楊祖蓮，劉春霞，陳智芳，楊富英，歐陽櫻君

（廣州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510180）

【循證護理】

凝固粉在吞咽障礙患者中應用效果的系統(tǒng)評價與Meta分析

楊祖蓮，劉春霞，陳智芳，楊富英，歐陽櫻君

（廣州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510180）

目的通過系統(tǒng)評價及Meta分析的方法評價凝固粉在吞咽障礙患者中的應用效果。方法通過計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中關于凝固粉的隨機對照試驗，由2名研究者對文獻質(zhì)量進行評價后，采用RevMan 5.3進行分析。結果共納入4篇隨機對照試驗，包括237例患者。Meta分析結果顯示，凝固粉能夠降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率（Z=4.67，P＜0.01），改善患者血紅蛋白水平（Z=3.91，P＜0.01）。結論凝固粉應用于吞咽障礙患者是安全有效的，建議臨床推廣使用。但尚需多中心、大樣本的臨床對照試驗來進一步驗證此結果。

凝固粉；吞咽障礙；誤吸；營養(yǎng)狀況；Meta分析

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損導致進食困難，不能安全有效的將食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠的營養(yǎng)和水分[1]。吞咽障礙的特點是飲水嗆咳、吞咽困難，可導致2個主要的臨床并發(fā)癥：營養(yǎng)不良和吸入性肺炎[2-6]。有文獻報道：30%～55%的吞咽困難患者有脫水和營養(yǎng)不良的風險，進而導致生活質(zhì)量下降、增加醫(yī)療成本、心理問題、住院次數(shù)和天數(shù)、以及康復時間[7-10]。因此，如何降低誤吸風險，減少吸入性肺炎的發(fā)生，促進吞咽障礙患者安全吞咽，這是一個挑戰(zhàn)，目前有一些治療手段，如飲食調(diào)整：改變食物的粘度、體積、溫度和味道[11]。凝固粉是專為吞咽困難患者設計的食物增稠劑，運用飲食中加入凝固粉改變水和食物的形態(tài)。有文獻報道[12]，患者在進食稀薄流質(zhì)時可加入適量的增稠劑使溶液黏稠度增加，增加食物安全性及進食樂趣，可以避免流質(zhì)誤吸，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。但目前針對凝固粉在吞咽障礙患者中應用效果的研究樣本例數(shù)均偏少，尚缺乏大樣本隨機對照試驗，對于使用凝固粉后患者營養(yǎng)不良改善情況、康復結局的評價證據(jù)不高，因此本研究應用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法，為評價凝固粉在吞咽障礙患者中的應用效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）研究類型：所有研究凝固粉在吞咽障礙患者中應用效果的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)。 （2）研究對象：洼田飲水試驗評定Ⅱ-Ⅳ級，生命體征平穩(wěn)，意識清醒的患者。排除有嚴重其他臟器疾病的患者。（3）干預措施：實驗組在常規(guī)護理基礎上，患者生命體征穩(wěn)定后，在飲食中加入適量的凝固粉。對照組在常規(guī)護理基礎上，患者生命體征穩(wěn)定后，常規(guī)飲食。（4）結局指標。①誤吸發(fā)生率；②營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白、三頭肌皮褶厚度；③其他指標：便秘、泌尿系感染、住院天數(shù)等。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 通過計算機檢索The Cochrane Library，PubMed，EMBASE， 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫中，檢索公開發(fā)表的關于凝固粉在吞咽障礙患者中使用效果的文獻。檢索時間至2014年12月。

1.2.2 檢索詞與檢索策略 檢索詞：中文以“吞咽障礙、吞咽困難、凝固粉、增稠劑”為檢索詞。英文以“dysphagia,thickener,food solidified powder” 為 檢索詞。檢索策略：中文以（“吞咽困難”O(jiān)R“吞咽障礙”）AND（“凝固粉”O(jiān)R“增稠劑”）為檢索策略。英文以（“dysphagia”）AND （“thickener”O(jiān)R “food solidified powder”）為檢索策略。

1.3 文獻篩選 文獻篩選包括4個步驟：（1）通過閱讀文獻題目及摘要，剔除明顯不相關或明顯不符合納入標準的文獻；（2）如摘要初步符合納入標準，則進一步查找全文；（3）閱讀文獻，根據(jù)文獻納入和排除標準決定試驗的納入及試驗數(shù)據(jù)的提??；（4）根據(jù)查閱的綜述及相關文獻的參考文獻進一步檢索，查缺補漏。

