陸 鵬,劉 敏,劉小毅,李 源,李 勤,胡幼平,呼永河,溫 權

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.成都市成華區(qū)人民醫(yī)院,四川 成都 610051；3.四川地質醫(yī)院,四川 成都 610081；4.四川省假肢矯形康復醫(yī)院，四川 成都 610021；5.成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610072；6.成都軍區(qū)總醫(yī)院,四川 成都 610083；7.成都市慢性病醫(yī)院，四川 成都 610083)

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開玄充絡罐針法治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗*

陸 鵬1,劉 敏2,劉小毅3,李 源4,李 勤5,胡幼平1,呼永河6,溫 權7△

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.成都市成華區(qū)人民醫(yī)院,四川 成都 610051；3.四川地質醫(yī)院,四川 成都 610081；4.四川省假肢矯形康復醫(yī)院，四川 成都 610021；5.成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610072；6.成都軍區(qū)總醫(yī)院,四川 成都 610083；7.成都市慢性病醫(yī)院，四川 成都 610083)

目的：以普通常規(guī)針刺作為對照組，觀察采用以“開玄充絡”為理論，火罐與針刺結合治療腰椎間盤突出癥的療效。方法:采用隨機、對照的方法，將60例符合腰椎間盤突出癥診斷標準的患者分為治療組和對照組，每組各30例，治療組采用開玄充絡罐針治療方法，對照組采用單純常規(guī)針刺的方法，上述兩組所選取的穴位相同。治療結束后，對上述患者進行中醫(yī)病證診斷療效標準、日本骨科學會下腰痛評定量表(JOA)以及簡化McGill量表評價治療效果。結果：治療組與對照組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；JOA及簡化McGill量表評分組內及組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：兩種治療方法對于腰椎間盤突出癥的療效確切，治療組總體療效優(yōu)于對照組，并且在短期疼痛程度的改善方面治療組優(yōu)于對照組。

針刺；罐法；開玄充絡；腰椎間盤突出癥；臨床隨機對照試驗

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是一種以腰椎間盤纖維環(huán)明顯變性，髓核突出為主要病理改變而引起的一系列癥狀和體征。該病多因急慢性損傷、受寒誘發(fā)，脊柱內外力學平衡失調，本病一般好發(fā)于體力勞動者[1]，人群中總發(fā)病率60%以上，尤以男性發(fā)病較多，近年來，伏案工作者的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[2]。

目前西醫(yī)對本病的治療主要采用藥物治療、微創(chuàng)治療及手術治療；針灸作為常用治療方法之一，療效確切，可有效改善微循環(huán)，較快消除神經根水腫,促進局部無菌性炎癥吸收[3]。隨著針灸與中醫(yī)理論的深入結合并不斷完善，針灸治療方法不斷挖掘而逐漸增多，但是，針灸治療疾病的順序與治療效果之間的聯(lián)系探討較少，該課題將中醫(yī)玄府與絡脈內容與針灸臨床療效相結合，運用針刺與火罐結合方法，調整玄府的開闔及絡脈的通利，以完善腰椎間盤突出癥的治療方法，以深入探討針灸療法順序與療效間的關系，現(xiàn)將其報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

62例符合診斷標準患者來源于2013年8月至2015年8月期間，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、成都市慢性病醫(yī)院針灸科住院部患者。本課題研究方法采用完全隨機對照，隨機分組采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件產生隨機數(shù)字，入選患者被隨機分為治療組以及對照組，分別進行治療。各組患者根據(jù)隨機數(shù)字表對應填寫隨機分配卡，該卡包含內容為隨機數(shù)字與組別。過程中用黃色信封密封每張隨機分配卡，只在信封上標注序號?；颊哌M入各研究組后，依次按就診的順序分配序號，并根據(jù)所持黃色信封內的隨機分配號分到治療組(開玄充絡罐針治療組)和對照組(單純針刺治療組)。兩組性別、年齡、病程、治療前各項指標的評分的基線情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間具有可比性,見表1～2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前JOA及McGill量表比較

1.2 診斷標準

以國家中醫(yī)藥管理《中醫(yī)病證診斷療效標準》為參照[4],選取血瘀型患者，具體表現(xiàn)：以腰腿痛為主訴，疼痛特點為痛有定處，痛如針刺樣并且痛處拒按；查體可見腰部板硬，患者俯仰及旋轉活動受限。中醫(yī)望診：舌質暗紫，或有瘀斑；脈診：脈弦緊或澀。

