李龍杰 張 磊 張為民 馬世云 蘇 航 馬成海 吳金紅

(滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北 滄州 061001)

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·外科與麻醉·

PNF技術(shù)在解剖止點中點單束重建前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

李龍杰 張 磊 張為民 馬世云 蘇 航 馬成海1吳金紅1

(滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北 滄州 061001)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下解剖止點中點單束重建前交叉韌帶(ACL)術(shù)后神經(jīng)肌肉本體促進(PNF)技術(shù)對本體感覺訓(xùn)練的近期效果。方法 選取陳舊性ACL斷裂病例33例，所有病例進行脛骨、股骨獨立隧道解剖止點中點單束重建，應(yīng)用PNF技術(shù)進行術(shù)后本體感覺訓(xùn)練。應(yīng)用Lachman、軸移實驗及KT-1000對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評估，應(yīng)用 IKDC、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 平均隨訪16.6個月(13～24個月)。所有病例無感染發(fā)生，均為Ⅰ期愈合，無神經(jīng)血管損傷及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。重建術(shù)后1年與術(shù)前結(jié)果對比，Lachman試驗、軸移試驗、KT-1000檢查、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 脛骨、股骨獨立隧道解剖止點中點單束ACL重建術(shù)后利用PNF技術(shù)進行本體感覺訓(xùn)練可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，近期療效良好。

前交叉韌帶損傷；本體感覺；神經(jīng)肌肉本體促進

目前，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對前交叉韌帶(ACL)重建已經(jīng)取得了良好的臨床效果，但是仍有一些不盡滿意的病例〔1〕。準確的單束重建是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的良好方法，積極正確的術(shù)后功能鍛煉尤其是強化本體感覺訓(xùn)練對術(shù)后功能恢復(fù)起著重要作用。本研究選自我院2012年9月至2015年10月33例陳舊性ACL損傷病例，所有病例應(yīng)用脛骨、股骨獨立隧道、解剖止點中點單束重建ACL，術(shù)后應(yīng)用術(shù)后神經(jīng)肌肉本體促進(PNF)技術(shù)進行本體感覺訓(xùn)練，并對全部患者進行了1年以上隨訪。

1 對象與方法

1.1 一般資料 準入標準：①單純ACL損傷；②半月板部分切除病例(<1/3)；③軟骨損傷為OutbridgeⅠ、Ⅱ級；④單側(cè)膝損傷。排除標準：①有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史或手術(shù)史；②膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；③行半月板縫合或全部切除術(shù)；④膝關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴重。最終獲得完整隨訪病例33例，其中男17例，女16例，年齡21～48歲，平均34歲，隨訪時間13～24個月，平均16.6個月。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉。取腱：自體半腱股薄肌腱折成4股，近端Endobutton套圈，遠端鞭式縫合備用。股骨隧道：屈膝90°，確定髁間窩頂點和外側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨最低點連線中點為股骨隧道內(nèi)口。脛骨骨道：內(nèi)口位于止點殘端中心，外口位于于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)；導(dǎo)針置入，用小直徑鉆頭鉆隧道，然后增加鉆頭直徑，確定導(dǎo)針貼緊隧道前內(nèi)壁。導(dǎo)入移植物；脛骨端用界面可吸收螺釘固定〔2〕。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 肌力訓(xùn)練 (1)股四頭肌肌力訓(xùn)練：采用股四頭肌等長收縮、直腿抬高等方法訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20～30 min，每日2～3次。(2)腘繩肌肌力訓(xùn)練：第6周開始，快速屈曲膝關(guān)節(jié)后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，每日3～4組，每組20～30次。(3)下肢閉鏈(CKC)運動：軀干前傾30°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲60°(10～15 s)，于患側(cè)和健側(cè)之間緩慢移動重心。術(shù)后第6周開始，每日3組，每組10次。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)訓(xùn)練 術(shù)后前3 w患膝屈曲不超過90°，術(shù)后第4～8周不超過120°，第9周后逐漸增加至正常。

1.3.3 本體感覺訓(xùn)練 術(shù)后第3周開始應(yīng)用PNF技術(shù)進行本體感覺訓(xùn)練，具體措施參照郝永紅等〔3〕方法。

1.3.4 膝關(guān)節(jié)負重及運動 術(shù)后3 w不完全負重，2個月完全負重。3個月后慢跑鍛煉，1年后如果患側(cè)下肢肌力、本體感覺和靈活度已經(jīng)恢復(fù)，可參加體育運動。

1.4 臨床隨訪療效評價指標 主觀指標：①國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評分表；②Lysholm評分。客觀指標：①KT-1000；②Lachman試驗；③軸移試驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用Wilcoxon檢驗，計量資料組間比較采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 所有病例無關(guān)節(jié)內(nèi)外感染，切口Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后患者平均隨訪16.6個月(13～24個月)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍 伸膝0°～-5°，平均-1.5°；屈膝110°～145°，平均118.2°。

