利 峰，劉建莉，趙開飛，蔡 爭，敖 勁，石榮書

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州遵義 563000)

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部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后栓塞脾組織變化過程的CT研究

利 峰，劉建莉，趙開飛，蔡 爭，敖 勁，石榮書

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州遵義 563000)

目的 通過CT分析,探討脾功能亢進(jìn)患者部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)后栓塞脾組織的變化及其對(duì)機(jī)體康復(fù)的影響。方法 收集該院接受PSE治療的脾功能亢進(jìn)患者46例,在PSE治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查上腹部CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描，同時(shí)采血復(fù)查肝功能及血常規(guī)。將PSE治療后1周的CT圖像運(yùn)用CT自帶的Volume功能軟件計(jì)算脾臟的栓塞比例,將栓塞比例小于等于50%的患者共31例作為A組，其余15例栓塞比例大于50%的患者作為B組。記錄患者行PSE治療后的住院時(shí)間、外周血細(xì)胞升高持續(xù)時(shí)間以及各觀察期被栓塞脾組織的CT圖像表現(xiàn)。結(jié)果 栓塞脾組織的CT變化:術(shù)后1周所有患者均表現(xiàn)為梗死;術(shù)后1個(gè)月12例患者表現(xiàn)為梗死,其中有4例伴有液化表現(xiàn)，其余34例出現(xiàn)修復(fù)表現(xiàn);術(shù)后3個(gè)月19例患者表現(xiàn)為完全修復(fù)，其余27例患者表現(xiàn)為部分修復(fù)，其中有8例患者有梗死伴液化表現(xiàn);術(shù)后6個(gè)月42例患者表現(xiàn)為完全修復(fù)，其余4例患者表現(xiàn)為部分修復(fù)，同時(shí)有梗死伴液化表現(xiàn)。栓塞脾組織CT表現(xiàn)為部分修復(fù)的情況比較,在PSE治療后1個(gè)月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);栓塞脾組織修復(fù)程度的比較,在PSE治療后3個(gè)月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PSE治療后住院時(shí)間比較,A組與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PSE治療后患者外周血細(xì)胞升高持續(xù)時(shí)間比較,A組與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PSE治療脾功能亢進(jìn),栓塞比例的大小將會(huì)影響栓塞脾組織在不同時(shí)期的CT變化；PSE治療后，栓塞脾組織的CT圖像會(huì)有梗死、部分修復(fù)、梗死伴液化、完全修復(fù)的變化過程,這些變化過程將會(huì)對(duì)PSE治療脾功能亢進(jìn)的效果及治療后的住院時(shí)間產(chǎn)生影響。

CT;乙型肝炎后肝硬化;脾功能亢進(jìn);部分脾動(dòng)脈栓塞

脾功能亢進(jìn)主要表現(xiàn)為脾臟增大、一種和(或)多種血細(xì)胞的減少[1]。其外周血血常規(guī)表現(xiàn)為三系不同程度的降低[2],白細(xì)胞是人體的“自衛(wèi)軍”，當(dāng)外周血中白細(xì)胞降低后，人體的免疫力、抵抗力也隨之降低,同時(shí)可能對(duì)凝血功能也產(chǎn)生不同程度的影響。因此,此類患者比健康人更容易出現(xiàn)感染及出血，有的甚至有可能引起肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。脾臟增大后脾臟血供增加,脾靜脈的回心血量也隨之增加,脾靜脈血流量的增加會(huì)增加門靜脈的壓力,門靜脈壓力上升后會(huì)引起脾靜脈的回流障礙,脾靜脈回流障礙會(huì)加重脾臟的增大,它們之間長時(shí)間的作用及影響,最后可能出現(xiàn)難治性腹腔積液及食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道大出血,甚至出現(xiàn)危及生命的情況[4]。乙型肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)患者通過部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)治療后,外周血中的白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞均有上升,同時(shí)肝臟的供血增加，患者的肝功能得到改善,其生存質(zhì)量也得到提高,PSE被認(rèn)為是替代外科脾切除術(shù)的安全、有效的方法[5]。本文通過對(duì)PSE 后栓塞脾組織的CT圖像變化過程的研究,分析PSE后不同時(shí)間點(diǎn)栓塞脾組織的CT圖像變化及CT圖像變化過程對(duì)機(jī)體康復(fù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2009年4月至2014年6月間乙型肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者共46例，所有患者均行PSE治療，記錄治療后的住院時(shí)間，術(shù)后定期隨訪。在PSE治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查上腹部CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描，同時(shí)采血復(fù)查肝功能及血常規(guī)，記錄相應(yīng)的CT表現(xiàn)及外周血細(xì)胞升高后維持的時(shí)間。將PSE治療后1周的CT圖像運(yùn)用CT自帶的Volume功能軟件計(jì)算脾臟的栓塞比例[6],將栓塞比例小于或等于50%的患者共31例作為A組，其余15例患者的栓塞比例均大于50%作為B組。PSE治療后栓塞脾組織的CT變化分別用組織梗死、組織液化及組織修復(fù)來進(jìn)行描述，用上述表現(xiàn)來對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)栓塞脾組織的CT圖像變化進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。46例患者年齡(49.6±11.0)歲，男33例，女13例，術(shù)前外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板(40.7±12.2)×109/L,白細(xì)胞(2.5±0.7)×109/L,紅細(xì)胞(3.4±0.6)×1012/L；術(shù)后1周外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板(92.0±14.8)×109/L,白細(xì)胞(4.4±0.6)×109/L,紅細(xì)胞(3.4±0.5)×1012/L。

