李嬈玲　陳江華（廣東省中醫(yī)院廣州510120）

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門診西藥處方點(diǎn)評(píng)典型案例分析

李嬈玲陳江華（廣東省中醫(yī)院廣州510120）

摘要：目的：分析門診處方典型案例，為臨床合理用藥提供參考。方法：根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，對(duì)門診處方7個(gè)典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：7個(gè)典型案例涉及超劑量用藥、超說(shuō)明書(shū)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、無(wú)指征使用抗生素、用藥與臨床診斷不符、用藥缺乏辨證等用藥問(wèn)題。結(jié)論：處方點(diǎn)評(píng)能夠提高醫(yī)院處方的質(zhì)量，促進(jìn)藥物的合理使用，促進(jìn)藥師提高專業(yè)技能，協(xié)助醫(yī)生提高臨床用藥水平。

關(guān)鍵詞：處方點(diǎn)評(píng)案例分析合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是近年來(lái)在中國(guó)醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來(lái)的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)生處方用藥過(guò)程中對(duì)臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作的整體和細(xì)分情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層進(jìn)行決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以達(dá)到合理用藥，用藥監(jiān)測(cè)、管理的目的。處方點(diǎn)評(píng)為藥師參與臨床合理用藥提供了機(jī)遇，同時(shí)也賦予藥師一種責(zé)任，對(duì)藥師的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求[1]。本文對(duì)7個(gè)典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1　門診處方典型案例

處方一：患者，男，45歲，診斷：糖尿?。ǖ鞍啄颍?。開(kāi)具的藥品：參芪降糖顆粒，3g×10袋，1袋/tid/po，三餐前；格列美脲滴丸（瑞平），1mg×40s，4mg/tid/po，三餐前；阿卡波糖片（卡博平），50mg×30s，100mg/tid/po每天三次每次10mg，三餐中。

處方二：患者，男，25歲，診斷：早泄。開(kāi)具的藥品：龍鹿膠囊，0.2g×30s，2粒/tid/po；鹽酸舍曲林（左洛復(fù)），50mg×14s，50mg/qd/po

處方三：患者，男，74歲，診斷：高血壓。開(kāi)具藥品：纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ）（80mg：5mg）×7s，1粒/qd/po；纈沙坦膠囊（代文），80mg×7s，80mg/qd/po；鹽酸貝那普利片，10mg×14s，10mg/qd/po

處方四：患者，男，39歲，診斷：便秘。開(kāi)具藥品：小麥纖維素顆粒（非比麩），3.5g×10包，3.5g/bid/po；乳果糖口服液，15mL×6袋，1袋/qd/po

處方五：患者，女，51歲，診斷：感冒。開(kāi)具藥品：頭孢呋辛酯膠囊（達(dá)力新），0.125g×12s，2粒/bid/po；復(fù)方甲氧那明膠囊，60s/瓶，2粒/tid/po；復(fù)方杷葉止咳合劑，150mL/瓶，15mL/tid/po

處方六：患者，男，77歲，診斷：急性腸胃炎。開(kāi)具藥品：0.9%氯化鈉注射液（100mL），100mL：0.9g，100mL/qd/ivd；（奧西康）注射用奧美拉唑鈉，40mg×1支/盒，40mg/qd/接滴；0.9%氯化鈉注射液（100mL），100mL：0.9g，100mL/qd/ivd；參芎葡萄糖注射液，100mL/瓶，100mL/qd/接滴。

處方七：患者，男，27歲，診斷：感冒（外感風(fēng)熱）。開(kāi)具藥品：三拗片，0.5g×24s，2片/tid/po；藍(lán)芩口服液，10mL×12支，2支/tid/po

2　典型案例分析

2.1超劑量用藥：處方一：格列美脲滴丸說(shuō)明書(shū)中的用量是初始劑量為1mg（1粒），一天一次。若需要，可以增加每天的劑量。建議根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，逐漸增加劑量，如每1～2個(gè)星期按以下步驟增加劑量:1mg-2mg-3mg-4mg-6mg（1粒-2粒-3粒-4粒-6粒），僅個(gè)別病例需用至8mg（8粒）。該處方中格列美脲滴丸每次4mg，每天三次，一天總量達(dá)到12mg，屬于超劑量用藥，會(huì)增加藥品的不良反應(yīng)還可能出現(xiàn)低血糖，建議醫(yī)生減少用藥量及用藥次數(shù)。

2.2超說(shuō)明書(shū)用藥：處方二：治療早泄的方法有很多，有報(bào)道認(rèn)為左洛復(fù)作為選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）能有效抑制5-HT的再攝取，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT的濃度，顯著延長(zhǎng)射精潛伏期，改善性功能評(píng)分[2]。經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑原本是一類治療抑郁癥的藥物,因發(fā)現(xiàn)其在治療抑郁癥時(shí)部分患者出現(xiàn)射精延遲、性高潮延遲等不良反應(yīng)被用于治療早泄。鹽酸舍曲林作為SSRI，說(shuō)明書(shū)中寫明適應(yīng)癥是用于治療抑郁癥的癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。筆者認(rèn)為鹽酸舍曲林雖經(jīng)臨床證實(shí)在治療早泄方面有效，但其本身為抗抑郁藥，美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）指出所有抗抑郁藥有增加年輕人自殺可能性的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在選用時(shí)要與患者做好溝通。