2.2 客觀指標 重建術(shù)后1年隨訪結(jié)果：術(shù)前Lachman試驗Ⅰ度陽性4例、Ⅱ度24例、Ⅲ度5例；術(shù)后Lachman試驗陰性30例，Ⅰ度3例，術(shù)前術(shù)后二者有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-5.36，P=0.00)。軸移試驗術(shù)前Ⅰ度陽性15例，Ⅱ度18例；術(shù)后陰性30例，Ⅰ度3例，二者有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-5.21，P=0.00)。KT-1000：雙膝前向松弛度差值(屈膝25°、134N)與術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差值(屈膝70°、134N)與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.3 主觀指標 見表1。術(shù)后1年隨訪結(jié)果：IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)檢查及評分比較±s,n=33)

3 討 論

目前對ACL損傷行膝關(guān)節(jié)鏡重建術(shù)已成為臨床重要的治療手段，但仍有一些不滿意病例。ACL損傷手術(shù)重建后存在的功能性關(guān)節(jié)不穩(wěn)已經(jīng)成為研究的重點。研究顯示雙束重建并不具有明顯優(yōu)勢〔4,5〕，前交叉單束重建術(shù)是提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要方法。ACL斷裂后膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定與本體感覺的損傷有關(guān)。本體感覺在關(guān)節(jié)運動過程中可以感受關(guān)節(jié)位置和運動狀態(tài)的信息，在肌肉張力和肌肉收縮控制平衡過程中起著重要作用。ACL斷裂后一方面引起患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前向不穩(wěn)定的力學(xué)方面改變，另一方面關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制機制也受到嚴重損壞。所以ACL損傷后膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性重建，一方面應(yīng)該包括膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定的重建，另一方面還應(yīng)包括本體感覺參與的神經(jīng)肌肉反饋機制的重建。

單束重建ACL手術(shù)中，準確隧道位置的建立是膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)恢復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)〔2〕。近來一些研究〔1〕也表明位于解剖止點中心的單束重建能更好地恢復(fù)脛骨前移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。ACL重建術(shù)后康復(fù)是手術(shù)的延續(xù)，合理地在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以本體感覺強化訓(xùn)練最大限度恢復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能和本體感覺，已經(jīng)予以重視〔6〕。

關(guān)節(jié)的本體感覺包括運動覺和位置覺，ACL損傷后膝關(guān)節(jié)本體感覺減弱，直接影響膝關(guān)節(jié)的肌肉反射活動，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后的不穩(wěn)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)中，本體感覺起了很重要的角色。正確的功能康復(fù)鍛煉，是本體感覺和功能恢復(fù)的關(guān)鍵，近來對本體感覺〔3〕功能的恢復(fù)鍛煉已成為研究的熱點。通過對運動覺、姿勢覺的刺激，增強神經(jīng)肌肉活動反應(yīng)能力是PNF訓(xùn)練的重點〔7〕。本研究表明應(yīng)用PNF技術(shù)進行本體感覺訓(xùn)練能有利于ACL重建患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1 Steiner ME,Murray MM,Rodeo SA.Strategies to improve anterior cruciate ligament healing and graft placement〔J〕.Am J Sports Med,2008;36(1):176-89.

2 張 磊，陳百成，田 文，等.關(guān)節(jié)鏡下解剖止點中點單束重建前交叉韌帶的近期療效〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志,2013;27(10):1167-70.

3 郝永紅，劉宏麗，孫鴻安.本體感覺強化訓(xùn)練在前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013;35(5):398-9.

4 張 輝，馮 華，洪 雷，等.導(dǎo)航輔助前十字韌帶單束與雙束重建的比較研究〔J〕.中華骨科雜志,2012;32(6):557-64.

5 陳 明，董啟榕，徐 煒，等.單束與雙束解剖重建前交叉韌帶臨床療效的薈萃分析〔J〕.中華外科雜志,2010;48(17):1332-6.

6 郝永紅，周 軍.本體感覺強化訓(xùn)練對前交叉韌帶重建患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012;34(5):288-9.

7 李榮祝，呂亞南，陳 楓，等.PNF技術(shù)研究現(xiàn)狀與展望〔J〕.中國臨床新醫(yī)學(xué),2011;4(4):371-3.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

張 磊(1979-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事運動醫(yī)學(xué)研究。

李龍杰(1985-)，男，主治醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)，運動醫(yī)學(xué)研究。

R68

A

1005-9202(2016)22-5660-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.076

1 青縣人民醫(yī)院