1.3 納入標準

①符合腰椎間盤突出癥的診斷標準；②符合中醫(yī)證型血瘀證診斷；③18歲≤年齡≤70歲；④自愿加入本課題，并且簽署患者知情同意書。

1.4 排除標準

①腰椎間盤突出癥患者經過其他保守治療3個月后，患者癥狀仍然明顯加重；②患者患有引起腰痛的其他疾??；③患者合并患其他嚴重原發(fā)性疾病，或患者本身意識不清或患有神經官能癥或精神病等；④有手術指征；⑤患者計劃懷孕或已經妊娠或處于哺乳期；⑥患者正在接受其他臨床研究。

2 治療方法

治療組采用先拔罐再針刺方法，對照組采用單純針刺方法。每日治療1次，5日為1個療程，每一療程結束后患者休息2天，總共治療4個療程。

2.1 取穴

夾脊穴：依據(jù)患者CT或MRI檢查所示椎間盤突出部位，定位病變椎間盤兩側夾脊穴；其它選取的腧穴以《針灸治療學》為參考[5]：膈俞(雙側)、腎俞(雙側)、大腸俞(雙側)、腰眼(雙側)、環(huán)跳(痛側)、陽陵泉(痛側)、委中(痛側)和昆侖(痛側)。

2.2 治療組操作方法

拔罐：患者取俯臥位，按照上述選取的腰部夾脊穴以及膈俞(雙側)、腎俞(雙側)、大腸俞(雙側)、腰眼(雙側)，對每個穴位先閃罐15次，隨后在膈俞(雙側)、腎俞(雙側)及腰眼(雙側)穴位留罐約5min(因為玻璃罐之間的距離因素，故不能在腰部所有取穴上同時留罐)。

針刺：按照上述選穴位，進行75%酒精消毒后，采用0.30mm×40mm毫針針刺膈俞(雙側)、腎俞(雙側)、大腸俞(雙側)、腰眼(雙側)、陽陵泉(痛側)和委中(痛側)，用0.30mm×75mm毫針針刺環(huán)跳(痛側)，0.25mm×25mm毫針針刺昆侖(痛側)，注意快速垂直進針，并根據(jù)患者具體情況調整針刺深度，以患者得氣為度，針刺得氣后，在留針過程中施以平補平瀉的行針手法，留針總時間為30min，期間每隔10min行針1次。

2.3 對照組操作方法

采用單純常規(guī)針刺的方法,針刺方法同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

采用日本骨科學會下腰痛評定量表(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)[6]，從主觀癥狀、臨床體征及日?；顒邮芟薅?方面總積分來評價。

簡化McGill量表[7](Short-form of McGill Pain Questionnaire)包含疼痛感覺(S)、疼痛情感(A)以及目測類比疼痛評分(VAS)評價主觀疼痛情況。說明：McGill量表評分中的目測類比疼痛評分(VAS)量表，該量表總長度記為100mm，計分時0mm處記為疼痛0分，記為無痛;100mm處記為疼痛100分，即該處計為最劇疼痛[8]。

3.2 療效評定標準

采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有效率評價治愈、好轉以及無效[4]。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 治療后總有效率比較 見表3。治療后兩組總有效率之間差異顯著(P<0.05)，說明在總有效率方面治療組優(yōu)于對照組。

3.4.2 治療后JOA及McGill比較 見表4。兩組受試者在JOA評分方面，治療前后組內及治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩組的治療方法都能緩解患者臨床癥狀與體征，但是，治療組的療效優(yōu)于對照組；并且在McGill總積分方面，治療前后各組的組內比較，兩組均具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，說明兩種治療方法都能夠緩解疼痛，兩組受試者治療后疼痛感覺(S)積分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對于疼痛情感(A)、疼痛視覺模擬(VAS)評分以及McGill量表總得分方面,兩組比較，指標差異顯著(P<0.05)，因此，對于疼痛情感與疼痛程度的改善，治療組顯著優(yōu)于對照組。

表3 治療后兩組臨床療效比較 例(%)