1.2 方法

1.2.1 部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療 將動(dòng)脈導(dǎo)管超選擇插入脾動(dòng)脈(導(dǎo)管頭端在胰背動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈的開口以遠(yuǎn))。運(yùn)用低壓流控栓塞治療方法分多次緩慢地注入1 mm×1 mm×1 mm 明膠海綿顆粒,栓塞程度的控制根據(jù)栓塞前后脾動(dòng)脈DSA造影顯示的脾動(dòng)脈分支末梢動(dòng)脈閉塞的多少來掌握[7]。PSE術(shù)后,均給予頭孢唑啉(靜脈注射，每天2次)預(yù)防性抗感染治療5～7 d。

1.2.2 CT表現(xiàn)分析 由4位影像科具有中級(jí)以上職稱的高年資醫(yī)師采用單盲法對(duì)所有患者的CT圖像進(jìn)行分析,以全部意見相同為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如遇意見不統(tǒng)一時(shí),最終通過討論后達(dá)成統(tǒng)一意見。PSE治療后栓塞脾組織CT圖像變化修復(fù)情況的描述是參照倪紅等[8]報(bào)道的創(chuàng)傷性脾破裂栓塞術(shù)后不同時(shí)期CT表現(xiàn)，其中部分修復(fù)是指梗死區(qū)較之前變小,完全修復(fù)是指梗死區(qū)完全消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,PSE治療后不同觀察期兩組間栓塞脾組織的CT圖像表現(xiàn)差異使用χ2檢驗(yàn)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用單因素方差分析對(duì)PSE治療后兩組患者住院時(shí)間長短、外周血細(xì)胞升高持續(xù)時(shí)間進(jìn)行比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PSE術(shù)后對(duì)各個(gè)觀察期栓塞區(qū)CT圖像的分析測量見表1。栓塞脾組織的CT變化:PSE術(shù)后1周,46例(100%)患者均表現(xiàn)為梗死(圖1)；PSE術(shù)后1個(gè)月,有12例(26.08%)患者表現(xiàn)為梗死,其中有4例(8.69%)伴有液化表現(xiàn)(圖2)，其余34例(73.91%)出現(xiàn)部分修復(fù)表現(xiàn)(圖3);PSE術(shù)后3個(gè)月,19例(41.30%)患者表現(xiàn)為完全修復(fù)(圖4)，其余27例(58.69%)患者表現(xiàn)為部分修復(fù)，其中有8例(17.37%)患者有梗死伴液化表現(xiàn);PSE術(shù)后6個(gè)月,42例(91.31%)患者表現(xiàn)為完全修復(fù)，其余4例(8.69%)患者表現(xiàn)為部分修復(fù)，同時(shí)有梗死伴液化表現(xiàn)。栓塞脾組織CT表現(xiàn)為部分修復(fù)的情況比較,在PSE治療后1個(gè)月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);栓塞脾組織修復(fù)程度的比較,在PSE治療后3個(gè)月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后6個(gè)月,B組有4例(26.66%)患者未完全修復(fù),其余11例患者及A組所有患者均表現(xiàn)為完全修復(fù);A組31例患者在PSE治療后栓塞脾組織的CT沒有液化的表現(xiàn),B組有4例(26.66%)患者在PSE治療后1個(gè)月栓塞脾組織CT有液化表現(xiàn),在PSE治療后3個(gè)月,有8例(53.33%)患者栓塞脾組織CT有液化表現(xiàn),在PSE治療后半年有4例(26.66%)患者栓塞脾組織CT仍有液化表現(xiàn)，這4例患者的栓塞比例均大于70%。46例患者PSE治療后住院時(shí)間長短的比較,A組與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PSE治療后患者外周血細(xì)胞升高后持續(xù)時(shí)間的比較,A組與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

