迪里夏提·斯提 綜述 馬翔,2 審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，新疆 烏魯木齊 830054)

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急性主動(dòng)脈夾層中疼痛控制現(xiàn)狀與進(jìn)展

迪里夏提·斯提1綜述 馬翔1,2審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，新疆 烏魯木齊 830054)

急性主動(dòng)脈夾層中疼痛為最常見的癥狀?，F(xiàn)介紹主動(dòng)脈夾層中的疼痛特點(diǎn)、疼痛對(duì)主動(dòng)脈夾層的影響及疼痛控制方法。結(jié)合目前急性主動(dòng)脈夾層早期鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀，提出了有效鎮(zhèn)痛的重要性，以便改善預(yù)后。

急性主動(dòng)脈夾層；疼痛；疼痛控制

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection,AAD)是指主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)破裂內(nèi)膜口滲入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，隨血流壓力形成真、假兩腔，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展的嚴(yán)重心血管急重癥[1-2]。AAD發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，急性期的病死率高。未經(jīng)治療的AAD 患者，約20%以上發(fā)病第一天死亡，50%以上1 周內(nèi)死亡，約70% 兩周內(nèi)死亡，約90%在1 年內(nèi)死亡[3-6]。疼痛是AAD最主要的臨床表現(xiàn)[7]。然而臨床實(shí)踐中對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及評(píng)估不足，導(dǎo)致患者疼痛癥狀得不到有效控制，影響預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)AAD中的疼痛及其控制進(jìn)行綜述。

1 疼痛與主動(dòng)脈夾層

1.1 疼痛的定義

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study Pain,IASP )將疼痛定義為一種令人不快的感覺和情緒上的一種主觀的感受，伴有實(shí)質(zhì)性的或者潛在的組織損傷。在臨床實(shí)踐中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[8]。

1.2 主動(dòng)脈夾層引起疼痛的原因

主動(dòng)脈是人體的主干血管，承受來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大。主動(dòng)脈夾層是由于血管壁內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，逐步剝離、擴(kuò)展形成假腔[1]。隨著血流沖擊，假腔壓力增大，使動(dòng)脈壁內(nèi)外膜神經(jīng)纖維隨管壁擴(kuò)張受牽拉或者毗鄰神經(jīng)受牽拉、擠壓，導(dǎo)致劇烈疼痛。此外，主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致內(nèi)臟或者肢體供血?jiǎng)用}閉塞，引起相應(yīng)的內(nèi)臟或肢體缺血性疼痛，如急性心肌梗死、急性缺血性腎功能衰竭、下肢缺血、腸系膜缺血引起的腹痛等[9-10]。

1.3 主動(dòng)脈夾層的疼痛特點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層中疼痛是最常見的首發(fā)癥狀[2,11-12]。疼痛常為劇烈，呈刺痛、撕裂痛、刀割樣痛。常見的部位為前胸部、背部、腹部、下肢等[11-12]，典型的疼痛癥狀是早期診斷主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.3.1 疼痛的性質(zhì)及發(fā)生率

疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受;疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣。Pape等[11]對(duì)AAD國(guó)際注冊(cè)中心17年數(shù)據(jù)趨勢(shì)研究顯示，AAD中突發(fā)劇烈疼痛發(fā)生率A型為93%，B型為94%。李楊等[12]對(duì)中國(guó)15家大型心臟中心確診的1 812例AAD患者的臨床資料進(jìn)行分析結(jié)果顯示疼痛的發(fā)生率為88.1%，1 812例患者中突發(fā)疼痛的發(fā)生率為70.3%。

1.3.2 疼痛的部位

疼痛常見的部位為前胸部、背部、腹部、下肢，疼痛可放射至頸部、咽部、額部、牙齒等[1，11-12]。疼痛部位有助于提示分離起始部位，前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，遠(yuǎn)端夾層的患者90%以上有后背疼痛，頸部、咽部、額部或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部[13]。疼痛部位呈游走性提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。疼痛可由起始處移向其他部位，往往是沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛[13]。

