呂耀青

(戶縣醫(yī)院，陜西西安 710300)

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陜西戶縣恙蟲病75例診治

呂耀青

(戶縣醫(yī)院，陜西西安 710300)

目的：具體分析與探討陜西戶縣恙蟲病75例分析臨床資料，提高臨床診斷與治療，減少誤診。方法：收治的75例恙蟲患者進(jìn)行檢測并給予治療。結(jié)果：確診后22例給予阿奇霉素治療，53例給予紅霉素治療，所有病例用藥24 h后體溫下降，75例均治愈出院，隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論：采用紅霉素、阿奇霉素對于恙蟲患者進(jìn)行治療具有較好的臨床效果，由于紅霉素、阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，內(nèi)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成作用和細(xì)胞穿透性，使細(xì)胞內(nèi)濃度高，有利于細(xì)胞內(nèi)病原菌的清除，為臨床工作提供較為廣泛的藥物選擇。

恙蟲??；分析；檢查

恙蟲病是一種由恙蟲病東方體引起的急性傳染病，叮咬部位有焦痂或潰瘍形成，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及周圍血液細(xì)胞減少等[1]。在我國主要發(fā)生在東南沿海及西南地區(qū)，具有較明顯的時間性和地區(qū)性。戶縣位于秦嶺以北，近年來恙蟲病發(fā)病率逐年升高，農(nóng)村的發(fā)病率較高。臨床醫(yī)生可能對于該病缺乏認(rèn)識以致誤診誤治，現(xiàn)將我科對2008-2013年收治的75例恙蟲病患者診治體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收治的75例恙蟲患者職業(yè)均為農(nóng)民，其中男性39例、女性36例，年齡45～70歲、平均年齡59.3歲，發(fā)病季節(jié)10～12月，2008年2例、2009年1例、2010年11例、2011年11例、2012年31例、2013年19例。臨床表現(xiàn)：所有病例均有發(fā)熱，熱型多呈弛張熱，亦可呈持續(xù)熱或不規(guī)則熱，持續(xù)1～3周；寒戰(zhàn)60例、頭痛50例、全身酸痛62例、咳嗽20例；體征：皮疹(92 %)呈暗紅色充血性斑丘疹，少數(shù)呈出血性，不癢，直徑2～5 mm，多分布于胸腹部、腰背部皮膚，顏面及四肢較少，多于發(fā)病4～6 d時出現(xiàn)；焦痂與潰瘍(100 %)會陰部20例、腹股溝16例、臀部10例、腋窩5例、腘窩3例、背部4例、腹部6例、胸部5例、肩部4例、顏面2例，焦痂或潰瘍大小約2 mm×3 mm，一般為單個，10例為2個，2例為3個；腹股溝及頸部淋巴結(jié)腫大者40例、脾臟腫大者10例、肝臟腫大者2例、結(jié)膜充血58例。

1.2 實驗室檢查 外周血象：白細(xì)胞計數(shù)<4.0×109/L 10例，4.0×109/L～10.0×109/L 57例，>10.0×109/L 8例；血小板<100×109/L 23例，尿常規(guī)蛋白質(zhì)(+～++)、潛血(+～++)32例。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高39例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、血清白蛋白降低者10例。心肌酶檢查：乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)升高35例，肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高19例，羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase,HBDH)升高16例，肌磷酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)升高3例。腎功未見明顯異常。外斐氏試驗：OXK 1：80者12例，OXK 1：160者63例。斑點免疫測定：特異性IgM抗體陽性56例。

