李 瑞 ，顧則娟 ，王 翔 ，禹 玲

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；c.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

【臨床護(hù)理研究】

※內(nèi)科護(hù)理

腦卒中早期偏癱患者基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案實(shí)施效果觀察

李 瑞1，顧則娟2a，王 翔2b，禹 玲2c

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；c.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

目的探討基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案對腦卒中早期偏癱患者平衡功能、肌力、日常生活活動(dòng)能力及焦慮、抑郁心理的影響。方法將100例偏癱患者按照入院時(shí)間段分為觀察組和對照組各50例，對照組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案，連續(xù)干預(yù)1個(gè)住院周期后進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果觀察組患者平衡功能、日常生活活動(dòng)能力、焦慮得分，與對照組得分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案，能促進(jìn)觀察組患者平衡功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，減輕患者的焦慮程度。

功能狀態(tài)；腦卒中；偏癱；護(hù)理方案

腦卒中是死亡和致殘的主要原因，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有腦卒中幸存者700萬例，每年新發(fā)患者約200萬例，存活的患者中約75%～80%留有不同程度的殘疾，給患者家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。偏癱是腦部疾患后最常見的并發(fā)癥，其自理能力和生活質(zhì)量在很大程度上取決于卒中后功能恢復(fù)情況。功能評估是科學(xué)化、個(gè)性化護(hù)理的重要依據(jù)[4]，功能改善常會(huì)引起相應(yīng)護(hù)理措施的調(diào)整。課題組前期通過專家咨詢構(gòu)建了偏癱患者不同功能狀態(tài)的護(hù)理方案，包括20條護(hù)理措施和307條護(hù)理活動(dòng)，并將方案用于恢復(fù)期偏癱患者，取得較好的效果[5]。本研究將此護(hù)理方案應(yīng)用于腦卒中早期偏癱患者，觀察其效果，報(bào)道如下。

1 對象

選擇2012年7月—2014年7月入住江蘇省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科100例腦卒中偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的腦卒中定義，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)大腦半球病變，伴有偏癱；生命體征平穩(wěn)，能夠配合指導(dǎo)；卒中發(fā)生的時(shí)間距就診日期在14 d以內(nèi)，首次腦卒中發(fā)作或既往有腦卒中病史但未留下明顯功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，心、肺、腎等重要臟器功能衰竭。符合條件的患者按入院時(shí)間段2012年7月—2013年6月的患者納入對照組，2013年7月—2014年7月的患者納入觀察組。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，行溶栓、脫水、腦營養(yǎng)劑及腦代謝促進(jìn)劑治療等[6]。根據(jù)患者病情采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，包括入院時(shí)環(huán)境介紹、病情觀察、藥物宣教，飲食種類的指導(dǎo)，執(zhí)行醫(yī)囑，壓瘡、跌倒、肺部感染等并發(fā)癥的預(yù)防、生活護(hù)理、安全護(hù)理、心理疏導(dǎo)等。因?yàn)?組的護(hù)理干預(yù)是在前后2個(gè)不同時(shí)間階段實(shí)施，在對照組的護(hù)理措施中，采取傳統(tǒng)的護(hù)理措施進(jìn)行心理護(hù)理、健康宣教，指導(dǎo)患者及其家屬如何進(jìn)行某些功能的改善。

2.1.2 觀察組 在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，評估患者功能，依據(jù)功能狀況為其提供以下基于功能狀態(tài)的個(gè)性化護(hù)理方案。

2.1.2.1 基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案 課題組前期通過2輪專家咨詢，構(gòu)建了不同功能狀態(tài)偏癱患者的護(hù)理方案[7]。包括20條護(hù)理措施和307條護(hù)理活動(dòng),其內(nèi)部一致性信度Cronbach’α信度系數(shù)為0.913，入選20條護(hù)理措施的內(nèi)容效度（intervention content validity，ICV）為 0.81～0.98，入選 307 條護(hù)理活動(dòng)條目的變異系數(shù) (coefficient of variation，CV)為0.00～0.25[7]。20條入選的護(hù)理措施分別為：進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生（洗漱、毛發(fā)護(hù)理、指/趾護(hù)理、頭發(fā)清潔、會(huì)陰部清潔、足部清潔）、洗澡、如廁、穿衣、排尿管理、排便管理、壓瘡預(yù)防、呼吸道并發(fā)癥預(yù)防、體位護(hù)理、促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)（正確轉(zhuǎn)移、站起、維持平衡、行走/上下樓梯）。