1.4 疼痛對(duì)主動(dòng)脈夾層的影響

疼痛加速主動(dòng)脈夾層的進(jìn)展，增加病死率。疼痛使組織細(xì)胞釋放鉀離子、乙酰膽堿、緩激肽、5-羥色胺、組胺等生物活性物質(zhì)而引起疼痛或痛覺過(guò)敏。疼痛刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺釋放，心率及心肌耗氧量增加[14]。外周血管阻力增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起全身血管收縮，水、鈉潴留，從而使血壓升高。主動(dòng)脈夾層的進(jìn)展與主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化的速率有關(guān)(dP/dt)，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力增高刺激管壁，增加了血流對(duì)血管作用的切應(yīng)力，加速了夾層的發(fā)展，嚴(yán)重者可致夾層破裂出血，危及生命[15]。反復(fù)出現(xiàn)的疼痛提示夾層進(jìn)一步發(fā)展或是夾層即將破裂的征兆。在AAD中，反復(fù)疼痛和難治性高血壓可作為與院內(nèi)病死率升高相關(guān)的臨床指征[16-17]。疼痛本身可以加重高血壓和心動(dòng)過(guò)速，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者極為不利。疼痛極易引起患者焦慮和抑郁的情緒，影響患者的生活質(zhì)量，喪失對(duì)生活和治療的信心，因此主動(dòng)脈夾層中疼痛的控制尤為重要。

2 AAD中疼痛的控制

2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病指南中指出AAD患者給予控制疼痛的治療是必要的[18]。臨床上控制疼痛的原則是盡量通過(guò)一些必要的措施，祛除病因，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，積極配合心理治療，使患者的疼痛癥狀及焦慮情緒緩解，從而控制夾層的進(jìn)一步發(fā)展，使病情穩(wěn)定，為后期的手術(shù)或介入治療爭(zhēng)取時(shí)間。

2.1 鎮(zhèn)痛藥物治療

2.1.1 鎮(zhèn)痛藥物的分類及選擇

鎮(zhèn)痛藥物主要分為非甾體類抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。臨床上輕、中度疼痛主要采用非甾類抗炎藥物，阿片類藥物主要用于劇烈疼痛。AAD中疼痛常為刀割樣、撕裂樣難以忍受，非甾體類抗炎藥一般不選為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛首選強(qiáng)效的阿片類藥物如嗎啡、哌替啶、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥物在止痛的同時(shí)還可以減慢心率、降低血壓，有利于主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后。

嗎啡是最古老的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可用于各種急性重度疼痛[19]。鹽酸哌替啶，為人工合成的阿片受體激動(dòng)劑，其作用和機(jī)理與嗎啡相似，但鎮(zhèn)痛效果較弱，僅相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/7。陳慶永等[20]研究的338例AAD的患者基本治療中都用了哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)痛。芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，人工合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍。與嗎啡和哌替啶相比，作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺、對(duì)心血管功能影響小，對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，更適合于夾層鎮(zhèn)痛的治療。

2.1.2 鎮(zhèn)痛藥物的使用原則及用法

主動(dòng)脈夾層進(jìn)展快，病變累及多系統(tǒng)，疼痛范圍廣，疼痛很劇烈以及一開始即能達(dá)到最大程度，這些使鎮(zhèn)痛治療復(fù)雜化。臨床用藥原則應(yīng)為及時(shí)、足量，為快速起效建議靜脈、肌肉注射給藥，并在定時(shí)評(píng)估疼痛的基礎(chǔ)上反復(fù)用藥，多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療。臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)痛藥物的使用以嗎啡、哌替啶、芬太尼等多見。具體用法：鹽酸嗎啡注射液，肌肉注射或靜脈推注，每次用量5～10 mg；鹽酸哌替啶注射液，肌肉注射每次50～100 mg；芬太尼0.05～0.1 mg,肌肉注射或靜脈推注，根據(jù)患者疼痛緩解情況調(diào)整劑量，可間斷重復(fù)給藥。

