張善東，鄧葉清，梁建新，趙爾弘

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

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上頸部推拿結合Mckenzie康復訓練治療青年人頸性眩暈臨床觀察

張善東1，鄧葉清1，梁建新2，趙爾弘1

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

目的：觀察上頸部推拿結合康復訓練治療青年人頸性眩暈的臨床療效。方法：將106例符合納入標準的頸性眩暈患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各53例。觀察組采用推拿手法結合康復訓練(McKenzie療法)，對照組僅用推拿手法治療。對兩組患者治療前后的頸性眩暈癥狀與功能進行評分，比較兩組患者眩暈評分的改善情況及近、遠期臨床療效。結果：兩組患者在治療后評分均較治療前改善明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后兩組評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組評分升高較對照組明顯；治療后兩組的愈顯率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組的痊愈率改善明顯；遠期隨訪觀察組的復發(fā)率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論：上頸部推拿結合康復訓練治療青年人頸性眩暈取得良好的近、遠期療效，被動治療與主動訓練有機結合，相互促進，使療效持久。

康復；McKenzie療法；頸性眩暈；推拿療法

頸性眩暈(Cervical Vertigo)是指頸部各種病變所引起的眩暈綜合征。通常與頸椎病有關，與其有關的頸椎病主要是頸型、椎動脈型和交感型三種頸椎病[1-2]。由于辦公自動化及電子產品的普及，低頭伏案的時間逐漸延長，頸性眩暈的發(fā)病率逐年增加，尤其青年患者增多明顯，其發(fā)病與職業(yè)、生活習慣有密切關系，已引起廣大醫(yī)務人員的高度重視。傳統(tǒng)推拿手法治療頸性眩暈的療效肯定，已廣泛應用于臨床，而McKenzie療法作為一種現(xiàn)代康復技術，引入中國并在一些醫(yī)院開展起來。我們采用推拿結合McKenzie康復訓練治療青年人頸性眩暈患者53例，得到很好的臨床療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年11月—2015年11月期間在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科門診就診，符合診斷標準的頸性眩暈患者106例。采用隨機數(shù)字表法將106例患者分為觀察組和對照組，每組53例，兩組患者的一般資料，見表1。兩組患者的性別、年齡、病程經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《2010年眩暈治療專家共識》頸性眩暈至少應有以下特征[3]：1)頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛、活動受限；2)頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后；3)部分患者頸扭轉試驗陽性；4)頸部影像學檢查異常，如頸椎曲度變直或反張、椎體不穩(wěn)、椎間盤膨出或突出；5)多有頸部外傷史；6)可伴有自主神經功能紊亂癥狀：惡心、嘔吐、出汗、胸悶、心悸等；7)排除其他原因，如眼源性、耳源性、心血管性、腦血管性及神經源性疾病引起的眩暈。

1.3 治療方法

觀察組患者采用推拿手法結合康復訓練治療(McKenzie療法)，推拿治療后醫(yī)生根據病情指導其進行McKenzie療法康復訓練，矯正患者坐臥姿勢，同時打印“康復訓練處方”一張，按要求訓練并記錄鍛煉次數(shù)。對照組僅用推拿手法治療。

1.3.1 推拿手法

理筋手法[4]：患者坐位或俯臥，術者用按、揉、點、推、拿、彈撥等手法于頸項部，自頭頸交界處從上向下，往返移動，重點在枕后三角(風池穴周圍)、肌筋膜附著點和上頸椎節(jié)段的壓痛點，先推健側后推患側，力量先輕后重，以患者所能承受為妥，時間約15 min。

上頸椎旋轉復位手法[5]：理筋手法完畢，患者坐位，頸部自立自然放松，向旋轉受限的一側主動旋轉，術者一手拇指頂推高起的棘突，其余四指扶持頸部，另手掌心對準下頦，五指握住下頜骨，雙手直上牽提和旋轉頭顱至最大限度，與此同時快速斜扳，此時多可聽到響聲，然后將患者頭頸回至中立位，術者雙拇指頂于風池穴上緣，囑患者主動抗阻力仰頭3次，時間約5 min。施手法時一定要輕揉、準確、酌情用力，力求穩(wěn)準輕巧、切忌粗暴。

推拿治療時間每次20 min，隔日1次，共治療10次。

1.3.2 康復訓練(McKenzie療法[6])

