代丹嬌 李艷紅 夏 洪

(武昌醫(yī)院內(nèi)五科，湖北 武漢 430063)

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不同血管通路對(duì)老年透析患者微炎癥狀態(tài)及血管內(nèi)膜的影響

代丹嬌 李艷紅 夏 洪

(武昌醫(yī)院內(nèi)五科，湖北 武漢 430063)

目的 觀察采用半永久導(dǎo)管與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的老年維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)及血管內(nèi)膜的影響。方法 選擇維持性血液透析老年患者71例，其中使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者28例(內(nèi)瘺組)，使用頸靜脈半永久導(dǎo)管維持性血液透析患者43例(導(dǎo)管組)，并選取30例同期門診體檢的健康老年人作為對(duì)照組，內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者12個(gè)月透析期間血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、阻力指數(shù)(RI)的變化，記錄隨訪期間的心腦血管不良事件。結(jié)果 與對(duì)照組血清CRP水平比較，內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組透析前、透析3個(gè)月、12個(gè)月的血清CRP均顯著增高(P<0.05)。內(nèi)瘺組透析3個(gè)月、12個(gè)月血清CRP較透析前稍有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；導(dǎo)管組透析3個(gè)月、12個(gè)月血清CRP較透析前顯著升高(P<0.05)。隨訪期間導(dǎo)管組7例患者靜脈插管局部感染，8例患者出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，4例血流不暢。內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡病例，所有病例完成隨訪。根據(jù)隨訪前和12個(gè)月后的頸動(dòng)脈血管彩超記錄，內(nèi)瘺組最大IMT、RI以及易損斑塊比例較透析前稍有增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而導(dǎo)管組最大IMT，RI以及易損斑塊比例較透析前顯著提高(P<0.05)。結(jié)論 半永久導(dǎo)管較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更易加重微炎癥狀態(tài)，且導(dǎo)管長(zhǎng)期使用會(huì)引起血管功能降低，引起頸動(dòng)脈中膜增厚，斑塊陽(yáng)性率增加。

半永久導(dǎo)管；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；微炎癥狀態(tài)；頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度；阻力指數(shù)