2.1.3 鎮(zhèn)痛藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題

目前主動(dòng)脈夾層的鎮(zhèn)痛治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上以有效鎮(zhèn)痛為目標(biāo)可制定合理的鎮(zhèn)痛藥物治療方案。臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)痛藥物的使用主要取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)及個(gè)人的主觀傾向。大多數(shù)醫(yī)師偏向于保守鎮(zhèn)痛治療，使鎮(zhèn)痛效果不充分，影響控制病情及預(yù)后。張艷凱等[21]對(duì)急診內(nèi)科疼痛患者1 764例臨床資料總結(jié)分析顯示：只有27.10%的疼痛患者接受鎮(zhèn)痛治療，3 h疼痛不緩解或復(fù)用鎮(zhèn)痛劑率為14.79%。這歸因于臨床醫(yī)師缺乏對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及危害意識(shí)，對(duì)疼痛的控制持保守態(tài)度，擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，用藥過(guò)于謹(jǐn)慎，而達(dá)不到有效的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛藥物在臨床應(yīng)用中存在使用不及時(shí)、不充分、不規(guī)范等問(wèn)題。

2.2 降壓藥物治療

2.2.1 降壓治療的意義及目標(biāo)值

降低血壓是緩解疼痛的有效方法，血壓下降后，疼痛減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征之一。降低血壓能減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的切應(yīng)力、減低心肌收縮力，特別是降低dp/dt(左室射血速度)，能有效穩(wěn)定和終止夾層的繼續(xù)分離[15]。2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)實(shí)踐指南專責(zé)小組(AHA)/美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)(AATS)/美國(guó)放射學(xué)學(xué)院(ACR)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(ASA)/心血管麻醉學(xué)學(xué)會(huì)(SCA)/心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAI)/介入放射學(xué)協(xié)會(huì)(SIR)/胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)/心血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SVM)聯(lián)合發(fā)布的胸主動(dòng)脈疾病患者的診斷、管理指南和2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的主動(dòng)脈疾病診療指南中均指出，無(wú)論是A型或B型主動(dòng)脈夾層，早期應(yīng)積極控制心率(50～60次/min)及血壓[100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)]，能明顯減少患者的病死率，抑制夾層假腔擴(kuò)大，使患者獲益。

2.2.2 降壓藥物的選擇及應(yīng)用

臨床上常選用快速起效的β受體阻滯劑作為一線藥物，如靜脈注射艾司洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾等。其既能夠快速降低血壓，同時(shí)又能夠減慢心率，故非常適合用于AAD的緊急救治。Suzuki等[22]利用國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層登記意見(IRAD)的全球注冊(cè)表數(shù)據(jù)庫(kù)分析了1 031例AAD患者出院5年內(nèi)的藥物治療情況及其死亡情況，得出β受體阻滯劑可以提高AAD患者的生存率。

AAD中降壓治療以β受體阻滯劑作為首選，聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻斷劑、α受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等藥物。

2.2.3 降壓治療存在的問(wèn)題

早期降壓治療是控制疼痛及夾層進(jìn)一步進(jìn)展的最有效的方法。AAD中血壓要求在5～10 min內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值[15]。孫存杰等[25]對(duì)主動(dòng)脈夾層伴高血壓患者降壓治療時(shí)間和血壓控制情況進(jìn)行分析顯示：10 min后只有25.4%的患者血壓達(dá)到目標(biāo)值。國(guó)內(nèi)有研究顯示主動(dòng)脈夾層急性期的血壓控制達(dá)標(biāo)率只有78.3%[26]。Alkhateeb等[27]研究顯示AAD合并高血壓的患者只有47.4%使用β受體阻滯劑。雖然有關(guān)指南明確提出早期降壓治療的目標(biāo)值及用藥原則，臨床上AAD早期血壓控制仍存在達(dá)標(biāo)率不足，達(dá)標(biāo)所用時(shí)間較長(zhǎng)，β受體阻滯劑使用率低等問(wèn)題。

