孔建華 張 潔 滑瑩瑩 崔云婧 樊曉曦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干保科一病區(qū),北京 100038)

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老年慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及分析

孔建華 張 潔 滑瑩瑩 崔云婧 樊曉曦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干?？埔徊^(qū),北京 100038)

目的 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002對(duì)老年慢性腎臟病(CKD)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)價(jià)老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。方法 對(duì)126例老年CKD住院患者應(yīng)用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，同時(shí)測(cè)定身高、體重、上臂肌圍(AMC)、小腿圍(CC)等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 126例老年CKD患者中，NRS-2002評(píng)分≥3分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者29例(23.0%)，CKD V期患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為53.3%(8/29)，與CKD Ⅱ期(0%)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NRS-2002評(píng)分與腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、Hb、BUN、Cr、TP、ALB、PA明顯相關(guān)(P<0.05)，與體質(zhì)指數(shù)(BMI)、AMC、CC相關(guān)性差(P>0.05)。結(jié)論 NRS-2002評(píng)分可以作為老年CKD住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)，是一種簡(jiǎn)單、有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。

慢性腎臟病；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中有較高的發(fā)病率，在住院老年人中高達(dá)40%〔1〕。慢性腎臟病(CKD)是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，隨著腎功能的損傷，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸升高〔2〕。有研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良致患者免疫功能下降，易發(fā)生各種感染、心血管并發(fā)癥，是CKD患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響其長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量〔3〕，營(yíng)養(yǎng)不良可作為判斷CKD患者預(yù)后的指標(biāo)。本研究對(duì)老年CKD患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)-2002了解該人群營(yíng)養(yǎng)狀況，并了解此方法所得結(jié)果與傳統(tǒng)臨床常用指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月老年科住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲患者，神志清楚，符合K/DOQI指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕的老年患者126例，男69例，女57例；年齡72～90〔平均(80.51±6.89)〕歲。CKD Ⅱ期12例，平均(77.73±9.32)歲，男7例，女5例；CKD Ⅲ期68例，平均(79.85±7.87)歲，男37例，女31例；CKD Ⅳ期31例，平均(80.95±6.70)歲，男16例，女15例，CKD Ⅴ期15例，平均(82.10±5.98)歲，男9例，女6例。各組間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常；腎損害指標(biāo)(包括血或尿成分)異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2>3個(gè)月，有/無(wú)腎損害。參照K/DOQI指南CKD分期，按照GFR分組分為5組：第1組(CKD1期)GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)，第2組(CKD2期)GFR 60～89 ml·min-1·1.73 m-2，第3組(CKD3期)GFR 30～59 ml·min-1·1.73 m-2，第4組(CKD4期)GFR 15～29 ml·min-1·1.73 m-2，第5組(CKD5期)GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清，近期服用糖皮質(zhì)激素、感染、休克、有活動(dòng)性出血、慢性消耗性疾病(如結(jié)核、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肝病等)、急性腎功能不全、急性心肌梗死、正接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)者。

1.2 GER的評(píng)估 采用Cockcroft-Gault公式，eGFR=〔(140-年齡)×體重×(0.85女性)〕/(72×Scr)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 入院當(dāng)天應(yīng)用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查〔5〕。NRS-2002總評(píng)分包括3個(gè)部分，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分及年齡評(píng)分(若70以上加1分)?？傇u(píng)分≥3分表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) ①人體測(cè)量指標(biāo)：包括身高、體重、上臂肌圍(AMC)、小腿圍(CC)，所有指標(biāo)均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師測(cè)得。計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率 NRS-2002評(píng)分≥3分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者29例(23.0%)，其中CKDⅡ期0例、Ⅲ期11例，Ⅳ期10例，Ⅴ期8例；NRS-2002評(píng)分≤3分營(yíng)養(yǎng)良好者97例(77.0%)，其中Ⅱ期12例，Ⅲ期57例，Ⅳ期21例，Ⅴ期7例。按CKD分期比較，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者CKD Ⅴ期與CKD Ⅱ期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NRS-2002評(píng)分與GFR、Hb、Cr、BUN、TP、ALB、PA顯著相關(guān)(P<0.05)，與BMI、AMC、CC無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各指標(biāo)與NRS-2002評(píng)分的相關(guān)性(n=126)

