jié)束后休息2天，連續(xù)4個(gè)療程。

1.4 痙攣療效評(píng)定

采用改良Ashworth對(duì)兩組治療4周后的肢體痙攣程度進(jìn)行評(píng)定，若Ashworth痙攣評(píng)級(jí)下降2級(jí)以上為顯效；Ashworth痙攣評(píng)級(jí)下降1級(jí)為有效；Ashworth痙攣評(píng)級(jí)無(wú)變化則為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組內(nèi)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后痙攣療效的評(píng)定情況

表4 兩組患者治療后痙攣療效比較

由表4可見(jiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組于治療后的肢體痙攣程度療效評(píng)定資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.815，P=0.005<0.05，說(shuō)明兩組療效具有差異。

2.2 試驗(yàn)組治療后與治療前激活腦區(qū)的fMRI差異

試驗(yàn)組治療4周后與治療前腦區(qū)的激活差異主要表現(xiàn)在頂下小葉、頂葉皮層、中央前回、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、中央后回(P≤0.005，α≤0.01)。詳見(jiàn)表5、封三彩圖1。

表5 試驗(yàn)組在治療4周后與治療前的主要腦區(qū)激活差異情況

3 討論

梗塞后肌痙攣是因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制，使脊髓前角的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約關(guān)系失衡，呈現(xiàn)出牽張反射活躍過(guò)度的病理狀態(tài)[3]。大量研究發(fā)現(xiàn)針刺具有良好的抗肌肉痙攣?zhàn)饔?。牽伸技術(shù)屬于運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，在緩解肌痙攣能力方面優(yōu)于其他運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，并以操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全、療效確切為特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛運(yùn)用，畢勝等[4]選用強(qiáng)制性牽伸技術(shù)治療梗塞后肌痙攣取得良好療效。此外，2003年澳大利亞學(xué)者Carr和Shepherd編著的“腦卒中康復(fù)-優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧的訓(xùn)練與練習(xí)指南”、2006年由加拿大Ottawa研究小組提出的“基于循證臨床實(shí)踐的腦卒中康復(fù)指南”均提出牽伸康復(fù)技術(shù)是治療卒中后肌痙攣的有效措施[5]。通過(guò)針刺及牽伸康復(fù)訓(xùn)練后，能使腦組織血液循環(huán)加快，抑制腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)大腦皮質(zhì)的代償，實(shí)現(xiàn)腦區(qū)的功能重組。

BOLD-fMRI是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、具有良好空間分辨率的腦功能成像技術(shù)[6],能使大腦活動(dòng)與外界的任務(wù)刺激以及感覺(jué)過(guò)程相聯(lián)系[7]，為研究大腦的功能變化提供了強(qiáng)有力的可視性檢測(cè)手段。本試驗(yàn)運(yùn)用BOLD-fMRI研究梗塞后肌痙攣患者針刺與牽伸康復(fù)訓(xùn)練的療效，探討不同治療方式對(duì)梗塞后肌痙攣患者的療效差異。

本研究中，試驗(yàn)組經(jīng)針刺配合牽伸康復(fù)治療后與治療前的腦區(qū)激活差異主要表現(xiàn)在頂下小葉、頂葉皮層、中央前回、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、中央后回。頂下小葉與身體空間感覺(jué)、空間定位有關(guān)，Muir RB等[8]研究發(fā)現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)可同時(shí)誘發(fā)機(jī)體的感知過(guò)程，而頂葉可從感知中提取對(duì)動(dòng)作計(jì)劃和動(dòng)作指導(dǎo)有益的信息功能。頂葉與機(jī)體的空間知覺(jué)、注意力和感覺(jué)信息的轉(zhuǎn)換緊密相連[9]，頂下小葉的病變常常導(dǎo)致機(jī)體空間感的缺陷，如空間忽視綜合癥。中央前回、后回分別管理對(duì)側(cè)頭面肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)。初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層主要參與肢體隨意運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行過(guò)程，初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(M1)具有無(wú)顆粒型異型皮質(zhì)的組織學(xué)特征，該區(qū)第Ⅴ層內(nèi)含有典型的Beta巨椎體細(xì)胞，其發(fā)出的粗纖維參與組成皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束[10]，因此M1被認(rèn)為是隨意運(yùn)動(dòng)的起點(diǎn)，且該區(qū)接受背側(cè)丘腦的纖維后參與組成錐體束，將運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)經(jīng)過(guò)各運(yùn)動(dòng)通路傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)腦干運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角，產(chǎn)生軀干、四肢和頭面部骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)參與運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備及執(zhí)行過(guò)程，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的電刺激研究表明，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(SMA)是控制對(duì)側(cè)肢體動(dòng)作編碼的主要腦功能區(qū)[11]，其中SMA的前部參與肢體運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備階段，體部則主要參與肢體運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行過(guò)程。上述腦區(qū)的激活說(shuō)明經(jīng)過(guò)針刺配合牽伸康復(fù)治療后，腦梗塞患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能實(shí)現(xiàn)了重組。表明針刺配合牽伸康復(fù)可改善梗塞后肌痙攣患者的肌張力增高狀態(tài)。

本研究中，試驗(yàn)組與對(duì)照組經(jīng)過(guò)不同的治療方法后，試驗(yàn)組的痙攣療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。神經(jīng)影像學(xué)比較與臨床療效結(jié)果趨勢(shì)一致，提示針刺配合牽伸康復(fù)較單一的牽伸康復(fù)訓(xùn)練療效更佳。

綜上所述，本研究采用針刺配合牽伸康復(fù)訓(xùn)練治療梗塞后肌痙攣患者，觀察其臨床療效及腦功能區(qū)fMRI變化，取得了較滿(mǎn)意效果，從臨床療效和影像學(xué)改變上證實(shí)了針刺配合牽伸康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，值得臨床上進(jìn)一步應(yīng)用。

[1] 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:11-14

[3] Dwyer NJ,Ada L,NeiIson PD.Spasticity and muscle contracture following stroke[J].Brain,1996,119:1737-1749

[4] 畢勝,馬林,翁長(zhǎng)水.功能性磁共振在強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中上肢偏癱中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(12):719-723

[5] 王寧華.腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)及規(guī)范化[J].中華老年心血管病雜志,2008,10(9):650-652

[6] Rupalt P,Dhond,Norman Kettner,et al.Neuroim aging Acupuncture Effects in the Human Brain[J].The Journal of Alternative and Complementary Medicine,2007,13(6):603

[7] 陳興時(shí),張明島.事件相關(guān)腦電位與事件相關(guān)功能性磁共振[J].中華精神科雜志,2005,38(4):254

[8] Muir RB,Lemon RN.Corticospinal neurons with a special role in precision grip[J].Brain Res,1983,261:312-316

[9] Musallam S,Corneil BD,Greger B,et al.Cognitive control signals for neural prosthetics[J].Science,2004,305:258-262

[10] He SQ,Dum RP,Strick PL.Topographic organization of corticospinal projections from the frontal lobe:motor areas on the lateral surface of the hemisphere[J].Neurosci,2013,48:952-980

[11] Orgogozo JM,Larsen B.Activation of the supplementary motor area during voluntary movement in man suggests it works as a supramotor area[J].Science,2009,206(4420):847-50

涂永梅(1989-)，女，住院醫(yī)師，主要從事針灸推拿臨床工作。

△通訊作者：胡卡明(1954-)，男，教授，研究方向：針刺防治腦血管意外研究。

R246.6

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1005-0779(2016)10-0032-03

2016-03-31