在終末期腎臟病(ESRD)的血液透析治療中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血管通路的首選，其優(yōu)勢(shì)在于使用時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少〔1〕。我國(guó)老年糖尿病腎病及高血壓性腎損害患者數(shù)量逐年增加，這部分患者因高齡、血管條件差無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，或由于原動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管失去功能，需使用半永久導(dǎo)管建立新的血管通路〔2〕，但該治療方式對(duì)微炎癥狀態(tài)及不良心血管事件的影響報(bào)道較少。本文觀察半永久導(dǎo)管與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的老年患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)及其對(duì)血管內(nèi)膜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年8月期間在本院血液凈化中心治療的老年尿毒癥患者位研究對(duì)象，入選條件：①內(nèi)生肌酐清除率<10 ml/min，診斷符合慢性腎臟病(CKD)5期；②已規(guī)律血液透析1個(gè)月以上，且需繼續(xù)維持性血液透析治療；③排除腫瘤、腎移植、肝硬化、病毒性肝炎、原發(fā)性甲狀旁腺疾病，且血紅蛋白>100 g/L，白蛋白>35 mg/L。本研究共納入71例病例資料，其中使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者28例(內(nèi)瘺組)，使用頸靜脈半永久導(dǎo)管維持性血液透析43例(導(dǎo)管組)，為觀察疾病對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響，選取30例同期門診體檢的健康老年人作為對(duì)照組，男12例，女18例，年齡62～70歲。內(nèi)瘺組男15例，女13例，年齡61～66歲，采用前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合，透析時(shí)間3～16〔平均(9.5±3.2)〕個(gè)月，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)(11.5±6.6)ml/min，尿素氮(BUN)(24.5±7.6)mmol/L，肝酐(Cr)(1 107.5±320.6)μmol/L；導(dǎo)管組男23例，女20例，使用Palindrome H Chronic Catheter Kit 帶肝素涂層雙D管腔(美國(guó)COVIDIEN公司)，Seldinger導(dǎo)管法頸靜脈置管，插管部位均在右頸內(nèi)靜脈，透析時(shí)間2～12〔平均(8.1±4.0)〕個(gè)月，GFR(13.4±7.2)ml/min,BUN(25.2±8.1)mmol/L,Cr(1 082.4±311.9)μmol/L。兩組患者平均年齡、性別構(gòu)成、平均透析時(shí)間、GFR、BUN、Cr等臨床特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 導(dǎo)管組治療前行胸部X射線確定導(dǎo)管無(wú)明顯移位，且透析期間血液引流通暢，無(wú)血栓及纖維蛋白鞘堵塞。兩組患者在血液透析期間均給予同種類藥物降壓，積極糾正貧血，補(bǔ)鈣等治療。血液透析每周3次，每次約4 h，兩組患者均使用碳酸氫鹽透析液，德國(guó)貝朗聚砜膜透析器HIPS，有效膜面積為1.5 m2，使用貝朗Dialog+透析機(jī)，調(diào)節(jié)透析液流量為 500 ml/min，流速為200～250 ml/min，每次常規(guī)使用低分子量肝素鈉抗凝，尿素清除指數(shù)Kt/V值≥1.2。內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組均在取首次治療后即刻動(dòng)脈采血5 ml，分離血清，置于-70℃冰箱保存，與對(duì)照組血液整批送檢。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 觀察兩組患者維持性血液透析12個(gè)月期間(分別抽取3個(gè)月、12個(gè)月時(shí))血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的變化，禁食12 h于血液透析前空腹抽取肘靜脈血2 ml，即刻離心取上層血清并保存，所有血清標(biāo)本置-20℃冰箱保存，統(tǒng)一測(cè)定。使用Beckman AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，CRP采用免疫透射比濁終點(diǎn)法檢測(cè)，采用Beckman配套試劑盒，同時(shí)測(cè)定血BUN、Cr、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)等生化指標(biāo)。內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組患者均隨訪12個(gè)月以上，記錄隨訪前后頸動(dòng)脈血管彩超檢查結(jié)果以及隨訪期間的心腦血管不良事件。頸動(dòng)脈血管彩超檢查使用彩色多普勒超聲診斷儀，包括內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、阻力指數(shù)(RI)以及是否有斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清CRP水平變化 對(duì)照組體檢時(shí)血清CRP比較，內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組透析前、3個(gè)月、12個(gè)月的血清CRP均顯著增高(P<0.05)。內(nèi)瘺組透析3個(gè)月、12個(gè)月期間血清CRP較透析前稍有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；導(dǎo)管組透析3個(gè)月、12個(gè)月血清CRP較透析前顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 隨訪期間并發(fā)癥及頸動(dòng)脈血管彩超指標(biāo)比較 隨訪期間導(dǎo)管組無(wú)材料磨損、降解、退化病例，無(wú)全身性炎癥及過(guò)敏現(xiàn)象，但有7例患者靜脈插管局部感染，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，經(jīng)抗生素靜脈給藥或局部封管后好轉(zhuǎn)；8例患者出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，主要為纖維蛋白鞘或血栓形成，給予尿激酶2萬(wàn)IU/ml注入導(dǎo)管內(nèi)溶栓，30 min后再抽出，可重復(fù)進(jìn)行。4例血流不暢，給予尿激酶5萬(wàn)IU/ml導(dǎo)管緩慢滴注，維持6 h，連續(xù)3～5 d。內(nèi)瘺組、導(dǎo)管組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡病例，所有病例完成隨訪。內(nèi)瘺組最大IMT、RI以及易損斑塊比例較透析前稍有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而導(dǎo)管組最大IMT，RI以及易損斑塊比例較透析前顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清CRP水平比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與內(nèi)瘺組同時(shí)期比較：2)P<0.05；與本組透析前比較：3)P<0.05