患者取站立位或坐位，癥狀嚴重者可先臥位開始再過渡到站立位或坐位?；镜膭幼鳛椋?)頸回縮，頭于中立位，雙眼平視前方，使頭部水平向后移，盡量達到活動范圍的極限，停頓1 s后放松回到中立位；2)頸回縮及后伸，在頸回縮到極限后繼續(xù)作頸后伸動作，在頸后伸的極限停頓1 s后頸前屈回到后縮的位置，最后再放松回到中立位，如情況允許可在頸后伸到極限處作2～3次頸的左右小幅度的晃動,然后再回到中立位；3)頸回縮及側屈(旋轉)，在頸回縮到極限后作頸的側屈(旋轉)動作，也是在關節(jié)活動的末端停頓1 s后回到中立位。以上運動在疼痛緩解不明顯時患者可自行用手在關節(jié)活動的末端緩慢施加壓力，往往能緩解疼痛。每天除睡眠時間外，每個小時做1次，每次10遍，癥狀緩解或治愈后仍堅持每2小時做1次。

1.4 觀察指標

參照《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》評估眩暈等主要癥狀改善情況[7]。該量表滿分為30分，包括5大項：眩暈(16分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(4分)、心理及社會適應(4分)。每項均分為5個等級，分數(shù)越低，眩暈癥狀越趨嚴重。評估量表分別于治療前、治療10次后分別填寫，比較治療前后評分變化。

1.5 療效判定標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]擬定。

痊愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢復正常，改善率≥90%；顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，體征明顯好轉，功能基本恢復正常，90%>改善率≥75%；有效：臨床癥狀、體征減輕，仍遺留部分癥狀、體征及功能障礙，但不影響工作和生活，75%>改善率≥30%；無效：治療前后癥狀、體征無變化或加重，改善率<30%。

改善率(%)=(治療后積分-治療前積分)/(滿分-治療前積分)×100%

1.6 隨訪

對治療有效的患者于1年后進行電話隨訪，如癥狀恢復到治療前水平甚至加重則為復發(fā)，以此判斷遠期療效。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 頸性眩暈癥狀與功能評分情況

兩組治療前組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=2.915，P>0.05)。兩組在治療后評分較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組與對照組治療后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組評分升高較對照組更為明顯，結果見表2。

表2 治療前后兩組患者評分比較，分)

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經治療后的臨床療效見表3，近期治療結果兩組愈顯率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組的愈顯率改善明顯。遠期隨訪結果，觀察組的復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組療效顯著。

表3 治療后兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05，▲P<0.01。

3 討論

頸性眩暈的發(fā)病機理并不完全明確，目前主要假說有椎動脈壓迫學說、頸部本體感覺傳入錯亂學說和交感神經刺激學說[9]。年齡不同頸性眩暈患者的發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)也不盡相同，青年患者多為眩暈、惡心、嘔吐，并有明顯頸枕部不適或疼痛、牽掣、活動受限等[10]，也是我們這次臨床研究的主要對象；而老年患者除有眩暈癥狀外，還可見耳鳴、眼震、四肢無力等，可能與老年患者同時存在有頸動脈、腦動脈的硬化、狹窄密切相關。從頸椎X光片看青年患者多顯示頸椎生理曲度變直、椎間不穩(wěn)、寰樞或寰枕關節(jié)紊亂等，而老年患者則多以Luschka’s關節(jié)、椎間小關節(jié)骨質增生為主。

頸椎上段包括枕后三角、寰枕關節(jié)和C1-C4節(jié)段。枕后三角由頭后大小直肌和頭上下斜肌圍成，C1神經和椎動脈第3段位于其中，此處椎動脈有明顯連續(xù)的5個彎曲[11]適應頭頸運動，在轉頭時椎動脈被牽拉變窄，或其周圍的頸肌痙攣時使椎動脈直接受壓，導致椎-基底動脈供血不足，造成椎-基底動脈系統(tǒng)供應的腦干、小腦、顳葉下面和枕葉內側面皮質的血液不足，而腦干中的前庭系統(tǒng)對缺血非常敏感[12]，導致頸性眩暈發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)寰枕關節(jié)、C1-4小關節(jié)囊、Luschka’s關節(jié)囊、后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)后部、椎動脈及頸部肌肉的椎體附著處均存在本體感受器，同時均有交感神經分布。當上頸椎小關節(jié)紊亂、頸椎不穩(wěn)或軟組織內壓增高時，Wrisley等認為來自于上頸椎本體感受器的不正常沖動傳入到小腦、前庭神經核、紅核、丘腦等相關眩暈中樞[13-14]，中樞神經對異常信號的分析產生錯誤，空間定位受到影響而產生眩暈的感覺。魏征等也認為頸性眩暈主要由上頸段頸椎錯位引起[15]；王楚懷等研究也發(fā)現(xiàn)頸性眩暈患者病變部位主要是寰樞關節(jié)紊亂[16-17]。

