熊 雁，王舒楠，王子明，王愛民，王雲(yún)蛟△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.骨科中心關(guān)節(jié)四肢外科；2.影像中心，重慶 400042)

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微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)縱向撞擊軍事訓(xùn)練傷中的應(yīng)用*

熊 雁1，王舒楠2，王子明1，王愛民1，王雲(yún)蛟1△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.骨科中心關(guān)節(jié)四肢外科；2.影像中心，重慶 400042)

目的 研究微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡在軍人膝關(guān)節(jié)縱向撞擊軍事訓(xùn)練傷中的應(yīng)用。方法 回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院關(guān)節(jié)四肢外科2006年1月至2015年1月門診收治的因縱向撞擊軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)損傷患者538例，按照《軍事訓(xùn)練傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治原則》的判定標(biāo)準(zhǔn)對其一般情況、損傷類型、致傷科目進行統(tǒng)計分析。根據(jù)MRI檢查結(jié)果、損傷種類及程度，筆者提出膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷的分級診療策略，并根據(jù)策略篩選出需接受手術(shù)治療的患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并對所有手術(shù)患者進行術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分和主觀評價滿意度調(diào)查。結(jié)果 最終行手術(shù)者76例，所有患者均隨訪12～35個月，Lysholm術(shù)前評分[(46.3±5.3)分]與術(shù)后評分[(83.7±3.8)分]相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。膝關(guān)節(jié)鏡切口均甲級愈合，術(shù)后沒有出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷及感染等并發(fā)癥?；颊咧饔^感受膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，71例(93.4%)患者對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效滿意，術(shù)后患者全部返回軍事訓(xùn)練場參加正常訓(xùn)練。結(jié)論 微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡作為膝關(guān)節(jié)縱向撞擊訓(xùn)練傷的一種檢查和治療手段，可以更加全面地評估膝關(guān)節(jié)損傷情況，及時修復(fù)損傷半月板及韌帶重建，創(chuàng)傷小愈合快，患者能盡快恢復(fù)常規(guī)軍事訓(xùn)練。

軍事訓(xùn)練傷；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；縱向撞擊傷

軍事訓(xùn)練傷是指在軍事訓(xùn)練中，由訓(xùn)練強度、內(nèi)容、方法、環(huán)境等因素直接導(dǎo)致參訓(xùn)人員的組織器官功能阻礙或病理改變的系列損傷[1]。隨著當(dāng)前部隊軍事訓(xùn)練的強度和難度不斷加大，軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率居高不下，并有逐年增高的趨勢，國內(nèi)外報道膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的發(fā)生率位于軍事訓(xùn)練傷中的第一位。膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷是指在訓(xùn)練中由于膝關(guān)節(jié)的縱向撞擊所引起的膝關(guān)節(jié)的損傷，其常累及骨、軟骨、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊[2]，膝關(guān)節(jié)進而出現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹、反復(fù)絞鎖和肌肉萎縮，這些都會影響部隊的正常生活和訓(xùn)練，降低軍隊?wèi)?zhàn)斗力。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)損傷方面有著明顯優(yōu)勢。本研究回顧了本科室2006年1月至2015年1月門診收治的538例因軍事訓(xùn)練導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)縱向撞擊損傷的病歷資料，分析關(guān)節(jié)鏡在治療膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《軍事訓(xùn)練傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治原則》[3]的判定標(biāo)準(zhǔn)，對膝關(guān)節(jié)疼痛病例進行歸類統(tǒng)計分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)軟骨與關(guān)節(jié)損傷，包括半月板損傷、軟骨損傷；(2)軟組織損傷，包括滑膜炎、前后交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；(3)受傷機制為瞬間的縱向撞擊所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性；(2)非訓(xùn)練傷；(3)腫瘤、感染、痛風(fēng)及結(jié)核等非應(yīng)力性損傷；(4)旋扭側(cè)方移位等非縱向撞擊傷；(5)髕骨脫位、髕韌帶損傷以及股四頭肌肌腱損傷等伸膝裝置損傷。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有538例男性軍人被納入到本研究中，患者年齡17～36歲，平均(22.8±1.5)歲。根據(jù)患者兵齡的長短，筆者將本組病例分為新兵組(n=312)、1～2年兵齡組(n=147)、2年以上兵齡組(n=79)。