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)狀況是影響CKD患者預(yù)后的重要因素，評(píng)估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率有重要意義〔3〕。Stenvinkel〔6〕研究提出CKD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良是患者患病率及病死率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

CKD患者因慢性腎衰竭導(dǎo)致代謝產(chǎn)物、毒素在體內(nèi)蓄積、水電解質(zhì)和酸堿失衡，因縮膽囊素、神經(jīng)肽等激素代謝異常，常出現(xiàn)消化道癥狀、其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，自身飲食控制不合理，造成蛋白質(zhì)、能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，因自身的內(nèi)分泌代謝紊亂、微炎性反應(yīng)造成蛋白質(zhì)分解增加和合成減少，透析患者在透析中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增加，以上因素均可引起CKD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良〔5，7〕。老年人因消化道等臟器貯備功能降低、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性明顯下降，導(dǎo)致老年CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加速腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量的下降，而腎功能的下降又會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)不良甚至可導(dǎo)致有效血流量和心輸出量下降，使其更易發(fā)生心血管事件〔8〕。既往研究顯示，CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在20%～40%〔9〕，與我們的NRS評(píng)估結(jié)果相似，說(shuō)明老年CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，因此老年CKD患者應(yīng)該常規(guī)的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者并干預(yù)，以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果可以看出NRS-2002評(píng)分能反映老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且從CKD 3期開始營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率升高，這與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)一致〔2〕。本研究結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與腎功能相關(guān)，隨著GFR的下降而升高。

目前有多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法應(yīng)用于臨床，不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法結(jié)果存在差異，沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。NRS-2002評(píng)分既能篩查營(yíng)養(yǎng)不足，又能篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上得到較廣泛的應(yīng)用〔10〕。TP是反映內(nèi)臟蛋白狀況的指標(biāo)，ALB半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，其濃度降低，認(rèn)為是內(nèi)臟蛋白缺乏、生化合成減低。PA的半衰期僅2 d，能反映短期內(nèi)膳食中蛋白質(zhì)的攝入情況，是反映營(yíng)養(yǎng)狀況更敏感、更有效的指標(biāo)，本研究顯示NRS-2002評(píng)分與TP、ALB、PA具有較好的相關(guān)性。而AMC、BMI、CC等人體測(cè)量指標(biāo)在CKD患者中，體質(zhì)量的改變往往繼發(fā)于體液轉(zhuǎn)移(如大量利尿、透析超濾除水)，且受身高、水腫程度等個(gè)體因素影響，因而NRS-2002評(píng)分與其相關(guān)性差。對(duì)老年CKD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，就NRS-2002來(lái)說(shuō)，患者的TP、ALB、PA、Hb較BMI、AMC、CC的可靠性好。本研究發(fā)現(xiàn)各期CKD患者BMI、MAC、CC等人體測(cè)量指標(biāo)未見(jiàn)明顯下降，單獨(dú)使用人體測(cè)量法容易漏診，對(duì)老年CKD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化，基于不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的特點(diǎn)，在評(píng)價(jià)CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，應(yīng)該將NRS-2002評(píng)分與單一指標(biāo)相結(jié)合，綜合判斷〔11〕。

NRS-2002評(píng)分具有循證基礎(chǔ)、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的特點(diǎn)，廣泛用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查〔1〕。NRS-2002評(píng)分在老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1 簡(jiǎn)榮漢，蘇葵花，張 敏，等.老年科住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持狀況的研究〔J〕.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2013；20(2)：81-2.

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11 王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1852-3.

〔2015-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

北京市西城區(qū)衛(wèi)生局青年科技人才(科技新星)培養(yǎng)項(xiàng)目(No.xwkx2014-01)

孔建華(1972-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

R592

A

1005-9202(2016)22-5711-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.102