童琳 綜述 蔡琳 審校

(成都市第三人民醫(yī)院心內科，四川 成都 610031)

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單、雙線圈除顫電極臨床效果的比較

童琳 綜述 蔡琳 審校

(成都市第三人民醫(yī)院心內科，四川 成都 610031)

除顫電極是植入式心律轉復除顫器的重要組成部分，雙線圈除顫電極的使用一直遠遠多于單線圈除顫電極。然而隨著植入式心律轉復除顫器臨床應用時間的延長，術后電極相關并發(fā)癥以及電極拔除風險的問題，使人們開始重新審視除顫電極的選擇問題。這里將單、雙線圈除顫電極在除顫閾值、全因死亡率、自發(fā)室性心動過速和心室顫動一次除顫成功率、電極故障率、電極拔除方面的研究做一綜述。

單線圈除顫電極；雙線圈除顫電極；心律轉復除顫器；心臟再同步化治療除顫器

近20年來除顫電極在技術上有很大進步，但除顫電極相關的問題仍然是限制植入式心律轉復除顫器(ICD)應用的主要原因。既往一些研究提示雙線圈除顫電極比單線圈除顫電極除顫閾值低，因此雙線圈除顫電極一直被廣泛應用，美國單線圈除顫電極的應用比例為5.4%～13.2%[1]，來自歐洲瑞典的數據也顯示2009年使用的除顫電極73.3%是雙線圈除顫電極[2]；但是近年來有很多關于雙線圈除顫電極術后電極相關并發(fā)癥，以及拔電極風險明顯增加的報道[3-6]。同時隨著熱殼、雙相除顫波、除顫波斜率的優(yōu)化、高輸出能量等ICD技術的革新，高除顫閾值已不再是面臨的最主要問題。因此近年來盡管單線圈電極植入的總量仍明顯低于雙線圈電極，但植入量有增加的趨勢，Hsu等[7]的研究顯示從2004年的1.9%上升到2014年的55.2%。單線圈和雙線圈除顫電極孰優(yōu)孰劣？是否仍需要常規(guī)選擇雙線圈除顫電極？現有的研究資料比較單、雙線圈除顫電極在除顫閾值、全因死亡率、自發(fā)室性心動過速和心室顫動一次除顫成功率、電極故障率、電極拔除方面的差別，以期望為臨床工作中除顫電極的選擇提供依據。

1 除顫閾值測試中除顫閾值的比較

共有8項隨機對照研究(見表1)以及3項非隨機對照試驗[8-15]。Gold等[9-11]的3項隨機對照試驗顯示單線圈除顫閾值高于雙線圈電極，單線圈電極除顫閾值從(10.10±5.00)J到(11.60±6.60)J，雙線圈電極從(7.80±3.60)J到(8.90±4.20)J，其差異具有顯著性，但這3項研究病例數相對較少。只有Rub等[14]研究提示單線圈組除顫閾值低于雙線圈組[單線圈(12.00±5.60)J；雙線圈(16.30±7.80)J，P=0.09]，但差異沒有顯著性。其余與Gold研究的結果一致，均提示單線圈組除顫閾值高于雙線圈組，但差異沒有顯著性。3項非隨機對照試驗中，Lubiński等[16]納入138例患者(單/雙例數為76/62)，結果顯示單線圈組除顫閾值高于雙線圈組[(11.45±5.25)J vs (9.80±4.60)J，P=0.027]。Kutyifa等[17]共納入1 652例患者(單/雙例數為149/1 503)，結果也顯示單線圈組閾值高于雙線圈組[(19.40±6.10)J vs(17.60±5.80)J，P<0.001]。然而Manolis等[18]的結果與之相反，研究共納入94例患者(單線圈/雙線圈例數為32/64)，提示單線圈組閾值低于雙線圈[(9.30±3.60)J vs (10.20±3.70)J]，但結果沒有顯著性差異。

表1 單、雙線圈隨機對照研究比較

注釋：NS：無顯著差異

有3項研究同時研究了納入人群中除顫閾值<15 J的比例，其中Gold等[10]1998年研究顯示雙線圈組中除顫閾值<15 J的比例明顯高于單線圈組(雙線圈49/50 vs單線圈44/50)。Schulte等[12]提示兩者除顫閾值<10 J的比例無明顯差異(雙線圈35/40 vs單線圈32/40 )，這可能主要和該試驗納入的都是除顫閾值<15 J的患者有關。Lubiński等[16]研究也提示雙線圈除顫閾值<15 J的比例更高(雙線圈58/62 vs單線圈62/76)。

總之大部分研究證實單線圈較雙線圈除顫閾值高，雙線圈大概能降低除顫閾值20%，但也有一些研究提示閾值降低的差異沒有顯著性，這可能和研究中使用的閾值測試方法不盡相同有關，同時雙線圈組閾值<15 J的患者比例更高。