2.3 鎮(zhèn)靜藥物治療

AAD患者的劇烈疼痛引起的煩躁、焦慮、恐懼等使患者血壓升高，對(duì)疼痛敏感，故疼痛癥狀加重，使病情進(jìn)一步惡化，因此給予一定的鎮(zhèn)靜處理是必要的。臨床上常常在鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物，可增加鎮(zhèn)痛效果，減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需要量[28]。地西泮是常用的鎮(zhèn)靜藥，陳慶永等[20]研究的338例AAD的患者鎮(zhèn)靜治療中使用了地西泮，用法為5～10 mg 肌肉注射或靜脈推注，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度，可間斷重復(fù)給藥。

近年來(lái)有采用“類冬眠療法”即傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用氯丙嗪、哌替啶、異丙嗪治療AAD的報(bào)道。陳娟等[29]對(duì)386例AAD患者的藥物治療情況進(jìn)行回顧性分析鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療當(dāng)中都用了“類冬眠療法”。氯丙嗪本為吩噻嗪類抗精神病藥物，具有多重藥理作用。首先它可以阻斷外周α腎上腺受體、擴(kuò)張外周血管使血壓下降；其次氯丙嗪能夠阻斷中樞多巴胺受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮及止痛作用。應(yīng)用冬眠合劑方法為：氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg、杜冷丁100 mg 溶于5 %葡萄糖液500 mL 中配成，糖尿病患者改為生理鹽水500 mL稀釋，開始以20 滴/min 靜脈滴注，使患者處于嗜睡狀態(tài)后繼以5～10 滴/min 速度維持靜脈滴注至深睡狀態(tài)(呼之不應(yīng)，強(qiáng)烈刺激下有反應(yīng))即停藥，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等生命體征。

2.4 心理治療

疼痛引起的焦慮、恐懼、抑郁等心理使患者身心痛苦不堪。因此在藥物止痛的同時(shí)加以心理治療是相當(dāng)重要的。在診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常關(guān)心、鼓勵(lì)患者，與其多溝通，并指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予心理支持。近期有研究發(fā)現(xiàn)音樂治療可以有效的減輕疼痛[30]。音樂療法是心理治療理論為基礎(chǔ)使用愉快的音樂使患者減輕焦慮、恐懼抑郁等情緒，轉(zhuǎn)移注意力從而降低對(duì)疼痛的敏感性起到間接的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

3 結(jié)語(yǔ)

AAD是常以突發(fā)的劇烈疼痛為首發(fā)癥狀的心血管災(zāi)難性疾病。劇烈疼痛刺激使血壓升高，加速夾層的進(jìn)展，增加夾層破裂的可能性，使病情惡化，增加病死率。AAD的早期治療以控制疼痛為主，用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、心理治療等方法可以緩解患者的疼痛癥狀及煩躁、恐懼等不良心理，使病情穩(wěn)定，配合治療。然而在臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療得不到足夠的重視。大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)痛治療持保守態(tài)度，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療不及時(shí)、不充分、不規(guī)范等問(wèn)題。臨床醫(yī)師傾向于保守鎮(zhèn)痛治療可能與缺乏對(duì)AAD疾病本身的認(rèn)識(shí)以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心和缺乏詳細(xì)明確的疼痛控制指南有關(guān)。目前缺乏有關(guān)AAD早期鎮(zhèn)痛用藥的臨床研究，有待大量臨床研究為規(guī)范化用藥提供依據(jù)，改善AAD患者的預(yù)后。

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Pain Control Status and Progress in Acute Aortic Dissection

DILIXIATI·Siti1，MA Xiang1,2

(1.XinjiangMedicalUniversityGraduateSchool,Urumqi830011,Xinjiang,China; 2.DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,Xinjiang,China)

Pain is the most common symptom of acute aortic dissection.This article describes the characteristics of pain in aortic dissection，pain influence on aortic dissection and the approaches of pain control.Combined with the current status of early analgesia in acute aortic dissection and emphasize the importance of effective analgesia，in order to improve the prognosis.

Acute aortic dissection;Pain;Pain control

新疆杰出青年自然科學(xué)基金(2014711003)

迪里夏提·斯提(1992—)，在讀碩士，主要從事主動(dòng)脈夾層研究。Email：dilxatsiti@163.com

馬翔(1975—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事主動(dòng)脈夾層研究。Email：maxiangxj@163.com

R543.1

A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.06.006

2016-04-26

2016-06-09