頸部肌肉是維持頸椎生理曲度、頸椎穩(wěn)定性和調節(jié)平衡的重要保證，是頸椎運動的動力，而頸肌肌束和肌力較小，抗干擾性能差，損傷后易于失去平衡[18]。頸部長期姿勢不良、外傷、感受風寒、慢性勞損等因素均可引起枕后肌群及筋膜組織發(fā)生充血、水腫、黏連、痙攣，導致上頸后部肌肉、筋膜疼痛；當枕后頭下斜肌損傷時，其下方穿出的枕大神經受到刺激或壓迫也引起頸枕部疼痛，頸后部軟組織疼痛刺激交感神經使之興奮，從而反射性引起椎動脈發(fā)生短暫或持續(xù)的收縮，甚至痙攣，使椎動脈血流下降，造成椎-基底動脈供血不足，而發(fā)生頸性眩暈。由此可見頸部疼痛、交感神經及頸性眩暈之間有密切聯(lián)系，頸部疼痛是頸性眩暈發(fā)病的一個重要因素[19]。所以如果眩暈患者伴有頸部疼痛，尤其是青年患者，則應考慮頸性眩暈的診斷，因為沒有頸枕部疼痛，幾乎可以排除頸性眩暈的可能[20]。因此頸性眩暈并非單一的椎-基底動脈供血不足所能解釋的，而是由以上多種發(fā)病機制引起的一組以眩暈為主，伴有頸枕部疼痛的綜合征。

McKenzie療法是由新西蘭治療師RobinMcKenzie所創(chuàng)立，傳到我國10余年，在臨床實踐中得到廣泛應用，操作簡單易行，通過矯正姿勢和醫(yī)療體操來治療頸腰痛，更重要地強調積極主動、自我治療和積極預防的觀點[21]。McKenzie認為頸椎病的發(fā)生和平時長期低頭、不良坐姿有密切關系[22]，長時間的坐姿破壞了頸椎的力學平衡，造成頸椎周圍的肌肉、韌帶和關節(jié)囊的損傷，急性期可造成頸椎局部肌肉痙攣，不可避免地導致頸椎姿勢綜合征或功能不良綜合征, 并使椎間盤發(fā)生移位。青年頸性眩暈患者的發(fā)病原因正與此相符，大多數(shù)屬于頸椎姿勢綜合征或功能不良綜合征的范圍，很少伴有椎間盤的問題。練習前一定要向患者明確解釋疼痛及眩暈產生的機制，使患者明白通過解除這種姿勢性疼痛，打破“疼痛-痙攣-眩暈”這一惡性循環(huán)，達到緩解眩暈的目的，盡量在10～20d內解除對肌肉、韌帶等軟組織的疼痛。通過做頸部后縮和伸展等康復訓練可逐漸恢復頸椎伸肌力量，達到頸椎力學平衡和恢復其生理曲度，加強頸椎的穩(wěn)定性，從而消除頸椎失衡后的一系列變化。早期應用于患者不但能緩解頸部疼痛、眩暈癥狀，還可以明顯改善頸椎活動度，對頸枕部疼痛的復發(fā)率有顯著降低[23]。

