符黃德 黃海能 黃華東 羅起勝 羅琨祥 李傳玉 鄧元央

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色 533000)

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老年高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的影響因素

符黃德 黃海能 黃華東 羅起勝 羅琨祥 李傳玉 鄧元央

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色 533000)

目的 探討影響老年高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響因素。方法 回顧性分析218例經(jīng)手術(shù)治療的老年高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)顱腦CT復(fù)查結(jié)果將患者分為術(shù)后未出血組和再出血組，對比分析兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)采用Logistic回歸分析篩查影響術(shù)后再出血的高危因素。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療后再出血41例，再出血率為18.81%。再出血率在性別、年齡、患高血壓年限、是否有糖尿病、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)、術(shù)前原發(fā)出血部位、術(shù)前是否腦疝、是否徹底清除血腫中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在入院時(shí)收縮壓、舒張壓、血腫量、凝血功能、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)收縮壓和舒張壓過高(收縮壓>200 mmHg；舒張壓>120 mmHg)、發(fā)病后超早期手術(shù)(<6 h)、凝血功能障礙為老年高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 入院時(shí)舒張壓和收縮壓過高、發(fā)病后超早期手術(shù)、凝血功能障礙是老年高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓腦出血；再出血；Logistic回歸分析

高血壓腦出血(HICH)是基于高血壓及動(dòng)脈硬化引起腦實(shí)質(zhì)血管破裂而形成血腫的一種自發(fā)性腦血管疾病，約占臨床所有腦出血疾病的40%～90%〔1，2〕。HICH究竟采取藥物治療還是手術(shù)治療一直以來都有爭論，但近年來，外科手術(shù)治療HICH取得了重大進(jìn)展，更能降低患者的病死率和提高其生活質(zhì)量〔3,4〕。即便如此，手術(shù)治療后的病死率仍高達(dá)28%～30%，出血破入腦室者病死率更高。高血壓腦出血術(shù)后再出血(RHPHIH)是HICH手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2%～10%。發(fā)生再出血的原因可能與血壓高水平狀態(tài)及大幅度波動(dòng)、血管彈性和凝血、血腫量等因素相關(guān)，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究探討影響老年RHPHIH的高危因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2014年1月我院經(jīng)手術(shù)治療的218例老年HICH患者，所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)顱腦CT復(fù)查結(jié)果，將所有患者分為未出血組(177例)和再出血組(41例)。男126例，女92例；年齡60～85〔平均(63.1±10.83)〕歲。高血壓病史10年以上118例，10年以下100例；凝血功能障礙者42例，無凝血功能障礙者176例；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間<6 h者113例，≥6 h者105例；入院時(shí)收縮壓<200 mmHg者151例，≥200 mmHg 67例；入院時(shí)舒張壓<120 mmHg者178例，≥120 mmHg者40例；骨瓣開顱血腫清除術(shù)71例,小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)共147例;術(shù)中徹底清除血腫76例，術(shù)中未徹底清除血腫142例；術(shù)前出現(xiàn)腦疝78例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)9～15分102例，3～8分116例；以頭痛為主訴10例；有惡心、嘔吐179例；偏癱181例；腦膜刺激征陽性146例；腦疝78例；發(fā)生顱內(nèi)感染5例；肺部感染18例；多臟器衰竭10例；急性腎衰竭3例；泌尿系感染17例。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者既往高血壓、糖尿病史；患者入院時(shí)血壓(收縮壓、舒張壓)；顱腦CT檢查的出血量、出血部位、是否腦疝；凝血功能；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、是否完全清除血腫；入院時(shí)GCS等相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析。研究其與術(shù)后再出血的關(guān)系。RHPHIH影響因素賦值：X1性別：1=男性，2=女性；X2年齡：1=60～70歲，2=>70歲；X3患高血壓年限1=<10年，2=≥10年；X4糖尿?。?=無糖尿病，1=有糖尿?。籜5入院時(shí)GCS評分：1=9～15分，2=3～8分；X6入院時(shí)收縮壓：1=<200 mmHg，2=≥200 mmHg；X7入院時(shí)舒張壓：1=<120 mmHg，2=≥120 mmHg；X8入院時(shí)血腫量(ml)：1=30～60 ml，2=>60 ml；X9術(shù)前原發(fā)出血部位：1=基底節(jié)，2=丘腦及腦葉；X10術(shù)前是否腦疝：0=否，1=是；X11凝血功能：0=無異常，1=有異常；X12發(fā)病距手術(shù)的時(shí)間(h)：1=≤6 h，2=>6 h；X13手術(shù)方式：1=骨瓣開顱血腫清除術(shù)，2=小骨窗開顱及微創(chuàng)引流；X14是否徹底清除血腫：0=否，1=是；Y是否發(fā)生術(shù)后再出血：0=否，1=是。

1.3 手術(shù)治療方法 針對病情重且進(jìn)展快，血腫>60 ml，迅速出現(xiàn)昏迷、腦疝的患者采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)；生命體征相對平穩(wěn)的患者采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。本研究中71例患者采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)，147例患者采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。

1.4 術(shù)后再出血的判斷方法 通過復(fù)查顱腦CT來判斷是否術(shù)后再出血，具體方法：①術(shù)后 24 h內(nèi)，患者病情突然惡化，如骨窗壓力增高、頭痛加重、瞳孔散大等，復(fù)查顱腦CT顯示原出血部位血腫且通常較術(shù)前血腫大，判斷為術(shù)后再出血。②術(shù)后24 h后CT顯示血腫完全消失，病情反復(fù)再次復(fù)查顱腦CT時(shí)原出血部位出現(xiàn)血腫，判斷為術(shù)后再出血。③手術(shù)后病情平穩(wěn),無病情突然惡化及瞳孔變化,如果第一次復(fù)查顱腦CT顯示原出血部位血腫量增加大于20 ml或血腫體積增加大于50%,判斷為術(shù)后再出血。同時(shí)排出因動(dòng)脈瘤、血管畸形等疾病引起的出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件行t及χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 血壓與繼續(xù)出血的關(guān)系 218例老年HICH患者經(jīng)手術(shù)治療后再出血41例，再出血率為18.81%。再出血組收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓以及脈壓均高于未出血組(P<0.05)，見表1。