1.2 損傷類型 在538例患者中，創(chuàng)傷性滑膜炎328例，半月板損傷238例，前交叉韌帶損傷43例，后交叉韌帶損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷12例，外側(cè)副韌帶損傷6例，軟骨損傷13例。合并兩種損傷類型的53例，合并3種及以上者34例(表1)。

表1 538例膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷損傷類型分布情況(n)

1.3 致傷訓(xùn)練科目分布 越野長跑146例，障礙訓(xùn)練121例，高處墜落傷94例，長期勞損訓(xùn)練傷103例，其他科目74例。且門診問診以上受傷科目受傷時機制均為膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷(表2)。

表2 538例膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷致傷科目分布情況[n(%)]

1.4 臨床表現(xiàn) 急性損傷者表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)彈響等；慢性損傷者除了有膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)彈響、打軟腿等表現(xiàn)外，嚴(yán)重者甚至?xí)邢リP(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)絞鎖、股四頭肌肌力下降和肌肉萎縮等發(fā)生。

1.5 治療情況 對膝關(guān)節(jié)撞擊傷患者病情嚴(yán)重程度的診斷筆者推薦體格檢查結(jié)合X線片、MRI等影像學(xué)檢查的方式，并根據(jù)以上檢查結(jié)果對此類患者病情進行分級診斷并在臨床中提出分級治療策略。具體為，Ⅰ級：單純患有滑膜炎的采取保守治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多(浮髕試驗陽性者)可給予抽液治療。Ⅱ級：半月板Ⅰ～Ⅱ°損傷者，可先采取保守治療，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛者常規(guī)給予消炎止痛藥物治療，合并有滑膜炎的可給予抽液、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。Ⅲ級：半月板Ⅲ°損傷者，給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，具體為關(guān)節(jié)腔清理、半月板修整術(shù)。Ⅳ級：半月板損傷合并軟骨損傷者，給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，對關(guān)節(jié)腔進行清理，同時清理修整撕裂的半月板及軟骨損傷。Ⅴ級：半月板損傷合并有韌帶斷裂者，除了給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修整半月板損傷外，還給予交叉韌帶重建術(shù)。根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟情況，告知自體和異體肌腱的優(yōu)缺點，患者選擇決定重建肌腱。對于內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷的，給予保守治療，深層及淺層全部斷裂的予錨釘重建。外側(cè)副韌帶斷裂的給予異體肌腱重建。

1.6 術(shù)后康復(fù) 對于Ⅲ、Ⅳ級損傷患者：(1)術(shù)后冷敷3 d；(2)直腿抬高鍛煉，耐受后開始；(3)支具固定，使用12周；(4)6周內(nèi)活動度0～60°(戴支具)；(5)6周內(nèi)不完全負(fù)重；(6)6周后戴支具，放開支具角度，負(fù)重行走；(7)6個月后開始體育活動；(8)術(shù)后6周、3個月、6個月骨科門診復(fù)查。對于Ⅴ級損傷患者：(1)術(shù)后早期抬高患肢，觀察血運，冷敷3 d，48～72 h拔除引流管；(2)術(shù)后堅持行直腿抬高鍛煉，恢復(fù)肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(3)術(shù)后1～2周床上屈膝90°，之后每周增加屈膝10°左右，6～8周床上完全屈膝;(4)術(shù)后1～3個月戴支具，行走負(fù)重。①術(shù)后1個月內(nèi)，戴支具伸直位行走。②術(shù)后1個月后，支具調(diào)至60°，戴支具負(fù)重行走。③術(shù)后2個月后，支具調(diào)至90°，戴支具負(fù)重行走；(5)術(shù)后3個月后，支具可放開，不限制活動度；(6)術(shù)后3個月后門診復(fù)查，決定不戴支具的時間；(7)門診復(fù)查時間為術(shù)后6周、3個月、6個月、1年。