1.3 其它檢查 心電圖檢查竇性心動過速21例、竇性心律不齊8例、室性早搏3例。胸部X線檢查：雙肺紋理增多增粗35例、支氣管周圍炎2例。腹部B超檢查：脾腫大10例、肝腫大2例、腹腔積液1例。胸部CT：合并感染5例、胸腔少量滲出8例。合并癥：合并高血壓病10例、合并糖尿病8例、合并慢性乙型病毒性肝炎5例、合并冠心病3例、合并慢性支氣管炎1例。診斷依據(jù)：(1)流行病學(xué)史；(2)臨床表現(xiàn)；(3)實驗室檢查。全部病例均符合《實用傳染病學(xué)》第3版恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 鑒別診斷 腎綜合征出血熱：由漢坦病毒屬的各型引起，以鼠為主要傳染源。主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)，典型病例呈五期過程。我縣為腎綜合征出血熱流行地區(qū)，四季均有發(fā)病，以10次年～1月為高峰，5～7月為小高峰。主要癥狀前期反復(fù)發(fā)熱，部分恙蟲病患者皮疹誤為出血熱皮膚出血點，腎臟損害、肝臟損害、心肌損害與恙蟲病同有多臟器損害表現(xiàn)。出血熱特異性抗體檢測陽性。

2 結(jié)果

確診后22例給予阿奇霉素靜脈滴注治療，0.5 g/次、1次/d，療程5～7 d;53例給予紅霉素靜脈滴注治療，0.5 g/次、1次/d，療程5～7 d。所有病例用藥24 h后體溫下降，48～72 h體溫降至正常。平均住院6 d，75例均治愈出院，隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

本組病例75例顯示本縣近6年恙蟲病呈遞增趨勢，流行10～12月，與出血熱流行10～1月在時間上有重疊，部分恙蟲病患者以出血熱收住或以出血熱由外院轉(zhuǎn)入，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

人被恙蟲病幼蟲叮咬后，恙蟲病東方體從叮咬處侵入體內(nèi)，先在皮膚的局部繁殖，會出皮損，之后直接后經(jīng)淋巴系統(tǒng)，進(jìn)一步進(jìn)入血液循環(huán)，從而產(chǎn)生東方體血癥，在小血管內(nèi)皮細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行生長繁殖，能夠產(chǎn)生毒素，最終引起患者出現(xiàn)全身性毒血癥和各器官的炎性病變，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。恙蟲病嚴(yán)重者可累計多個器官，其在臨床上的表現(xiàn)也比較復(fù)雜。本研究中，所有患者的肝功能異常、心肌酶增高、尿蛋白陽性、血小板減低等，這些情況與多數(shù)學(xué)者報告一致[3，4]。

恙蟲病誤診率高，常造成治療上的延誤，原因：(1)未仔細(xì)詢問野外、草地、動物接觸史；(2)皮疹、焦痂與潰瘍是恙蟲病確診的重要依據(jù)，但焦痂與潰瘍多位于身體隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)；(3)反復(fù)、持續(xù)發(fā)熱，較長時間應(yīng)用抗生素，頭孢菌素二代或三代，未能及時查找病因；(4)恙蟲病合并多臟器損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型，反復(fù)發(fā)熱易被誤診為腎綜合征出血熱。所有就要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真詢問病史，細(xì)致體格檢查。

恙蟲病系東方立克次體感染，其特征是在細(xì)胞內(nèi)寄生的微生物[5]。紅霉素、阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，內(nèi)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成作用和細(xì)胞穿透性，使細(xì)胞內(nèi)濃度高，有利于細(xì)胞內(nèi)病原菌的清除，為臨床工作提供較為廣泛的藥物選擇。

[1] 曾凡榮,蔡勝藍(lán),趙文海.63例恙蟲病的流行病學(xué)與臨床特征分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,21(3):315-317.

[2] 戴小靈.恙蟲病并發(fā)多器官損害32例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(18):3718-3719.

[3] 黃秋燕,湯紹輝.外斐試驗陰性的恙蟲病1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(5):664.

[4] 張國麗,蘇慧勇,楊磊.恙蟲病并發(fā)多臟器損害87例臨床分析[J].臨床薈萃,2014,29(6):713-715.

[5] 黃彬彬,吳翠萍,黨惠枝.恙蟲病并發(fā)多臟器功能受損患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(10):40-41.

2016-01-30)