2.1.2.2 根據(jù)功能評估確定個(gè)性化護(hù)理方案 功能評估:入院24 h內(nèi)，研究者對患者完成，包括洼田式吞咽功能評定、Brunnstrom偏癱肢體綜合功能評定、坐/立位平衡功能評定、肌力評定，每天對患者以上功能進(jìn)行再次評估。護(hù)理訓(xùn)練：對腦梗死患者，生命體征平穩(wěn)后開始進(jìn)行；對腦出血患者，在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后開始進(jìn)行。研究者通過功能評估，從護(hù)理方案中選擇與患者功能匹配的護(hù)理措施和護(hù)理活動(dòng)，打印成護(hù)理執(zhí)行單，掛于床尾。責(zé)任護(hù)士根據(jù)執(zhí)行單，實(shí)施護(hù)理并簽字。護(hù)理功能狀態(tài)改變時(shí)，及時(shí)調(diào)整、更改。

例如：護(hù)理措施“進(jìn)食”，在患者吞咽功能經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評定達(dá)到I～I(xiàn)I級時(shí)，坐位平衡達(dá)到I級時(shí)，可對患者進(jìn)行指導(dǎo)、訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者在床上以正確的方式坐起，由于坐位平衡達(dá)I級是不穩(wěn)定的平衡，患者坐起時(shí)需加強(qiáng)指導(dǎo)與保護(hù)。如患者患側(cè)上肢功能在Brunnstrom III級及以下，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)，患肢需放在餐桌上由護(hù)士協(xié)助擺放良肢位，指導(dǎo)患者用健側(cè)手進(jìn)食，并為患者提供改良餐具（防滑碗、粗柄勺）；如患者上肢功能在Brunnstrom III級及以上，則指導(dǎo)患者患側(cè)肢體參與進(jìn)食活動(dòng)中，循序漸進(jìn)讓患肢的殘存功能得到應(yīng)用[7]。

2.1.2.3 功能匹配的護(hù)理方案實(shí)施時(shí)配套的干預(yù)措施 （1）根據(jù)患者功能和需求提供相應(yīng)的護(hù)理用具，如圍裙、改良餐具、床邊坐便椅、簡易穿襪器、防滑墊、洗澡椅、助行器、屏風(fēng)等。（2）根據(jù)患者需求進(jìn)行個(gè)性化宣教，課題組前期將護(hù)理方案的主要內(nèi)容編制成冊，發(fā)給患者及其家屬，并根據(jù)其病情輕重緩急、文化背景，選擇健康教育的形式和內(nèi)容，循序漸進(jìn)，適時(shí)調(diào)整。（3）心理護(hù)理貫穿始終，在實(shí)施護(hù)理措施前，對患者及家屬進(jìn)行綜合評估和技術(shù)講解，獲得其支持和配合，耐心對待患者康復(fù)時(shí)不良情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法，對患者為康復(fù)做出的努力給予贊揚(yáng)。

2.2 效果評價(jià)指標(biāo)

2.2.1 平衡功能評定 采用Fugl-Meyer平衡量表評定，最高分為14分[8]。坐位和立位平衡等級分為三級：靜態(tài)平衡為一級平衡，自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡為二級平衡，他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡為三級平衡[9]。

2.2.2 肌力等級的評定 采用徒手肌力評定評估患者的肌力等級，共分為6個(gè)等級。

2.2.3 日常生活活動(dòng)能力 （activities of daily living，ADL）評定 選用改良Barthel指數(shù)量表（Modified Barthel Index，MBI）對患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的評定，評定內(nèi)容包括：進(jìn)食、修飾、轉(zhuǎn)移（床、椅）、排便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分[10]。

2.2.4 焦慮、抑郁程度 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[11]，共包含14項(xiàng)，分值越高焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。

2.3 資料收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究者分別于患者入院時(shí)、出院前進(jìn)行評估，包括平衡功能、肌力、日常生活活動(dòng)能力及焦慮、抑郁評分。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料采用配對Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 患者一般資料比較 共納入對照組、觀察組患者各50例，觀察組有1例患者發(fā)生呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，退出干預(yù)。2組患者入院時(shí)性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組腦卒中早期偏癱患者一般資料比較

3.2 干預(yù)前后2組患者各指標(biāo)的評價(jià)得分比較 干預(yù)后，觀察組在平衡功能、肌力等級、日常生活活動(dòng)能力、焦慮、抑郁評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表 2—表 5。