2.2 單因素分析 當(dāng)收縮壓≥200 mmHg、舒張壓≥120 mmHg時(shí)，再出血率明顯升高(P<0.05)，故收縮壓以200 mmHg為界限、舒張壓以120 mmHg為界限對患者分組并進(jìn)行單因素分析。再出血率在性別、年齡、患高血壓年限、是否有糖尿病、入院時(shí)GCS評分、術(shù)前原發(fā)出血部位、術(shù)前是否腦疝、是否徹底清除血腫中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、入院時(shí)血腫量、凝血功能、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，表3。

表1 未出血組與再出血組入院時(shí)血壓的比較±s,mmHg)

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 將入院時(shí)收縮壓、舒張壓、血腫量、凝血功能、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式6個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)舒張壓(≥120 mmHg)、收縮壓(≥200 mmHg)、發(fā)病后超早期手術(shù)(>6 h)、凝血功能障礙為RHPHIH的危險(xiǎn)因素。見表4。

表2 兩組患者收縮壓和舒張壓分布情況〔n(%)〕

表3 術(shù)后出血相關(guān)因素的比較(n)

表4 術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RHPHIH是威脅HICH患者生存和影響預(yù)后的重要因素〔5〕。雖然目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不能證明外科治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療〔6〕，但是目前對HICH的治療仍多采用手術(shù)治療方式〔7〕。骨瓣開顱血腫清除術(shù)是使用最為廣泛的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是可在直視下吸除血腫，減壓比較充分，療效可靠，但因其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)準(zhǔn)備操作過程均較復(fù)雜，臨床工作者采用了許多創(chuàng)傷較小的方式來彌補(bǔ)該術(shù)式的不足。小骨窗開顱術(shù)就是在追求微創(chuàng)化手術(shù)方式中而形成的。小骨窗開顱術(shù)開窗直徑小，約2～5 cm，可直切口或弧形切口與距離血腫中心較近的部位，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短且無須二次手術(shù)修復(fù)，常用于HICH 2～3級的患者。此外，還有微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)+尿激酶溶栓術(shù)、立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)等手術(shù)方式。本研究采用了骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱術(shù)兩種手術(shù)方式，結(jié)果顯示骨瓣開顱血腫清除術(shù)后再出血率高于小骨窗開顱術(shù)后再出血率。這可能是由于采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者往往病情重且進(jìn)展快、血腫量大、血壓高、動(dòng)脈硬化程度高等病理基礎(chǔ)造成的。但多因素Logistic回歸分析顯示手術(shù)方式與術(shù)后是否再出血并無相關(guān)性，而手術(shù)時(shí)間與術(shù)后再出血有相關(guān)性，超早期手術(shù)與術(shù)后再出血成正相關(guān)，是術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓是腦出血的主要危險(xiǎn)因素是廣大臨床工作者的共同認(rèn)識(shí)〔8～10〕，但高血壓水平與術(shù)后再出血關(guān)系尚未有統(tǒng)一定論。有學(xué)者認(rèn)為高血壓與繼續(xù)出血無直接的相關(guān)性〔11〕，也有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)性高血壓(收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg)是術(shù)后再出血的重要因素，且收縮壓與舒張壓均升高者比單純收縮壓或舒張壓升高的更易發(fā)生術(shù)后再出血〔12,13〕。本文研究顯示，患者入院收縮壓≥200 mmHg、舒張壓≥120 mmHg者再出血率明顯高于入院收縮壓<200 mmHg、舒張壓<120 mmHg者，且多因素Logistic回歸分析也顯示入院時(shí)收縮壓和舒張壓過高是術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與腦血管的特點(diǎn)和腦出血的病理變化有關(guān)。長期的高血壓可導(dǎo)致腦血管發(fā)生透明變性和纖維素性壞死，造成血管壁彈力減弱而破裂出血〔14〕。持續(xù)的高血壓會(huì)導(dǎo)致血液持續(xù)經(jīng)血管破口外滲，不利于腦出血后的止血，還可能導(dǎo)致停止出血的血管再次出血。

凝血功能障礙也是患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示有凝血功能障礙的患者發(fā)生術(shù)后再出血的概率較大。因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療，同時(shí)積極糾正凝血功能。入院時(shí)血腫量較大者再出血率高于血腫量較小者，這可能與血腫量影響手術(shù)治療方式有關(guān)，從而間接影響患者術(shù)后再出血的發(fā)生情況。

綜上，老年RHPHIH與多種因素密切相關(guān)，血壓升高、超早期手術(shù)治療、凝血功能障礙是繼續(xù)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，在臨床工作中，對老年高血壓患者應(yīng)選擇好手術(shù)的時(shí)機(jī)同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的血壓、凝血功能情況，同時(shí)注意收縮壓和舒張壓，防止過高的血壓導(dǎo)致老年患者繼續(xù)出血，但也應(yīng)維持足夠的腦灌注壓，不能將血壓降得太低，以防止繼發(fā)性腦缺血。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

鄧元央(1972-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事顱腦創(chuàng)傷及腦腫瘤研究。

符黃德(1982-)，男，碩士，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事研究腦創(chuàng)傷及腦腫瘤研究。

R743.34

A

1005-9202(2016)22-5586-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.040