2 全因死亡率的比較

ICD治療的最終目的是降低患者病死率。有3項前瞻性隊列研究進行了兩者的比較。其中Aoukar等[19]是SCD-HeFT研究中納入809例患者的亞組分析，單、雙線圈非隨機分配(單線圈246例，雙線圈563例)，隨訪44.5個月，兩組總病死率相似(單線圈21.5% vs雙線圈19.4%，P=0.78)。Kutyifa等[17]納入1 783例(單線圈162例，雙線圈1 621例)安置ICD/心臟再同步化治療除顫器的患者，未進行單、雙線圈的隨機分配，兩組年齡、心臟射血分數值、心功能Ⅱ、Ⅲ級的比例、臨床合并癥、服藥情況等方面均無明顯差異，平均隨訪3年，兩者全因死亡率沒有區(qū)別 (HR=1.10，95%CI0.58～2.07，P=0.77)。然而Hsu等[7]的研究結果與之不同，Hsu是一項包括129 520例置入ICD患者的研究，其中納入兩者病死率分析的有90 482例，非隨機分配，提示單線圈組病死率減低 (HR0.91，95%CI0.87～0.96，P=0.000 4)。Hsu等[7]研究主要通過遠程監(jiān)測系統(tǒng)獲取患者的信息，患者基線資料不全面，未提及兩組心功能分級、臨床合并癥等方面的數據，這些臨床情況的不同可能影響總病死率。并且單線圈組患者更年輕、安置心臟再同步化治療除顫器的比例更低，這也可能是影響結果的混雜因素。上述3個研究中，單、雙線圈電極沒有隨機分配，安置單線圈的人數比雙線圈少很多，可能存在選擇性偏倚。另外隨訪時間長短不一，事實上除了Hsu等[7]研究中Kaplan-Meier生存率曲線顯示3年后和雙線圈組相比，單線圈組病死率的降低還有增加的趨勢，Aoukar等[19]研究中Kaplan-Meier生存率曲線也提示4年后出現單線圈較雙線圈病死率有降低的趨勢。因此還需要更多的基線資料一致、隨訪時間更長的隨機對照試驗進一步探討兩者在遠期總病死率方面是否存在差異。

3 自發(fā)室性心動過速和心室顫動一次除顫成功率的比較

除顫閾值測試中閾值高低并不能代表長期除顫的有效性，除顫閾值測試是通過人工程序性刺激的方法誘發(fā)室性心動過速和心室顫動，不一定與自發(fā)室性心動過速和心室顫動時的心律失常相同。而實際上安置ICD時進行閾值測試已經不再被大家常規(guī)采用。最近幾年的研究開始關注兩者在長期隨訪過程中除顫有效性的比較。

Hsu、Aoukar、Kutyifa等同時研究了自發(fā)室性心動過速和心室顫動時兩者一次除顫成功率的比較。自發(fā)室性心動過速和心室顫動時第一次電擊除顫成功的定義是指患者發(fā)生室性心動過速和心室顫動時ICD正確識別，并發(fā)放第一次電擊時成功終止室性心律失常轉復為竇性心律。Hsu等[7]提示兩者一次除顫成功率無區(qū)別(雙線圈86.1% vs單線圈87.0%，P=0.847 3)。Aoukar等[19]提示單線圈組一次除顫成功率更高(雙線圈82.2% vs單線圈91.9%，P=0.085)，但差異不顯著。Kutyifa等[17]也提示兩者除顫成功率相似(雙線圈89.6% vs單線圈92.3%，P=1.00)。

這3項研究均提示隨訪過程中，兩者的自發(fā)室性心動過速和心室顫動一次除顫成功率沒有區(qū)別，但是也應該注意到這3個研究ICD設置的電擊方式不完全相同。Aoukar等[19]研究設置室性心動過速和心室顫動區(qū)>188次/min時直接電擊，Kutyifa等[17]研究分別設置室性心動過速區(qū)180次/min，心室顫動區(qū)210次/min，診斷后先猝發(fā)起搏治療再電擊，Hsu等[7]研究未提及電擊方式。3個研究初始電擊能量也沒有詳盡敘述，同時由于是非隨機對照研究，單線圈組發(fā)生適當電擊的總人次明顯低于雙線圈組，這些可能影響結果。