1.7 評價方法 對接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后進行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[4]，探究膝關(guān)節(jié)手術(shù)對膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的治療效果。隨訪患者主觀對手術(shù)前后功能對比，Lysholm評分85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差4個等級，優(yōu)、良代表滿意。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)患者損傷類型 結(jié)合輔助檢查結(jié)果和患者臨床癥狀，有76例患者最終接受了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。內(nèi)側(cè)半月板損傷37例，外側(cè)半月板損傷21例，內(nèi)外側(cè)均有損傷者5例；前交叉韌帶損傷33例，后交叉韌帶損傷7例；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，外側(cè)副韌帶損傷4例，軟骨損傷11例。同時合并以上3種損傷者8例，合并2種損傷者16例(表3)。

表3 76例手術(shù)患者損傷類型分布(n)

2.2 手術(shù)患者Lysholm評分情況 76例行手術(shù)患者術(shù)前Lysholm評分平均為(46.3±5.3)分(15～65分)；術(shù)后Lysholm評分平均為(83.7±3.8)分(62～94分)，術(shù)后評分明顯高于術(shù)前評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。76例患者中有71例患者對手術(shù)治療效果滿意，Lysholm評分在70分以上，患者滿意率為93.4%，主觀評價膝關(guān)節(jié)功能和疼痛明顯改善。76例患者沒有出現(xiàn)術(shù)中傷及血管神經(jīng)及術(shù)后感染等并發(fā)癥，末次隨訪時1例軍官由于另一側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶再次損傷退役回地方，17例戰(zhàn)士正常復(fù)員回地方工作，剩余58例均能參加部隊日常軍事訓(xùn)練。

2.3 典型病例

2.3.1 Ⅲ級損傷 男，20歲，因參加戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練時右膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷1月余來本院就診，門診MRI提示半月板Ⅲ°損傷，關(guān)節(jié)腔有少量積液。入院后完善相關(guān)檢查后，行膝關(guān)節(jié)鏡檢，關(guān)節(jié)腔清理，半月板修整術(shù)。術(shù)后康復(fù)良好，半年后順利返回訓(xùn)練場參加正常訓(xùn)練(圖1)。

A：MRI；B：關(guān)節(jié)鏡。

圖1 Ⅲ級損傷在MRI及關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的表現(xiàn)

2.3.2 Ⅳ級損傷 男，21歲，因高處墜落瞬間右膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷12 h來本院就診，門診MRI提示半月板Ⅲ°損傷伴軟骨損傷，關(guān)節(jié)腔積液。入院后完善相關(guān)檢查后，行膝關(guān)節(jié)鏡檢，關(guān)節(jié)腔清理，半月板修整，軟骨微骨折術(shù)。術(shù)后康復(fù)順利，半年后順利返回訓(xùn)練場參加正常訓(xùn)練(圖2)。

A：MRI；B：關(guān)節(jié)鏡。

圖2 Ⅳ級損傷在MRI及關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷及軟骨損傷的表現(xiàn)

圖3 術(shù)前MRI圖像

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡圖像(半月板破裂)

2.3.3 Ⅴ級損傷 男，22歲，因參加障礙訓(xùn)練時右膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷1 d來本院就診，門診MRI提示右膝關(guān)節(jié)骨挫傷，骨髓水腫，半月板損傷，前交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)腔積液。入院完善相關(guān)檢查后，行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查，將游離體取出，行半月板修整，前交叉韌帶自體肌腱重建術(shù)(圖3、4)。術(shù)后逐步康復(fù)鍛煉3個月后，恢復(fù)正常行走，術(shù)后6個月恢復(fù)常規(guī)訓(xùn)練。

