李霏霰 吳齊英 李新志 韓慶斌 周 游

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

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髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細胞移植治療老年缺血性股骨頭壞死的療效

李霏霰 吳齊英 李新志 韓慶斌 周 游

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的 探討老年缺血性股骨頭壞死患者髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細胞移植治療的臨床效果。方法 66例老年缺血性股骨頭壞死患者隨機分為A組和B組各33例，A組患者予髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)，B組患者在髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)的基礎(chǔ)上實施自體骨髓干細胞移植，分別于治療后6、12、18、24個月對患者的蛙位X線片、磁共振成像及Harris評分進行復(fù)查，對比兩組臨床治療效果。結(jié)果 A組6例(18.2%)患者術(shù)后12個月Ⅲ期塌陷，B組1例(3.0%)術(shù)后18個月Ⅲ期塌陷(P<0.05)；兩組治療前股骨頭壞死面積和Harris功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后6、12、18、24個月的股骨頭壞死面積和Harris功能評分比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細胞移植治療缺血性股骨頭壞死的療效顯著。

缺血性股骨頭壞死；自體骨髓干細胞移植；髓心減壓術(shù)

股骨頭壞死早期及時采取措施進行治療，可以最大程度地延緩股骨頭壞死的發(fā)病進展，延遲股骨頭塌陷，緩解患者疼痛，有效避免和延緩行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療〔1〕。早期股骨頭壞死的治療措施主要為髓心減壓術(shù)，可以緩解股骨頭髓腔水腫，促使血管、新生骨形成，可有效阻斷骨壞死病程的進展。近年來發(fā)現(xiàn)股骨頭自體骨髓干細胞數(shù)量逐漸減少，成骨能力持續(xù)下降〔2〕。自國外學(xué)者首次報道〔3〕自體MSCs移植治療股骨頭壞死后，自體MSCs移植與髓心減壓術(shù)聯(lián)合治療股骨頭壞死的案例越來越多。本研究進一步驗證缺血性股骨頭壞死患者髓心減壓術(shù)與自體MSCs移植聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月至2014年4月，擇取我院收治的老年缺血性股骨頭壞死患者66例，術(shù)前均經(jīng)X線、CT或MRI及血管造影檢查確診，根據(jù)國際骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)分期標準〔4〕：Ⅰ期28例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例。采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組，各33例。A組：男18例，女15例；年齡60～80〔平均(68.8±3.2)〕歲；病史分類：特發(fā)性3例，創(chuàng)傷性6例，酒精性10例，激素性14例；ARCO分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期9例，Ⅲ期9例。B組：男20例，女13例；年齡60～80〔平均(69.2±2.9)〕歲；病史分類：特發(fā)性4例，創(chuàng)傷性5例，酒精性9例，激素性15例；ARCO分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。A組和B組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可進行對比。

1.2 治療方法 A組患者予髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)，B組患者在髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)的基礎(chǔ)上實施自體骨髓干細胞移植。①髓心減壓：采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，股骨大轉(zhuǎn)子處做一切口，長約3.0 cm，結(jié)合X線、CT或MRI檢查確認病灶，經(jīng)C形臂機引導(dǎo)于股骨頭中心鉆入克氏針一枚，克氏針直徑為3.0 mm，引導(dǎo)直徑8.0 mm的套管至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下3 mm處，注意不得穿破關(guān)節(jié)面。②自體MSCs移植：利用含有2 ml肝素鈉的注射器于術(shù)前2 h在髂前上棘處抽取20 ml骨髓，使用湖北天惠藥業(yè)有限公司提供的臍血骨髓試劑盒進行分離，骨髓有核細胞計數(shù)(1～3)×109/ml，吸取細胞懸液4 ml。采用流式細胞儀鑒定骨髓干細胞，對CD34分子、CD90分子、CD133分子、CD166分子進行測定。經(jīng)套管插入硬膜外導(dǎo)管針至股骨頭中心，X線攝片確定股骨頭內(nèi)導(dǎo)管位置，經(jīng)導(dǎo)管于股骨頭內(nèi)注入自體MSCs懸液，并植入自體髂后上棘骨，利用骨蠟封堵鉆孔，以免干細胞液外漏。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測患者的生命體征，去枕平臥6 h，常規(guī)抗感染治療5 d，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)狀態(tài)借助被動運動儀對髖關(guān)節(jié)功能進行訓(xùn)練，3 w后指導(dǎo)患者拄拐下床進行簡單活動，定期對X線進行復(fù)查，根據(jù)再骨化檢查結(jié)果確定棄拐時間。