4 遠期電極故障率的比較

有3項研究涉及到單、雙線圈電極故障率的比較。Hsu等[7]是通過ICD遠程監(jiān)測的研究，故其對電極故障的定義是在隨訪過程中任何程序或事件導致除顫電極和ICD失去聯系，并沒有提到失去聯系的具體原因，結果提示單線圈組故障更高(P=0.003 2)。Shariff等[20]電極故障定義為術后因電極故障包括過感知、電擊失敗、起搏閾值升高、高壓阻抗升高等，結果顯示單線圈組術后1、2、3 年隨訪時電極無故障率分別是98.8%、98.2%、95.1%，雙線圈組是99.7%、99.4%、99.3%，提示單線圈組故障率高于雙線圈組，隨訪第3年開始兩者差異有增加的趨勢，但是該研究只隨訪到第3年。Kutyifa等[17]術后隨訪40個月發(fā)現術后短期并發(fā)癥發(fā)生率無差異外，術后遠期電極移位、電極破裂、高起搏閾值、絕緣故障、過感知情況等也沒有明顯差異(P=0.68)。

Hsu等[7]的研究顯示單線圈組故障率明顯高于雙線圈組，這個結果可能出乎意料，既往認為雙線圈由于多了一個上腔除顫線圈，電極結構更復雜，可能更容易出現絕緣層破裂、電極斷裂等問題。而實際上也有Hauck等[21]和Kleemann等[22]單線圈家族故障率高的報道；但是Hsu研究中單線圈組年齡更輕，女性居多，有研究提示女性和低年齡本身就是電極故障率增高的獨立危險因素[23-26]，Hsu研究結果中單線圈組電極故障率降低是否和該組女性更多、平均年齡更年輕有關值得探討。

5 遠期電極相關問題

除顫電極遠期并發(fā)癥在拔除電極、因起搏器升級或電極更換需要植入新的電極時變得更明顯，有研究報道和單線圈電極相比，雙線圈電極更容易引起靜脈血管狹窄及阻塞。有報道顯示雙線圈除顫電極的拔除風險比單線圈大，這主要是因為雙線圈電極更粗，非等直徑的設計，以及上腔靜脈線圈、無名靜脈、上腔靜脈、右心房的黏連增加了其在拔除時引起靜脈撕裂的風險[27-30]。一些研究報道顯示雙線圈電極近端線圈與靜脈系統(tǒng)的黏連是個技術難題，拔除需要更長的手術時間，同時嚴重并發(fā)癥的風險也顯著增加[3]；但是目前缺少單、雙線圈電極拔除方面的研究。最近一個在9個大中心進行的電極拔除病例的回顧性分析[4]，其中單線圈273例，雙線圈1 791例，發(fā)現18例嚴重并發(fā)癥出現在安置雙線圈電極患者中(單線圈0% vs雙線圈1%，P=0.031)，包括10例心包壓塞，其中4例需要緊急開胸，造成穿孔的原因是1例右心房撕脫，1例上腔靜脈撕裂，2例上腔靜脈和右心房連接處撕裂，雙線圈拔除難度是單線圈的2.6倍(P<0.000 1)。

綜上所述，早期的研究主要涉及單、雙線圈電極除顫閾值的比較，研究提示單線圈除顫閾值高于雙線圈組，單線圈組高閾值比例發(fā)生率高于雙線圈組。近期的研究更多地關注兩者在總病死率、自發(fā)室性心動過速和心室顫動時一次除顫成功率、電極故障率以及電極拔除方面的比較。兩者總病死率、自發(fā)室性心動過速和心室顫動時一次除顫成功率相比沒有顯著性差異，電極故障率方面研究結果報道不一，需要更多隨訪時間更長的隨機對照試驗進一步探討。

從現有研究來看，除了除顫閾值單線圈電極稍高外，單、雙線圈相比沒有發(fā)現明顯的區(qū)別，而這種閾值的輕度降低到底能帶來多少臨床獲益并不明確。閾值降低的獲益還需要和遠期電極相關并發(fā)癥以及拔除風險等臨床問題相比較。雖然目前不能說單線圈就能完全取代雙線圈電極，但是至少應該知道不推薦每個患者都常規(guī)置入雙線圈除顫電極，除顫電極的選擇需要綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、高除顫閾值風險、預期壽命等臨床情況。

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Clinical Comparison of Single and Dual Coil Defibrillation Lead

TONG Lin,CAI Lin

(DepartmentofCardiology,TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610031,Sichuan,China)

Implantable defibrillation lead is an important part of implantable cardioverter defibrillator.Dual-coil defibrillation lead has been far more than the single-coil defibrillation lead.However with the implantable cardioverter defibrillator extending clinical application time，lead related postoperative complications and lead extraction risk issues，people have began to re-examine the selection of defibrillation lead.Here single and dual-coil implantable cardioverter defibrillator leads are reviewed in terms of defibrillation threshold，all-cause mortality，first-shock success，electrical failure rates and the lead related extraction risk.

Single coil defibrillation lead;Dual-coil defibrillation lead;Implantable cardioverter defibrillator;CRT-D

童琳(1981—)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事電生理與起搏方面的研究。Email：t1810219@126.com

R54

A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.06.019

2016-05-12

2016-06-20