1.4 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0質(zhì)量評價標準[13]進行方法學質(zhì)量評價：隨機分配方法；分配方案隱藏；盲法；對退出或失訪的報道，包括失訪例數(shù)和原因；意向性（ITT）分析；基線可比性?；谝陨蠘藴蕦⒓{入研究分為3個等級：完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性中度為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度為C級。2名研究者獨立完成文獻評價后，交叉核對文獻，如果意見不一致，與第3名研究者討論解決。

1.5 數(shù)據(jù)提取 閱讀全文后用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)，包括作者、研究類型、樣本量、資料收集時間、干預與對照因素以及結局指標。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3對資料進行Meta分析。通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若 P＞0.1，I2＜50%可認為同質(zhì)，選用固定效應模型進行 Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%，可認為存在異質(zhì)，選擇隨機效應模型進行Meta分析；如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析[14]。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初步檢索獲取相關文獻146篇。通過閱讀題目和摘要，剔除重發(fā)發(fā)表，排除臨床實踐指南、綜述、非隨機對照試驗及明顯不符合納入標準的文獻138篇，納入文獻8篇。進一步閱讀全文，進行質(zhì)量評價，排除干預措施不清晰、結局指標不明、質(zhì)量低下的文獻4篇，最終納入文獻4篇[15-18]，均為中文文獻，共包括237例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的一般情況

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價 本研究納入的4篇文獻質(zhì)量評價均為B級。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 M et a分析結果

2.3.1 使用凝固粉對誤吸發(fā)生率的影響 納入的4篇文獻中有4篇隨機對照試驗[15-18]使用了誤吸作為結局指標，同質(zhì)性檢驗P=0.37，I2=5%。采用固定效應模型進行Meta分析（圖2），合并效應有統(tǒng)計學意義（Z=4.67，P＜0.01）。顯示使用凝固粉能降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率。

圖2 使用凝固粉對誤吸發(fā)生率影響的森林圖

2.3.2 使用凝固粉對患者營養(yǎng)狀況的影響

2.3.2.1 白蛋白 納入的4篇文獻中有3篇隨機對照試驗[16-18]使用了白蛋白作為結局指標，同質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2=97%，采用描述性分析。 王亞萍等[16]研究顯示2組患者白蛋白差異無統(tǒng)計學意義。蔣桂花等[17]報道了30例患者使用凝固粉后的效果：實驗組白蛋白為（38.64±2.36）g/L，對照組為（29.22±2.19）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。袁智敏等[18]報道2組患者白蛋白差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.2.2 血紅蛋白 納入的4篇文獻中有2篇隨機對照試驗[16，18]使用了血紅蛋白作為結局指標，同質(zhì)性檢驗P=0.61，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析（圖 3），合并效應有統(tǒng)計學意義（Z=3.91，P＜0.01）。顯示使用凝固粉能改善吞咽障礙患者血紅蛋白水平。

圖3 使用凝固粉對患者血紅蛋白影響的森林圖

2.3.2.3 三角肌皮褶厚度 納入的4篇文獻中有2篇隨機對照試驗[17-18]使用了三角肌皮褶厚度作為結局指標，同質(zhì)性檢驗P=0.003，I2=89%，采用描述性分析。蔣桂花等[17]報道了30例患者使用凝固粉后的效果：實驗組三角肌皮褶厚度為（12.31±2.14）mm，對照組為（9.58±1.83）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。袁智敏等[18]報道2組三角肌皮褶厚度差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.3 使用凝固粉對其他指標的影響 因采用的指標不同，僅進行描述性分析。王亞萍等[16]報道了80例患者使用凝固粉后的效果：實驗組便秘的發(fā)生率為12.5%（5/40），對照組便秘的發(fā)生率為37.5%（15/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.58,P＜0.05）；實驗組泌尿系感染的發(fā)生率為5.0%（2/40），對照組泌尿系感染的發(fā)生率為27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.35，P＜0.01）；2 組患者吞咽功能康復指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。蔣桂花等[17]報道了30例患者使用凝固粉后的效果:實驗組體質(zhì)量為（68.11±9.83）kg,對照組體質(zhì)量為（57.85±8.94）kg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組患者進食時間、進水時間差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；2組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.87，P=0.027）。 袁智敏等[18]使用隨機抽簽法將吞咽障礙患者分為3組，共納入64例患者，發(fā)現(xiàn)3組拔胃管后吞咽障礙改善（χ2=38.816，P＜0.01）、康復效果（χ2=39.675，P＜0.05）及住院天數(shù)（t=12.490，P＜0.01）差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3.4 發(fā)表偏倚 根據(jù) Cochrane系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0的建議[13]，當一個Meta分析中納入文獻在10篇及其以上時，需要對納入文獻進行發(fā)表偏倚的評價。本研究共納入4篇文獻，為避免因發(fā)表偏倚評價結果不可靠或?qū)ρ芯拷Y果的應用產(chǎn)生影響，故未進行文獻發(fā)表偏倚的評價。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量分析 本Meta分析納入的4篇研究，采用隨機方法將患者分為實驗組和對照組，4篇研究基線均可比，但沒有關于實施盲法、分配隱藏及ITT分析的具體描述，研究質(zhì)量為中等。納入文獻缺乏高質(zhì)量研究，這主要與護理臨床研究的專業(yè)特點有關，隨機設計方案難以嚴格遵循雙盲、分配隱藏、ITT分析。