3 討 論

軍人肩負(fù)著保家衛(wèi)國的神圣使命，這需要具備過硬的軍事素質(zhì)和強健的體魄做堅實的后盾。近年來，軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率逐年提高，其相關(guān)研究也越來越受到重視，其防治工作成為基層部隊的工作重點。如何才能有效降低軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率，已經(jīng)成為廣大官兵和軍隊醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)心的重要課題。

目前國內(nèi)、美國、英國等國學(xué)者報道軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率為30%～40%，由于各國軍事訓(xùn)練種類及強度具有各自特點，國內(nèi)外報道軍事訓(xùn)練傷發(fā)生情況不盡相同[5-8]。有報道稱軍人致殘最容易出現(xiàn)的部位是膝關(guān)節(jié)，在軍事訓(xùn)練中軍人往往要完成快速奔襲、高空跳躍及各種急速轉(zhuǎn)體、向前撲倒等高難度動作，這些動作均會使膝關(guān)節(jié)發(fā)生急慢性損傷[9]。

目前國內(nèi)外關(guān)于膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷的臨床報道不多，結(jié)合筆者的臨床實踐，門診軍人膝關(guān)節(jié)損傷機制絕大多數(shù)為縱向撞擊，常見致傷科目有障礙訓(xùn)練、越野長跑等，病史中常會出現(xiàn)高處墜落、膝關(guān)節(jié)縱向碰撞等，且撞擊為一次或多次反復(fù)撞擊不等，縱向撞擊瞬間產(chǎn)生的力會沿著膝關(guān)節(jié)軸傳遞，因而造成半月板、軟骨、韌帶等損傷。以上提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加強基層健康教育基于膝關(guān)節(jié)縱向撞擊機制的預(yù)防宣教，也為日后的基礎(chǔ)研究打下基礎(chǔ)。

在致傷科目中，新兵在障礙訓(xùn)練、越野負(fù)重等高難度科目中的受傷率高于老兵(兵齡超過1年)，而因為長期勞損所致膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率方面老兵則明顯高于新兵(P<0.05)，此與相關(guān)報道結(jié)果一致[10-11]。這表明老兵相較于新兵訓(xùn)練經(jīng)驗更加豐富。

基層部隊的訓(xùn)練量較大，而基層醫(yī)療衛(wèi)生條件相較于上級醫(yī)院又相對較差，很多基層醫(yī)師對膝關(guān)節(jié)急性損傷的早期診斷認(rèn)識不足，仍舊普遍采用X線作為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的診斷措施[12]。這往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的診斷和治療發(fā)生延誤，最終使膝關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重?fù)p害。而膝關(guān)節(jié)作為一個完整統(tǒng)一的功能結(jié)構(gòu)，半月板、韌帶及骨連接出現(xiàn)異常均會造成膝關(guān)節(jié)裝置的不穩(wěn)定，進而引起更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自問世以來受到了廣大運動醫(yī)學(xué)專家和患者的歡迎，目前已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)損傷檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。此手術(shù)借鑒了微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快是其顯著的優(yōu)點[13-14]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既是一種檢查手段又是一種治療手段，清晰的鏡下視野，使得它能夠直觀地反映出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)是否完整，可以全面評估其損傷程度，再配合與此同時的治療，大大提高了此類患者的早期診斷率，避免了因延誤治療導(dǎo)致的更加嚴(yán)重的軟骨損傷及骨挫傷。Lysholm評分作為評價膝關(guān)節(jié)功能的評分，能夠較為全面準(zhǔn)確地反映患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。本組患者術(shù)前Lysholm評分(46.3±5.3)分與術(shù)后Lysholm評分(83.7±3.8)分相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。更為重要的是本組中93.4%的患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛主觀感受明顯改善，對膝關(guān)節(jié)鏡的效果滿意。而且所有手術(shù)病例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口均甲級愈合。

