劉碧翠 余新華

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

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經(jīng)支氣管鏡穿刺針吸活檢在鑒別診斷縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變中的價(jià)值

劉碧翠 余新華

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

目的 探討經(jīng)支氣管鏡穿刺針吸活檢技術(shù)(TBNA)在鑒別診斷縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇68例胸部CT或增強(qiáng)檢查顯示肺部腫塊或縱隔氣管周圍淋巴結(jié)出現(xiàn)病變?yōu)檠芯繉?duì)象，均行TBNA和經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)，以病理診斷結(jié)果或臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，比較TBNA、EBUS-TBNA的診斷價(jià)值。結(jié)果 68例患者中，病理及臨床診斷惡性腫瘤50例，良性患者18例。TBNA診斷陽(yáng)性51例(75%)，其中惡性腫瘤38例，良性病變13例。EBUS-TBNA診斷陽(yáng)性57例(83.82%)，其中惡性腫瘤41例，良性病變16例；50例惡性腫瘤患者中，TBNA診斷陽(yáng)性39例(78%)，EBUS-TBNA診斷陽(yáng)性45例(90%)。EBUS-TBNA診斷縱隔淋巴結(jié)病變靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均明顯高于TBNA；EBUS-TBNA診斷惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于TBNA。結(jié)論 TBNA能夠明確腫瘤手術(shù)分期，在熟練掌握操作技術(shù)和定位的方法下，配合經(jīng)纖維EBUS-TBNA，可以獲得滿意的效果。

縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變；支氣管鏡穿刺針吸活檢術(shù)；經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(TBNA)是纖支鏡檢查的一項(xiàng)輔助方法，主要應(yīng)用于縱隔周圍淋巴結(jié)良惡性病變的診斷、肺癌術(shù)前分期診斷及手術(shù)方式的選擇〔1〕。隨著支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)的推廣使用，其可視性、易操作性以及更高的陽(yáng)性診斷率使得TBNA面臨著挑戰(zhàn)，如何通過(guò)熟練掌握操作技術(shù)和定位方法來(lái)提高TBNA的陽(yáng)性診斷率，或者說(shuō)如何有效地將TBNA、EBUS-TBNA技術(shù)有效結(jié)合，對(duì)于基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生而言是一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題〔2〕。本文探討TBNA技術(shù)在鑒別診斷縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年12月就診于我院呼吸內(nèi)科68例患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)胸部CT掃描或增強(qiáng)檢查，發(fā)生肺內(nèi)有腫塊、結(jié)節(jié)、肺不張或阻塞性炎癥，且經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或僅見(jiàn)外壓性狹窄。男42例，女26例；年齡26～76〔平均(56.45±8.24)〕歲；病理診斷及臨床觀察結(jié)果：68例患者中，惡性腫瘤50例(包括鱗癌18例，腺癌17例，大細(xì)胞未分化癌3例，小細(xì)胞未分化癌8例，淋巴瘤1例，混合瘤2例，轉(zhuǎn)移癌1例)；良性患者18例(包括結(jié)節(jié)病10例，淋巴結(jié)結(jié)核5例，淋巴炎3例)。所有患者均同時(shí)行TBNA和EBUS-TBNA檢查。本次研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者術(shù)前均被告知檢查程序并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)TBNA檢查禁忌證；②年齡<80歲；③縱隔或肺門出現(xiàn)淋巴結(jié)；④氣管外淋巴結(jié)病變對(duì)氣管外壓性病變；⑤淋巴結(jié)增殖性疾病、轉(zhuǎn)移性疾病的診斷；⑥簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肺功能嚴(yán)重受損、難以耐受檢查患者；②其他器官功能嚴(yán)重衰竭患者；③心功能受損，伴有嚴(yán)重高血壓、心律失?；蛭蓙y患者；④凝血功能異常；⑤藥物過(guò)敏患者；⑥ 未簽署知情同意書(shū)患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 TBNA檢查 術(shù)前完善心電圖、肺功能、凝血功能、胸部CT或增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查，術(shù)前禁飲食6 h。取患者坐位，應(yīng)用丁卡因噴霧麻醉聲門及鼻咽部，并2%利多卡因霧化吸入麻醉。纖維支氣管鏡沿鼻孔或口腔插入，根據(jù)胸部CT或增強(qiáng)CT確定穿刺部位、角度和深度，采用推進(jìn)法與猛刺法將Wang氏型穿刺針刺入預(yù)定位置，刺入病變組織，刺入深度1.0～1.5 cm，應(yīng)用負(fù)壓抽吸且持續(xù)30 s。每例患者穿刺1～5個(gè)淋巴結(jié)位點(diǎn)，每個(gè)穿刺位點(diǎn)穿刺2～5次。所取標(biāo)本直接噴涂于玻片上，置于95%乙醇內(nèi)固定送檢。