圖1 PSE術(shù)后組織梗死的CT表現(xiàn)

時(shí)間組別梗死梗死伴液化部分修復(fù)完全修復(fù)術(shù)后1周A組31000B組15000術(shù)后1個(gè)月A組310290B組15450術(shù)后3個(gè)月A組1801813B組9896術(shù)后6個(gè)月A組00031B組44411

表2 PSE術(shù)后外周血細(xì)胞升高后維持時(shí)間及住院時(shí)間(d)

圖A箭頭所示：PSE術(shù)后1周梗死區(qū)；圖B箭頭所示：PSE術(shù)后1個(gè)月梗死區(qū)減少，組織部分修復(fù)。

圖2 PSE術(shù)后組織部分修復(fù)的CT表現(xiàn)

圖A箭頭所示：PSE術(shù)后1周梗死區(qū)；圖B箭頭所示：術(shù)后1個(gè)月梗死區(qū)組織部分液化。

圖3 PSE術(shù)后組織部分液化的CT表現(xiàn)

圖A箭頭所示：術(shù)后1周梗死區(qū)；圖B箭頭所示：術(shù)后3個(gè)月梗死區(qū)消失，組織完全修復(fù)。

圖4 PSE術(shù)后組織完全修復(fù)的CT表現(xiàn)

3 討 論

PSE是對(duì)脾動(dòng)脈的分支進(jìn)行栓塞,栓塞后被栓塞的脾臟組織缺血、梗死,隨時(shí)間推移被栓塞脾組織會(huì)出現(xiàn)機(jī)化、萎縮,增生的纖維組織最后將其取代,在此過程中被栓塞脾組織會(huì)出現(xiàn)不同程度的增生,這是PSE治療脾功能亢進(jìn)的理論機(jī)制[9]。本文46例患者在PSE術(shù)治療后1周栓塞脾組織的CT圖像主要表現(xiàn)為:形態(tài)不規(guī)則的低密度梗死區(qū),其CT值低于正常脾臟CT值,其梗死范圍與PSE術(shù)中栓塞的脾動(dòng)脈供血范圍是一致的;在PSE術(shù)后1個(gè)月栓塞脾組織的CT圖像主要表現(xiàn)為:低密度梗死區(qū)、部分組織開始修復(fù)、部分有液化表現(xiàn);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月栓塞區(qū)CT圖像有梗死、部分修復(fù)、完全修復(fù)及液化等不同的影像表現(xiàn)。PSE后CT圖像的變化特點(diǎn)與其理論機(jī)制相吻合,在栓塞后不同階段栓塞脾組織區(qū)域有著不同的CT表現(xiàn),掌握其CT表現(xiàn)的特點(diǎn),結(jié)合患者的外周血象及臨床表現(xiàn)變化,可為臨床醫(yī)師是否需要對(duì)患者作相關(guān)處理提供影像資料。

脾功能亢進(jìn)行PSE治療時(shí),對(duì)于選擇多大栓塞比例效果更佳的說法不一,有學(xué)者報(bào)道[10]最好控制為30%～40%,還有學(xué)者報(bào)道[11]認(rèn)為栓塞比例控制為50%～70%，其得到的治療效果會(huì)更好,較大的栓塞比例將會(huì)使脾臟的外周也被栓塞,脾臟外周的栓塞組織纖維化后，其增生的纖維組織對(duì)充血腫大的脾臟會(huì)起到抑制其發(fā)展的作用,同時(shí)殘余脾臟的增生速度也會(huì)變慢,這樣，脾臟的增生腫大將會(huì)得到一定的控制;較大的栓塞比例會(huì)使脾動(dòng)脈供血減少，脾靜脈回流量降低，這樣門靜脈的壓力也會(huì)隨之下降,而門靜脈壓力的升高是脾功能亢進(jìn)的始動(dòng)因素；因此，隨著門靜脈壓力的下降,脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的始動(dòng)因素也隨之下降。脾栓塞的比例降低,被栓塞的脾動(dòng)脈也相對(duì)較少,脾組織的缺血、梗死區(qū)域也會(huì)減少,這樣，正常脾組織的代償將會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn),脾功能亢進(jìn)也會(huì)隨之出現(xiàn)。本文46例患者的脾栓塞比例在35%～80%之間,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符。在PSE治療脾亢后的不同時(shí)期,栓塞脾組織會(huì)出現(xiàn)梗死、部分修復(fù)、梗死伴液化、完全修復(fù)的CT圖像表現(xiàn)。在PSE治療后1個(gè)月,栓塞脾組織CT圖像表現(xiàn)為部分修復(fù)的患者,A組要多于B組,兩組之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;PSE治療后3個(gè)月,栓塞脾組織CT圖像表現(xiàn)修復(fù)程度的比較，A組患者CT圖像的修復(fù)程度比B組患者要高,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪時(shí)間內(nèi)A組所有患者的CT圖像均無液化表現(xiàn)。PSE術(shù)后栓塞脾組織的CT表現(xiàn)不完全相同,筆者認(rèn)為其主要因素是栓塞比例的不同,同時(shí)栓塞比例越小,PSE術(shù)后CT圖像表現(xiàn)為修復(fù)的時(shí)間也會(huì)越早、修復(fù)程度也會(huì)越快;如果栓塞比例小于等于50%,PSE治療后栓塞脾組織的CT圖像不會(huì)出現(xiàn)液化的影像表現(xiàn);如果栓塞比例大于70%時(shí),PSE術(shù)后栓塞脾組織的CT圖像就更容易會(huì)出現(xiàn)液化的影像表現(xiàn)。