2.3聯(lián)合用藥不適宜：處方三中纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），根據(jù)高血壓患者的聯(lián)合用藥原則，不常規(guī)推薦ACEI和ARB聯(lián)用。因ACEI和ARB合用會(huì)增加不良反應(yīng)，特別是低血壓和腎臟損害。雖然有研究表明[3]ACEI和ARB聯(lián)合治療較單藥治療能一定程度上降低血壓，但作用有限。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)證明聯(lián)合用藥比單藥治療更有效、更安全。所以不建議纈沙坦和貝那普利聯(lián)合使用。

2.4重復(fù)用藥：處方四：乳果糖口服液中的乳果糖在小腸內(nèi)不被水解吸收，其滲透性使水和電解質(zhì)保留于腸腔，在結(jié)腸中細(xì)菌將其分解成乳酸、醋酸，使腸內(nèi)滲透壓增高，使糞便的容量增大，刺激腸道蠕動(dòng)，產(chǎn)生緩和的導(dǎo)瀉作用。小麥纖維素顆粒是一種不能消化的纖維素制劑，增加糞便體積的同時(shí)還增加水結(jié)合能力，使糞便排出更加順暢。所以小麥纖維素顆粒和乳果糖口服液均屬于容積性瀉藥，又稱滲透性瀉藥。這類藥服用后不被胃和小腸吸收，在大腸內(nèi)能吸收水分，軟化糞便，增加糞便體積，在腸內(nèi)膨脹刺激腸道蠕動(dòng)，從而能夠通便。故處方中小麥纖維素顆粒和乳果糖口服液合用屬于作用機(jī)理相同的重復(fù)用藥，建議使用其中一種便可。

2.5無(wú)指征使用抗生素：處方五：患者診斷為感冒，感冒分為狹義和廣義之分，狹義上指普通感冒，是急性上呼吸道病毒感染中最常見(jiàn)病種，多呈自限性。治療上一般多為臥床休息，多飲水，或是對(duì)癥治療，如解熱鎮(zhèn)痛、減輕鼻塞、抗病毒等，一般無(wú)須也不應(yīng)使用抗菌藥。處方中的診斷未體現(xiàn)出使用抗生素的指征，所以選用第二代頭孢菌素類抗生素頭孢呋辛酯膠囊，屬于無(wú)指征使用抗生素。

2.6臨床診斷與用藥不符：處方六中參芎葡萄糖注射液為復(fù)方制劑，其組分為：丹參相當(dāng)于丹參素20mg，鹽酸川芎嗪100mg，葡萄糖5.0g，甘油1.0mL。用于閉塞性腦血管病如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病的心絞痛、心肌梗塞、缺血性中風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎等癥。不適合用于急性腸胃炎。

2.7用藥缺乏辨證：處方七：辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病一種特殊的研究和處理方法。風(fēng)寒感冒宜用發(fā)散風(fēng)寒的辛溫解表藥，風(fēng)熱感冒應(yīng)用辛涼解表藥疏散風(fēng)熱，如風(fēng)寒感冒用了清熱解毒藥，風(fēng)熱感冒用了辛溫解表藥，無(wú)異于雪上加霜、火上澆油。處方中三拗片的主要成分有麻黃、苦杏仁、甘草、生姜，本品用麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘，用杏仁宣降肺氣，止咳化痰，屬辛溫解表藥，用于風(fēng)寒襲肺引起的感冒咳喘、發(fā)熱、頭痛等證。該患者診斷為外感風(fēng)熱選用三拗片不適宜，建議醫(yī)生根據(jù)患者的證型遴選適宜的藥品。

3　討論

處方點(diǎn)評(píng)能夠提高醫(yī)院處方的質(zhì)量，促進(jìn)藥物的合理使用。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)可以了解門診醫(yī)生所開(kāi)處方的用藥種類、特點(diǎn),便于及時(shí)掌握不合理用藥情況采取干預(yù)措施,提升處方質(zhì)量,保障患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效[4]。

通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)問(wèn)題，促使藥師學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)、藥物治療指南，查閱中外文藥學(xué)專著期刊及藥學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，強(qiáng)化專業(yè)優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，不斷探索創(chuàng)新，以便為患者服務(wù)和協(xié)助醫(yī)師提高臨床用藥水平。

參考文獻(xiàn)

[1]陳志東，處方點(diǎn)評(píng)的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)藥師，2012，15（10）：1469-1470.

[2]周酉楓，李恭會(huì).左洛復(fù)治療早泄的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：1069-1071.

[3]黃幫華，蔣學(xué)華，普燕芳，等.ACEI和ARB聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]中國(guó)藥房，2010，21（34）：3222-3226.

[4]曹惠娟，藥師在門診處方點(diǎn)評(píng)中的作用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（27）：265-266.

中圖分類號(hào)：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）04-0172-02