3.2 凝固粉的應用效果 吞咽困難患者應給予容易吞咽的食物，其特征為密度均一、有適當?shù)酿ば浴⒉灰姿缮?，通過咽及食管時容易變形，不在黏膜上殘留。改變食物的黏度是治療吞咽困難的一個重要工具，應根據(jù)患者吞咽困難的程度、營養(yǎng)狀態(tài)、食物攝入量、病情調(diào)整食物的性狀。凝固粉是專為吞咽困難患者設計的食物增稠劑，可應用于吞咽困難患者[19]。本Meta分析結果顯示，使用凝固粉能夠降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率。同時，有文獻報道[20]，及早采用吞咽試驗 （包括吞水試驗及吞糊試驗）進行吞咽評估，能客觀指導飲食護理，能降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，促進患者的整體康復。同時，也有文獻報道[21]，長時間留置胃管會造成患者咽、腭、舌肌的失用性萎縮，不利于吞咽功能的重建，經(jīng)口進食有利于刺激吞咽反射，促進吞咽功能恢復。所以在飲食中加入凝固粉改變水和食物的形態(tài)，既是一種評估手段，也可作為一種康復手段，保證吞咽障礙患者進食液體的安全，減少誤吸。

另外，凝固粉不含脂肪不含蛋白質(zhì)，對提高血清白蛋白無幫助，對患者營養(yǎng)方面的影響可能跟其食物攝入量相關。本Meta分析結果顯示，使用凝固粉能改善患者血紅蛋白，合并效應有統(tǒng)計學意義，但由于納入研究只有2項，對該結果應謹慎，需納入更多研究予以證實。

3.3 本研究的局限性及對未來研究的啟示 Meta分析的結論是否有意義取決于所納入研究的文獻質(zhì)量，本次納入的4個研究中，均為中文文獻，缺少英文文獻，國內(nèi)研究在設計上缺少大樣本、前瞻性臨床隨機對照追蹤的研究，建議未來研究進一步完善實驗設計，提升方法學質(zhì)量，期待高質(zhì)量的臨床研究出現(xiàn)。另外，納入文獻的研究指標比較分散，所以一些指標無法進行合并處理，可能對Meta分析結果產(chǎn)生一定影響。本Meta分析結果提示，使用凝固粉能減低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，促進吞咽功能恢復，但對患者營養(yǎng)狀況、便秘、泌尿系感染、住院天數(shù)等方面的影響效果還有待進一步探討。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本的臨床對照試驗，為循證實踐提供更多高質(zhì)量的、可靠的資料。

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Effect of Thickener on Patients with Dysphagia:A Meta Analysis

YANG Zu-lian,LIU Chun-xia,CHEN Zhi-fang,YANG Fu-ying,OUYANG Ying-jun
(Dept.of Neurology,the First People’s Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,China)

ObjectiveTo conduct a meta analysis of the effect of thickener in patients with dysphagia.MethodsThe randomized controlled trials (RCTs) on the effect of thickener in patients with dysphagia were collected from Cochrane library, PUBMED,EMBASE,CBM,CNKI,and Wangfang Data.The quality of studies was evaluated by two reviewers independently.Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3.ResultsFour RCTs involving 237 patients were included.Meta-analysis showed that thickener helped to reduce the risk of aspiration for patients with dysphagia(Z=4.67,P＜0.01)and improved hemoglobin levels for patients（Z=3.91,P＜0.01）.ConclusionThickener is safe and effective for patients with dysphagia and is worth to be popularized but more multi-center,large-scale trials are still in need to prove it.

thickener;dysphagia;aspiration;nutritional status;Meta-analysis

R49

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.054

2015-10-21

廣東省科技廳項目（2013B021800062）

楊祖蓮（1986-），女，云南盈江人，本科學歷，護師。

吳艷妮]