1.4 觀察指標 術(shù)后6、12、18、24個月對患者的蛙位X線片、磁共振成像、關(guān)節(jié)活動功能進行復(fù)查。采用Harris評分標準〔5〕對髖關(guān)節(jié)功能進行評估，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為一般，分值<70分為差。依據(jù)X線檢查結(jié)果對患者術(shù)后股骨頭外形及密度進行觀察，了解是否出現(xiàn)囊性病、新生骨等情況；根據(jù)MRI檢查結(jié)果對患者治療前、治療后6、12、18、24個月的壞死面積進行計算。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者X線檢查對比 A組患者：術(shù)后6個月，6例(18.2%)患者植骨區(qū)密度不均，可見病區(qū)囊性改變，術(shù)后12個月檢查呈Ⅲ期塌陷；其余病例恢復(fù)良好，股骨頭外形完整，新生骨基本完全替代壞死骨，病變區(qū)密度均勻，無囊性改變。B組患者：術(shù)后12個月，1例(3.0%)患者股骨頭密度不均，可見病區(qū)囊性改變，術(shù)后18個月檢查呈Ⅲ期塌陷；其余病例恢復(fù)良好。A組和B組有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.995 2，P<0.05)。

2.2 兩組患者股骨頭壞死面積的對比 治療前A組和B組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后B組患者股骨頭壞死面積逐漸縮小，且與A組患者對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者Harris功能評分的對比 治療前A組和B組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后B組患者Harris功能評分逐漸提高，且與A組患者對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者股骨頭壞死面積的對比

表2 兩組患者Harris功能評分對比(分,

3 討 論

老年缺血性股骨頭壞死的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前可歸納為如下幾個原因：①創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷是引起缺血性股骨頭壞死的主要因素，受血管損傷程度、側(cè)支循環(huán)代償能力的影響，創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的大小、范圍等也有所不同〔6〕；當(dāng)患者出現(xiàn)外傷時，骨內(nèi)及股骨頭血管扭曲、破裂，或受壓可引起缺血性股骨頭壞死，此類患者的臨床表現(xiàn)主要為：股骨頭半脫位，負重行走疼痛加劇，下肢肌肉萎縮。②藥物性：近期認為缺血性股骨頭壞死的發(fā)生與激素類型、劑量以及給藥途徑等均有直接聯(lián)系，但與激素時間和總量的相關(guān)性較小〔7〕。老年人由于機體功能衰退明顯，易合并類風(fēng)濕、哮喘、糖尿病、頸肩腰腿痛等疾病，治療期間大量服用藥物可一定程度上造成缺血性股骨頭壞死。③酒精性：長期飲酒致使體內(nèi)酒精蓄積，造成血脂增高，血液黏稠度隨之增高，影響血流速度，繼而導(dǎo)致血液凝固性改變，血管堵塞以及脂肪栓塞均可造成骨壞死。大量研究表明〔8〕：缺血性股骨頭壞死患者骨壞死以及關(guān)節(jié)疼痛主要與股骨頭內(nèi)靜脈淤滯、骨內(nèi)壓增高所致的動脈供血不足有關(guān)。

髓心減壓術(shù)是臨床獲取股骨頭壞死骨組織標本的組織學(xué)檢查方法，借助髓心減壓可以對股骨頭壞死的發(fā)生情況進行確定；同時結(jié)合靜脈造影可以了解股骨頭內(nèi)血流及髓內(nèi)壓情況，在此基礎(chǔ)上借助髓心鉆孔減壓術(shù)促使股骨頭內(nèi)壓力下降，可以達到減輕髖部疼痛、改善股骨頭血液循環(huán)的目的。髓心減壓的通道直徑、位置以及鉆透情況對骨應(yīng)力分布的影響較大，這一影響與股骨頭塌陷及結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)。髓心減壓術(shù)作為改善股骨頭血液供應(yīng)的可靠手段，一直是治療缺血性股骨頭壞死的主要措施。髓心減壓可以延緩骨壞死進展，但要從根本上對其進行修復(fù)還存在一定局限，加之骨內(nèi)壓升高導(dǎo)致骨頭生物強度持續(xù)下降，易導(dǎo)致患者股骨頭出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象〔9〕。隨著干細胞移植技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)自體MSCs具有多分化潛能，可以分化為中胚層細胞和成骨細胞，因此在促進骨再生方面具有一定效果。髓心減壓術(shù)與自體MSCs移植聯(lián)合治療老年缺血性股骨頭壞死的優(yōu)勢如下〔10〕：髓心減壓促使骨內(nèi)壓降低，對骨微循環(huán)進行改善，同時提供修復(fù)重建種子細胞對壞死股骨頭進行修復(fù)，可為新骨生成創(chuàng)造有利條件，自體MSCs移植后使用骨蠟進行封口，可避免自體MSCs流失；松質(zhì)骨植入提供載體，新鮮松質(zhì)骨內(nèi)的種子細胞深入生長，可以起到擴散干細胞、避免塌陷的雙重作用。學(xué)者通過實驗證實〔11〕：采用MSCs移植可以恢復(fù)缺血模型的血流狀況。本結(jié)果顯示，B組患者的治療效果更明顯。需要注意的是，髓心減壓術(shù)與自體MSCs移植聯(lián)合治療的效果雖然明顯，但自體MSCs濃度、注射時間等問題還有待進一步研究〔12〕，以此合理確定聯(lián)合治療方案，并促使老年缺血性股骨頭壞死的療效顯著提升。

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〔2015-10-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

李霏霰(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科研究。

R687.3

A

1005-9202(2016)22-5671-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.081