1.3.2 EBUS-TBNA檢查 采用日本Olympus公司超聲鏡(BF-UC206FOL8)，經(jīng)鼻腔或口腔插入，內(nèi)鏡控頭固定于穿刺部位，行超聲檢查確定穿刺病灶，開(kāi)啟血流檢查模式，檢查病灶周圍血流情況，采用NA-201SZ-4022穿刺針(日本Olympus公司)穿刺，穿刺成功可見(jiàn)病灶內(nèi)穿刺針強(qiáng)回聲。其他檢查與TBNA相同。

1.4 檢查結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤診斷中，TBNA與EBUS-TBNA檢測(cè)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)任一陽(yáng)性診斷均判讀為穿刺陽(yáng)性；良性疾病判讀以病理學(xué)陽(yáng)性診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，未經(jīng)明確診斷者，均需臨床觀察、長(zhǎng)期隨訪或縱隔鏡檢查確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變患者TBNA、EBUS-TBNA診斷 68例患者中，共穿刺95個(gè)位點(diǎn)，TBNA診斷陽(yáng)性51例(75%)，其中惡性腫瘤38例，良性病變13例。EBUS-TBNA診斷陽(yáng)性57例(83.82%)，其中惡性腫瘤41例，良性病變16例。

2.2 惡性腫瘤患者TBNA、EBUS-TBNA診斷 50例惡性腫瘤患者中，TBNA診斷陽(yáng)性39例(78%)，分別為鱗癌15例，腺癌12例，未分化癌9例，淋巴瘤1例，混合瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例；EBUS-TBNA診斷陽(yáng)性45例(90%)，分別是鱗癌16例，腺癌15例，未分化癌10例，淋巴瘤1例，混合瘤2例，轉(zhuǎn)移癌1例。

2.3 TBNA、EBUS-TBNA檢測(cè)結(jié)果比較 EBUS-TBNA在診斷縱隔淋巴結(jié)病變靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均明顯高于TBNA(P<0.05)，兩組陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；EBUS-TBNA在診斷惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于TBNA(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 TBNA、EBUS-TBNA檢測(cè)結(jié)果比較(%)

與TBNA比較：1)P<0.05

2.4 并發(fā)癥 68例患者中，TBNA檢測(cè)發(fā)生穿刺部位少量出血3例，輕微感染2例，EBUS-TBNA檢測(cè)中，發(fā)生穿刺部位少量出血4例，輕微感染2例，均未經(jīng)特殊處理。兩組均未發(fā)生縱隔氣腫、心律失常、大出血、窒息等不良反應(yīng)。