由于多方面的原因，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在基層醫(yī)院目前尚處于起步階段，這需要進一步協(xié)調(diào)管理，加強對基層部隊的醫(yī)療培訓(xùn)，增加進修學(xué)習(xí)、交流機會，加深基層醫(yī)院醫(yī)師對微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)縱向撞擊傷中應(yīng)用的理解?；诖?，筆者推薦Ⅰ級損傷患者可給予對癥支持治療，對于Ⅱ級以上損傷可后送至師級醫(yī)院行進一步治療。

本研究表明，對于膝關(guān)節(jié)縱向撞擊訓(xùn)練傷，關(guān)節(jié)鏡作為一種檢查和治療手段，可以全面評估膝關(guān)節(jié)的損傷情況，提高此類患者診斷的準(zhǔn)確率。針對此類訓(xùn)練傷，一方面要注重預(yù)防措施，特別是訓(xùn)練過程中對于縱向撞擊傷的預(yù)防；另一方面則應(yīng)對病情進行分級，結(jié)合體格檢查及影像學(xué)檢查提出診斷分級治療策略，筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡是此類患者Ⅲ級以上損傷診斷和治療的首選方案。

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Application of minimally invasive arthroscopy in knee joint injuries caused by longitudinal impact of military training*

XiongYan1,WangShunan2,WangZiming1,WangAimin1,WangYunjiao1△

(1.OrthopedicsCenter,DepartmentofJointandExtremitiesSurgery;2.MedicalImagingCenter,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the application of minimally invasive arthroscopy in the knee joint injuries caused by longitudinal impact of military training.Methods A total of 538 consecutive soldier outpatients diagnosed as knee joint injuries caused by longitudinal impact of daily military training in our hospital from January 2006 to January 2015 were retrospectively analyzed.According to the Principles about Diagnosis and Treatment of Military Training Injury,the general condition,injuries types and injury subject were performed the statistical analysis.The grading diagnosis and treatment strategy of impact injuries was proposed at first time according to the MRI examination results,injury type and severity.The patients needing operative therapy were screened out for conducting the arthroscopic operation according to this strategy.All the patients receiving surgeries were evaluated by the Lysholm scoring before and after operation.The subjective evaluation satisfaction investigation was performed.Results Seventy six cases received the arthroscopic surgeries,and all the cases were followed up successfully.The duration of following-up ranged 12-35 months.The Lysholm scores before operation was[46.3±5.3]which were lower than [83.7±3.8] after operation,the difference was statistically significant(P<0.01).The wounds healed at the first stage,and no complications of nerve and blood vessel injury,infections,etc.occurred.The patients subjectively felt that the knee joint function was significantly improved,71 cases satisfied with the arthroscopic operation effect,the satisfactory rate was 93.4%.All the cases went back to the normal training life after surgeries.Conclusion For the knee joint injuries caused by longitudinal impact of military training,the prevention is the key role.On the basis of preliminary diagnosis by the physical examination and imaging examination,the treatment should be combined with the grading diagnosis and treatment strategy.In the operation therapy,the minimally invasive arthroscopy as an examination and treatment means can more comprehensively evaluate the knee injury condition,timely repair injured meniscus and conduct the ligament reconstruction,which has small trauma and recovers rapidly,the patient can recover the routine military training as soon as possible.The arthroscopy is the first choice of treatment scheme for the patients with grade Ⅲ or more injury.

military training;athroscopy;knee joint;longitudinal impact injury

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.010

全軍醫(yī)學(xué)科技青年基金(14QNP091)。 作者簡介：熊雁(1980-)，博士，副主任醫(yī)師/副教授，主要從事運動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)外科方面的研究。△

R684.7；R686.5；R686.7

A

1671-8348(2016)33-4639-04

2016-04-07

2016-05-20)