表4 治療后兩組各項積分比較

4 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”范疇，風、寒、濕、熱等致病因素侵襲腰部，或腰部受損致經脈阻滯，氣血運行不暢而發(fā)病，主要病理變化是纖維環(huán)變性、髓核突出。中醫(yī)認為該病病機可以概括為玄府開闔失司，絡脈通利受阻，治療當以開通玄府以調節(jié)玄府開闔，通利絡脈以恢復氣血流通。

中醫(yī)學認為拔罐療法通過刺激腧穴以通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒[5]，本課題拔罐選取腧穴主要為足太陽膀胱經背部穴位，人體背俞穴為臟腑之氣所注之處，因此，采用拔罐治療能夠調節(jié)臟腑功能，可使體表組織充血，改善血液循環(huán)，鼓舞振奮人體氣血以抵抗、排除致病因素，使經絡氣血暢通，濡養(yǎng)組織皮毛、官竅，與閉闔之玄府得以開通的表現(xiàn)相似。

西醫(yī)學認為拔罐法對局部皮膚有溫熱刺激，較之留罐法，閃罐法作用范圍大、力度強，可改善局部血液循環(huán)，達到調理氣血、驅寒除濕、活血化瘀、溫經通絡之功[9]，劉敏等總結了閃罐治療方法具有獨特的溫熱刺激作用，頻繁的吸拔過程促使病變局部組織處于被動運動狀態(tài)[10]，從而有效松弛因為神經水腫、缺血而造成的肌肉痙攣，該方法達到了熱則流通的目的[11]；溫熱刺激以及負壓作用可以使病變部位血管擴張，從而促進以局部病變的血液循環(huán)，以改善病變部位充血狀態(tài)，并增強了血管壁的通透性，間接促使局部組織高供氧而低消耗，有利于病變部位新陳代謝的提高[12]，因此，對局部組織具有良性作用，田宇瑛等指出：通過負壓拔罐，升高受治療部位的血流量，以加快血液微循環(huán)，有助于去除病變組織器官的代謝廢物、毒素[13]。國內外學者還提出，人體在拔罐負壓作用的治療中，皮膚表面可溢出大量氣泡，此過程加強了局部組織與體表的氣體交換，從而改善了外界與組織間進行物質交換的微循環(huán)[14]，而體內外交換的門戶是玄府[15]，微循環(huán)的調節(jié)依賴絡脈與玄府功能的正常行使，證實了拔罐有調節(jié)玄府開闔的作用。

針灸治療在疏通經絡氣血的作用表現(xiàn)最為直接，這也是針灸治療最主要的作用之一[16]，人體經絡氣血運行不暢，甚或氣滯而為瘀，經絡閉塞而不能流通為用，可以引起肢體腫脹疼痛的病變。該課題研究對象的主要病機為絡脈阻滯不能流通，并且，已有學者指出：玄府是津液流通滲灌的微循環(huán)系統(tǒng)，玄府對津液的代謝、滲灌、輸布發(fā)揮調節(jié)作用[17]。而筆者根據(jù)玄府與絡脈的結構與功能關系概括出，玄府與絡脈二者共同構建完成津液微循環(huán)，二者結構與功能相互協(xié)調，玄府是微循環(huán)調節(jié)的樞紐，絡脈為這種微循環(huán)系統(tǒng)的細小通路。并且，已有學者概括出椎間盤的生理、病理亦是微循環(huán)系統(tǒng)的內容[18,10]，病變椎間盤的恢復與這種微循環(huán)的功能密切相關[19-20]，這為腰椎間盤突出癥的微觀治療提供了依據(jù)，病變微循環(huán)系統(tǒng)的修復與神經功能的改善以及臨床癥狀、體征的減輕直接聯(lián)系。因此，針刺治療不僅可以從宏觀角度通過疏通經絡以調節(jié)臟腑功能，還可以通過改善腰部及腰椎間盤的微循環(huán)系統(tǒng)，在調節(jié)微循環(huán)的治療過程中，針刺治療的主要作用是疏通絡脈，以達到調節(jié)絡脈的作用，這是對充絡的解釋。

玄府與絡脈結構密切聯(lián)系，功能上相互協(xié)調，因此，本課題的治療組在設計時通過先拔罐以調節(jié)玄府開闔，祛除阻塞玄府的瘀血，再通過針刺以充絡，調節(jié)絡脈通利。由于閃罐法與留罐法各自的優(yōu)勢與局限性，因此，在采用罐法時先予閃罐，后留罐。