3 討 論

縱隔淋巴結(jié)由于結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和位置的特殊性，一直是呼吸科醫(yī)生鑒別診斷難點(diǎn)部位〔3〕。目前主要檢查方法有影像學(xué)檢查(CT、MRI、PET-CT)、縱隔鏡檢查、針刺活檢術(shù)(TBNA、EBUS-EBNA)，CT、MRI、PET-CT作為無(wú)創(chuàng)檢查，表現(xiàn)出較高的敏感性，但在鑒別診斷縱隔良惡性病變中特異度較低，存在一定的誤診率。縱隔鏡檢查術(shù)作為縱隔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，其創(chuàng)傷性一直被醫(yī)生與患者所忌諱，而且對(duì)肺門區(qū)病變無(wú)法進(jìn)行有效檢查〔5〕。隨著TBNA技術(shù)的出現(xiàn)，特別是EBUS-TBNA技術(shù)的出現(xiàn)，臨床研究表明，TBNA、EBUS-TBNA在診斷縱隔淋巴結(jié)分期中具有較高的準(zhǔn)確性，而且安全性與操作性表明出明顯的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)〔6〕，國(guó)外專家甚至預(yù)測(cè)EBUS-TBNA可以部分或完全代替縱隔鏡檢查技術(shù)〔7〕。

TBNA、EBUS-TBNA均借助支氣管鏡，采用特制的穿刺針穿透氣管壁對(duì)腔外病變組織進(jìn)行穿刺抽吸，以獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本的技術(shù)。EBUS-TBNA同時(shí)引入了內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)，通過(guò)實(shí)時(shí)查看針頭與血管位置，能夠準(zhǔn)確穿刺獵取縱隔病變標(biāo)本，從而提高TBNA檢測(cè)的準(zhǔn)確性與安全性〔8〕。研究結(jié)果表明，TNBA診斷陽(yáng)性率在60%～80%，明顯低于EBUS-TBNA診斷的陽(yáng)性率(88%～93%)〔9，10〕。本文研究結(jié)果表明，對(duì)于縱隔疾病及惡性腫瘤，TBNA診斷的陽(yáng)性率均低于EBUS-TBNA進(jìn)一步分析兩種檢測(cè)技術(shù)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，均提示EBUS-TBNA具有明顯的比較優(yōu)勢(shì)。

學(xué)者在分析引起診斷數(shù)據(jù)差異原因時(shí)，均提出穿刺點(diǎn)選擇錯(cuò)誤與穿刺技術(shù)不完善是TBNA的主要劣勢(shì)〔11〕。這源于EBUS-TBNA是在超聲直視下進(jìn)行的，可以通過(guò)測(cè)量病灶大小、性質(zhì)以及穿刺針在病灶的位置，確保穿刺活檢的安全性，而TBNA定位則主要依靠胸部CT，不能肯定穿刺針是否在病灶內(nèi)，也就是通常所說(shuō)的“盲穿”〔12〕。同時(shí)對(duì)于初學(xué)者而言，TBNA操作難度高于EBUS-TBNA，而且操作上的任何一個(gè)環(huán)節(jié)不完善都可能導(dǎo)致穿刺針不能透過(guò)氣道壁或未進(jìn)入病灶〔13〕。為了提高TBNA檢測(cè)的準(zhǔn)確性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了不同的探索。榮福等〔14〕研究報(bào)道，在對(duì)200例患者的兩種方法的比較研究中，在熟練掌握操作技術(shù)后，雖然淋巴結(jié)位置與大小存在差異，EBUS-TBNA只比TBNA增加了5例正常大小淋巴結(jié)病理診斷，本文通過(guò)加強(qiáng)對(duì)胸部增強(qiáng)CT的分析，也有效避免了TBNA“盲穿”，而且沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示只要掌握熟練的操作技術(shù)與定位方法，TBNA同樣可以達(dá)到與EBUS-TBNA相同或接近的效果。本文研究表明，TBNA在臨床診斷縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變中具有安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，只要掌握熟悉的穿刺技術(shù)與定位方法，能夠獲得滿意的診斷效果，這點(diǎn)對(duì)于基層醫(yī)院尤其重要。

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〔2015-05-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院科研項(xiàng)目(No.MDYY201403)

余新華(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事支氣管的介入技術(shù)研究。

劉碧翠(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事支氣管的介入技術(shù)研究。

R562.1

A

1005-9202(2016)22-5641-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.067