推拿手法具有疏通經絡，行氣活血，理筋整復，滑利關節(jié)等作用，有利于肌纖維的再生和肌力恢復，能明顯改善頸部肌群的力學性能，消除頸椎病患者頸部疼痛等癥狀[24-25]。推拿治療頸性眩暈已有很多文獻報道[26]，治療方法的著重點各有不同。對于青年人頸性眩暈，不管其發(fā)病機制如何，發(fā)病部位主要在上頸椎，所以治療重點也應在于此。通過臨床觀察，推拿治療頸性眩暈的機制與解除頸部肌肉疼痛，恢復頸椎動力平衡，緩解對交感神經、椎動脈及頸椎本體感受器的刺激有關。頸部肌肉是頸椎穩(wěn)定的重要因素，長時間的低頭伏案工作，造成了頸部肌肉的勞損或痙攣，尤其是上頸部軟組織的病變。要取得良好的臨床療效，一定要熟知枕后三角區(qū)的解剖，通過推拿使損傷的椎枕肌在血液循環(huán)方面得到改善，解除肌肉痙攣和緩解疼痛，促進軟組織的修復；在枕后按揉時，手法要向內上方用力，能緩解因頭后大直肌對椎動脈的壓迫和刺激，有效改善基-底動脈的血供，緩解眩暈癥狀；另外要找準頸枕部壓痛點或扳機點，大多數(shù)患者在枕骨粗隆周圍能找到明顯壓痛點，解除對枕大神經的壓迫和刺激也是治療關鍵，可以減少肌肉痙攣或扳機點對頸椎本體感受器的刺激[13]，打破引起頸性眩暈的惡性循環(huán)。旋轉復位手法可以調整上頸部椎體關節(jié)的紊亂，改善頸椎各關節(jié)與椎動脈及周圍神經的位置關系，消除對椎動脈、頸交感神經節(jié)的壓迫和刺激，緩解頸部軟組織的痙攣，增加椎動脈的血流速度[27-28]，從而使眩暈及其伴隨癥狀消失。

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，頸性眩暈在臨床患者中的比例逐年增高，發(fā)病年齡也逐年下降，常有初高中學生患者，成為臨床的常見病、多發(fā)病。從觀察兩組患者治療前后相比，癥狀與功能評估計分均有改善，證明推拿手法是治療頸性眩暈的有效基礎療法。McKenzie康復訓練療法結合推拿手法治療頸性眩暈在近、遠期療效方面均優(yōu)于單純推拿治療，推拿手法能迅速解除枕后部疼痛，打破造成頸性眩暈的惡性循環(huán)，緩解眩暈癥狀，并為McKenzie康復訓練創(chuàng)造有利條件，通過McKenzie康復訓練既能緩解患者頸部疼痛，又能恢復頸椎的力學平衡，對頸性眩暈遠期療效有明顯影響。兩種療法被動治療與主動訓練有機結合、相互促進，能取得良好的近、遠期臨床療效。

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Therapeutic Effects of Rehabilitation Training Combined with Tuina ofUpper Cervical Region on Youngsters with Cervical Vertigo

ZHANG Shan-dong1,DENG Ye-qing1,LIANG Jian-xin2,ZHAO Er-hong1

(1.BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China; 2.BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

Objective: To investigate therapeutic effects of rehabilitation training combined with Tuina of upper cervical region in the treatment of youngsters with cervical vertigo. Methods: 106 cases of youngsters with cervical vertigo, in accordance with the random number table, were divided into 2 groups: an observation group and a control group. Both groups were given Tuina of upper cervical region. In addition, the observation group was treated by rehabilitation training (McKenzie technique). All the subjects were estimated in terms of the evaluation scale for cervical vertigo before and after treatment. The clinical short-term and long-term effects (1 year follow-up) were obtained. Results: Before and after treatment, the evaluation scale for cervical vertigo was significantly different in each group (P<0.01), and the score of observation group was remarkably improved. There was a significant difference in the score between two groups after treatment (P<0.05). Both groups had a good therapeutic effect,and the curative rate was significantly different between two groups(P<0.05). The long-term recurrence rate of the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.01). Conclusion: Compared with Tuina therapy alone, rehabilitation training combined with Tuina of upper cervical region has a superior short-term and long-term effects in the treatment of youngsters with cervical vertigo. Active training and passive treatment can be combined and can mutually promote between each other,which can realize long-lasting effects.

Rehabilitation;McKenzie technique;Cervical vertigo;Tuina therapy

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項目(No.2010-SZ-C31)

張善東(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱及其相關疾病的治療和康復工作。

2016-03-23

R244.1

B

1002-2406(2016)06-0088-04

修回日期：2016-04-10