研究結果顯示：采用開玄充絡罐針法治療腰椎間盤突出癥療效確切，在改善患者疼痛癥狀、情感及體征方面與對照組有顯著差異。本課題通過拔罐療法開通玄府、祛除瘀血，從而鼓舞振奮人體氣血，隨后通過針刺疏通絡脈，二法結合以達到治療疾病的目的。從微觀角度看，開通玄府可以改善病理狀態(tài)的氣血循行，因此，機體功能逐漸興奮，而此種興奮是機體功能趨于正常的表現(xiàn)，隨后，再以針刺調節(jié)絡脈功能，使經絡氣血調通，治療順序不僅解除了瘀滯之氣血，而且，還能調節(jié)因瘀滯而導致的絡虛不榮之因實致虛病變；由于絡脈中運行的氣、血、津、液不僅可營養(yǎng)在內之臟腑筋骨，還可濡養(yǎng)在外之肢體皮毛，從而助機體內外功能活動恢復。與單純針刺治療方法比較，先拔罐后針刺的罐針結合療法加強了開通閉塞之玄府的作用，因椎間盤微循環(huán)系統(tǒng)由玄府與絡脈的協(xié)調完成，由于該結構的特殊性，且該微循環(huán)系統(tǒng)較為封閉，通過拔罐療法開通玄府的作用，從而為針刺調節(jié)絡脈的治療奠定基礎，只有當玄府與絡脈二者功能共同恢復，才能更有利于椎間盤微循環(huán)系統(tǒng)結構與功能的恢復，因此，先拔罐然后針刺的治療方法對腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于單純針刺治療的方法。但是，本課題僅僅涉及開通玄府加強了治療的效果，對于拔罐療法在針刺治療前后的療效比較尚未論述，即開通玄府與通利絡脈的先后順序與療效關系尚需進一步證實。

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Effectiveness of Acupuncture plus Cupping Treatment for Patients with Lumbar Disc Herniation Based on the Theory of ‘Opening the Sweat Pore and Filling the Collaterals’

LU Peng1,LIU Min2,LIU Xiao-yi3,LI Yuan4,LI Qin5,HU You-ping1,HU Yong-he6,WEN Quan7△

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China;2.TheFirstPeople’sHospitalofChenghua,Chengdu610051,China;3.SichuanGeologicalHospital,Chengdu610081,China;4.SichuanProvincialProstheticOrthopaedicRehabilitationHospital,Chengdu610021,China;5.ChengduQingyangHospitalofTCM,Chengdu610072,China;6.ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China;7.ChengduChronicDiseasesHospital,Chengdu610083,China)

Objective：To observe the efficacy of acupuncture plus cupping for treating patients with lumbar disc herniation in comparison with single-formula acupuncture.Methods：To compare effectiveness of acupuncture plus cupping, controlled trial was conducted on 60patients with lumbar disc herniation. All patients were randomly assigned into two groups and received either acupuncture plus cupping or acupuncture alone. Results were evaluated at baseline and at the last treatment according to the total effective rate, scores of Japanese Orthopedic Association low back score (JOA) and the short-form of McGill pain questionnaire (MPQ).Results：The difference of total effective rates had a statistically significant difference(P<0.05);JOA and McGill scores in each group before and after treatment were statistically significant(P<0.05);JOA and McGill scores between two groups after treatment were statistically significant(P<0.05).Conclusion：Both treatments for LDH are effective in terms of clinically therapeutic effect, but the total effect of the treatment group is better than that of the control group, and the short-term clinical effect on reducing the pain intensity in the treatment group is also better than that in the control group.

Acupuncture;Cupping;Opening the sweat pore and filling the collaterals;Lumbar disc herniation;Clinically randomized controlled trials

成都市衛(wèi)計委科研項目,編號:2015016。

陸鵬(1987-)，男，2014級中醫(yī)內科專業(yè)博士研究生。

△通訊作者：溫權(1983-)，男，主治醫(yī)師,研究方向：針灸治療老年病的臨床研究。

R246.2

A

1005-0779(2016)10-0005-04

2016-03-31