PSE術(shù)后血細(xì)胞會(huì)升高,有文獻(xiàn)[11]報(bào)道最先升高的是血小板,一般在PSE治療后12～24 h血小板就開始升高,其升高的峰值一般出現(xiàn)在PSE治療后1周,其數(shù)值是術(shù)前的幾倍或幾十倍。但是,隨著殘余脾組織的緩慢增生、被栓塞脾組織的不斷修復(fù),外周血細(xì)胞也會(huì)逐漸下降。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道,如果栓塞比例大于或等于70%,外周血中紅細(xì)胞、血小板的升高比較小的栓塞比例升高要明顯,而且可以穩(wěn)定地保持正常值七年半到八年。要想得到穩(wěn)定的、長期的療效,最好能將PSE的栓塞比例達(dá)到或超過60%。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道,在PSE治療中,隨著脾栓塞比例的增加,其出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也隨之增大,較大的栓塞比例會(huì)使較多的脾臟組織發(fā)生缺血、壞死,這樣患者就會(huì)出現(xiàn)脾區(qū)明顯的疼痛，大部分患者不能耐受這種疼痛,同時(shí)大量脾臟組織的缺血、壞死會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì),而這些炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,可能會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、肝肝性腦病及上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?？煞执尾捎幂^小的栓塞比例,這樣既降低了PSE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)以求達(dá)到其治療效果與一次較大的栓塞比例相仿的目的。本研究的所有病例,在PSE術(shù)后1周血常規(guī)提示血細(xì)胞有不同程度升高,治療效果滿意。不同栓塞比例的患者在外周血細(xì)胞升高后維持的時(shí)間不盡相同,PSE術(shù)后外周血細(xì)胞升高持續(xù)時(shí)間B組患者明顯長于A組患者,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組患者PSE術(shù)后住院時(shí)間要明顯長于A組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著栓塞比例的增大,PSE術(shù)后CT圖像表現(xiàn)為較大面積的梗死區(qū)也隨之增大、增多,其并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)跟著增加,而且更容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此其住院治療的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)增加;栓塞比例減少,PSE術(shù)后CT圖像梗死區(qū)范圍也減小,出現(xiàn)的并發(fā)癥相對(duì)較少,且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),住院治療的時(shí)間也就越短。本組病例說明,在PSE治療脾功能亢進(jìn)時(shí)，當(dāng)栓塞比例增加后,栓塞區(qū)脾組織的CT圖像表現(xiàn)為修復(fù)的速度也會(huì)變慢,同時(shí)外周血細(xì)胞升高后持續(xù)的時(shí)間相對(duì)延長，脾功能亢進(jìn)治療效果較肯定;當(dāng)栓塞比例增大,被栓塞的脾動(dòng)脈增加,PSE術(shù)后CT圖像梗死的范圍隨之增大,對(duì)患者PSE術(shù)后的康復(fù)時(shí)間會(huì)產(chǎn)生影響,因此患者住院治療的時(shí)間也會(huì)增加。

通過本研究筆者認(rèn)為,部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后,脾臟栓塞組織的CT變化受栓塞比例大小的影響,在不同的時(shí)間段,被栓塞脾組織的CT圖像會(huì)有梗死、部分修復(fù)、梗死伴液化、完全修復(fù)的變化過程,這些變化過程將會(huì)對(duì)PSE治療脾功能亢進(jìn)的效果及治療后的住院時(shí)間產(chǎn)生影響。

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利鋒(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事外周介入方面的研究。

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.032

R575.2

B

1671-8348(2016)33-4704-04

2016-04-18

2016-07-06)