表2 2組腦卒中早期偏癱患者干預(yù)前后Fugl-Meyer平衡功能評分及平衡等級的比較

表3 2組腦卒中早期偏癱患者干預(yù)前后肌力等級比較（例）

表4 2組腦卒中早期偏癱患者干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)量表得分的比較（±S，分）

表4 2組腦卒中早期偏癱患者干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)量表得分的比較（±S，分）

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表5 2組腦卒中早期偏癱患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較（±S，分）

表5 2組腦卒中早期偏癱患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較（±S，分）

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4 討論

4.1 基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案有利于促進(jìn)患者功能恢復(fù) 平衡功能障礙是腦卒中后常見功能問題之一，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生存質(zhì)量[12]。護(hù)理方案“促進(jìn)患者在日常生活活動(dòng)中維持平衡”護(hù)理措施中，對于病情穩(wěn)定的患者實(shí)施階段性床頭抬高，密切觀察患者在此過程中的生命體征變化，使患者逐漸去感受坐位平衡[13]。軀干控制訓(xùn)練對平衡能力的提高非常重要[14]，如護(hù)理措施“預(yù)防壓瘡”指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練，以及“促進(jìn)患者在日?；顒?dòng)中進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)”，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙橋、單橋運(yùn)動(dòng)等，均是對患者軀干控制的訓(xùn)練。在日常生活和護(hù)理中，讓患者維護(hù)康復(fù)訓(xùn)練的要求，增加康復(fù)訓(xùn)練的次數(shù)等，患者能夠坐起時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)能力的訓(xùn)練，從而更能促進(jìn)患者坐位平衡功能的鞏固和提高。

從表2中可見，干預(yù)后觀察組患者平衡功能評分和坐位平衡的提高與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,說明基于功能狀態(tài)的護(hù)理方案能夠促進(jìn)觀察組患者平衡功能的恢復(fù)。而2組在立位平衡的提高沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是立位平衡不僅和軀干的控制力密切相關(guān)，還與患者的下肢肌力有關(guān)，而下肢肌力經(jīng)護(hù)理干預(yù)沒有得到顯著性改善,亦會(huì)影響到患者立位平衡（表2）,原因可能是護(hù)理方案實(shí)施注重對患者已有功能的維護(hù)和使用,而患者肌力訓(xùn)練則在很大程度上依賴于康復(fù)治療師對患者進(jìn)行專業(yè)肌力訓(xùn)練。

4.2 基于功能的護(hù)理方案能夠提高患者的日常生活自理能力 本研究在實(shí)施過程中強(qiáng)調(diào)患者參與自我護(hù)理，通過功能評估，挖掘患者自護(hù)潛能，在其現(xiàn)有能力的基礎(chǔ)上補(bǔ)償不足，最大程度恢復(fù)其生活能力,使患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與自我護(hù)理。從表4中可見，干預(yù)后觀察組患者的改良Barthel指數(shù)總分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明此護(hù)理方案能夠根據(jù)患者的實(shí)際功能情況指導(dǎo)患者完成日常生活活動(dòng)，并且指導(dǎo)患者家屬改良相應(yīng)的日常生活用具，幫助患者獲得更多的功能替代技巧，提高日常生活自理能力。干預(yù)后，2組患者在日常生活活動(dòng)能力評分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的項(xiàng)目有:“個(gè)人衛(wèi)生”、“如廁”、“轉(zhuǎn)移”和“行走”4個(gè)項(xiàng)目?？赡苁菍?shí)施護(hù)理方案時(shí)改善了病房環(huán)境，提供患者所需的各種便利設(shè)施。研究者向觀察組患者展示自我護(hù)理的技巧，如單手?jǐn)Q毛巾、獨(dú)立擠牙膏等；通過評估患者平衡功能指導(dǎo)其選擇恰當(dāng)?shù)娜鐜绞?，包括床上使用便盆或尿壺、床邊坐便器等；通過評估患者平衡功能和肌力，用圖片和現(xiàn)場示范指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移，會(huì)使患者的成就感油然而生，增強(qiáng)獨(dú)立完成的信心，并且在反復(fù)練習(xí)中達(dá)到熟練。研究者還配合康復(fù)治療師對患者進(jìn)行行走練習(xí)準(zhǔn)備，臥床期時(shí)即指導(dǎo)患者翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)等提高患者軀干控制能力，為患者下床行走做好前提準(zhǔn)備，督促和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持行走鍛煉，使患者行走能力提高，但要避免家屬及患者盲目康復(fù)帶來的“二次損害”。 “進(jìn)食”、“穿衣”、“洗澡”、“上下樓梯”和“大便控制、小便控制”項(xiàng)目提高的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4），可能是因?yàn)榛颊咂c后會(huì)本能嘗試使用健手或勺子取代筷子，但進(jìn)食時(shí)要注意患側(cè)肢體保護(hù)及訓(xùn)練。穿衣的部分動(dòng)作較精確，需坐位平衡要達(dá)到II及以上并加以反復(fù)練習(xí)才能夠熟練完成，系鞋帶和扣紐扣則需要患者有較好的手功能，而本研究中的患者干預(yù)時(shí)間較短，手功能沒有較好恢復(fù)。洗澡難度較大，并非每天需要，還需在照顧者的幫助下不斷練習(xí)才能完成,而患者偏癱明顯,洗澡易出現(xiàn)意外。上下樓梯對患者功能要求較高，大部分患者功能達(dá)不到，而患者本身擔(dān)心上下樓梯存在摔倒等危險(xiǎn),而社會(huì)無障礙設(shè)施提高的越來越廣泛，患者爬樓梯的機(jī)會(huì)逐漸減少，多自行放棄。神經(jīng)功能缺損程度是患者大小便失禁的高危因素，且失禁發(fā)生率隨發(fā)病時(shí)間延長有所降低[15]。干預(yù)后2組患者“大便控制、小便控制”得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究中收集的病例均為意識(shí)清醒且能主動(dòng)配合的患者，神經(jīng)功能受損相對較輕有關(guān)。