表2 隨訪前后兩組患者頸動(dòng)脈彩超血管指標(biāo)比較±s)

與本組透析前比較：1)P<0.05

3 討 論

微炎癥狀態(tài)是一種持續(xù)性免疫性炎癥反應(yīng)，在明確排除全身或局部的臨床感染后，受內(nèi)毒素、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物、各種理化因素等刺激，體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，大量釋放促炎癥細(xì)胞因子如CRP、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等〔3〕。維持性血液透析患者是屬于較特殊人群，由于使用不同的血管通路，或者因透析器膜反應(yīng)等均可刺激機(jī)體炎性因子激活。臨床研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者存在不同程度的微炎癥狀態(tài)，且可能是加重患者動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管病并發(fā)癥的重要因素〔4,5〕。血清CRP在評(píng)估微炎癥狀態(tài)中敏感性較高，本研究提示不同血管通路的血液透析患者均存在微炎癥狀態(tài)。“營(yíng)養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)-動(dòng)脈粥樣硬化”的惡性循環(huán)影響維持性血液透析患者的心血管系統(tǒng)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半永久導(dǎo)管組血清CRP水平顯著高于內(nèi)瘺組，提示半永久導(dǎo)管組更易合并營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)失衡，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，靜脈導(dǎo)管易加重透析患者的微炎癥狀態(tài)〔6,7〕，CRP水平可以作為預(yù)測(cè)血透患者微炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，早期、全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化可有效預(yù)測(cè)靜脈導(dǎo)管維持性血液患者的炎性反應(yīng)水平，并適時(shí)給予干預(yù)。

心腦血管事件發(fā)生是影響老年維持性血液透析患者生存率的重要因素〔8〕。維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，并以低白蛋白、肌肉量下降等營(yíng)養(yǎng)不良為表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)患者的微炎癥狀態(tài)并及時(shí)干預(yù)治療，延緩全身血管粥樣硬化性改變是改善維持性血液透析患者預(yù)后的重要措施。頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最易累及的大血管之一，其超聲聲像圖有助于判斷動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，IMT 是動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)之一。本文結(jié)果顯示導(dǎo)管組心血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于內(nèi)瘺組，較高的血管不良事件可能與研究對(duì)象均為老年患者有關(guān)，這類患者本身存在一定程度的血管功能不良和退行性改變，且本研究結(jié)果提示半永久導(dǎo)管患者體內(nèi)CRP水平較低，更易出現(xiàn)不良血管事件。薛駿等〔9〕等報(bào)道，透析患者營(yíng)養(yǎng)良好者較營(yíng)養(yǎng)不良CRP水平明顯升高，認(rèn)為CRP對(duì)患者的炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)可能具有保護(hù)作用。另外，王革等〔10〕發(fā)現(xiàn)血漿炎性因子濃度與頸動(dòng)脈血管斑塊事件的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，本次研究與之相符。

綜上所述，不同血管通路的血液透析患者均存在不同程度的微炎癥狀態(tài)，且半永久導(dǎo)管較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更易加重患者的微炎癥狀態(tài)。臨床上部分老年患者由于血管條件不佳無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，需使用中心靜脈置管維持性血液透析，但在使用半永久導(dǎo)管中應(yīng)注意微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響，可適當(dāng)使用他汀類、改進(jìn)導(dǎo)管材料以及血液凈化方式，在一定程度上改善微炎癥狀態(tài)，延緩頸動(dòng)脈中膜增厚，斑塊陽(yáng)性率增加。

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〔2015-12-30修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢(mèng)園)

武漢市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(No.WX15C19)

夏 洪(1971-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科疾病臨床研究。

代丹嬌(1985-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌疾病臨床研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)22-5689-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.090