4.3 基于功能的護(hù)理方案能夠減輕患者焦慮程度 護(hù)理方案實(shí)施過程中將心理護(hù)理貫穿于始終，干預(yù)前評估患者的焦慮和抑郁程度，發(fā)放健康教育手冊使患者和家屬對疾病和護(hù)理方案有全面的了解。加強(qiáng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)的構(gòu)建，要求家屬參與，共同監(jiān)督、

鼓勵(lì)患者。實(shí)施護(hù)理方案時(shí)，充分利用和發(fā)揮患者殘存功能，教會(huì)患者在殘存功能的基礎(chǔ)上做力所能及的事情，如進(jìn)食、翻身、轉(zhuǎn)移等；患者功能改善時(shí)及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案發(fā)揮患者已恢復(fù)功能，讓患者直接體驗(yàn)的其功能的提高，依從性也會(huì)隨之提高，其焦慮心理會(huì)隨著功能的改善有所緩解，從而樹立康復(fù)的信心（表5）。觀察組患者的抑郁程度沒有得到顯著性改善，可能是因?yàn)槟X卒中后康復(fù)是一個(gè)長期浩大的工程，短時(shí)間內(nèi)雖有功能和自理能力的改善，但改善程度可能與患者期望值相差甚遠(yuǎn)，不能夠馬上恢復(fù)其原來的工作和生活常會(huì)使患者感到抑郁沮喪。護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮雖得到改善，但焦慮程度仍處在較高程度的水平，因此，做好延續(xù)性護(hù)理對患者的康復(fù)也是至關(guān)重要，以后的護(hù)理工作中要加強(qiáng)后續(xù)的隨訪工作。

5 小結(jié)

OREM自理理論認(rèn)為人是具有自我照護(hù)行為需求的個(gè)體，必要的護(hù)理介入能夠幫助人們提高自我護(hù)理能力。實(shí)施基于功能的護(hù)理方案，為患者生活照顧方案決策找到客觀依據(jù)。護(hù)理方案通過評估患者功能，使患者意識(shí)到通過學(xué)習(xí)能夠?qū)W會(huì)日常生活中的一些護(hù)理，真正實(shí)踐OREM自理理論。我國的康復(fù)資源有限，護(hù)理人員讓患者意識(shí)到在日常生活中維護(hù)殘存功能的重要性，與康復(fù)治療密切結(jié)合，不僅能夠保證康復(fù)療效，還能保證患者康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，更重要的是將患者的功能進(jìn)行充分維護(hù)和應(yīng)用。

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R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.045

2016-01-14

2014年度省第四期“333工程”科研資助立項(xiàng)項(xiàng)目（蘇人才辦2014-28號-340）

李 瑞（1988-），女，山東棗莊人，碩士，護(hù)師。

顧則娟（1966-），女，江蘇南京人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，E-mail：jassicagu@163.com。

陳伶俐]