鄭雪倩,周韶虹,胡明輝,周永明,許毅，朱文偉,李艷，胡令彥,王婕,孫偉玲,鮑計(jì)章,陳海琳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

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健脾滋腎瀉火中藥聯(lián)合小劑量潑尼松治療慢性免疫性血小板減少癥的臨床研究

鄭雪倩,周韶虹*,胡明輝,周永明,許毅，朱文偉,李艷，胡令彥,王婕,孫偉玲,鮑計(jì)章,陳海琳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

目的：觀察健脾滋腎瀉火中藥聯(lián)合小劑量潑尼松治療慢性血小板減少癥的臨床療效，并探究其作用機(jī)理。方法：將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分為治療組和對照組(各30例)，治療組采用健脾滋腎瀉火中藥聯(lián)合小劑量激素治療，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素(潑尼松)治療；兩組療程均為3個(gè)月，觀察臨床療效及血小板計(jì)數(shù)及外周血Treg細(xì)胞等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：治療組和對照組總效率分別為90.00%和46.67%,組間臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前治療組、對照組和正常組三組之間血小板計(jì)數(shù)和外周血Treg細(xì)胞相互比較，治療組和對照組之間無差異，治療組、對照組和正常組之間有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和對照組ITP外周血Treg細(xì)胞低表達(dá)治療后顯著上升(P<0.05)。治療后治療組和對照組組間比較，上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：健脾滋腎瀉火中藥治療ITP療效明顯優(yōu)于單純ITP治療，可以提升抑制免疫細(xì)胞的計(jì)數(shù)，維持體內(nèi)外周血免疫穩(wěn)態(tài)，從而達(dá)到減少血小板破壞的目的。

血小板減少；紫癜；中藥治療；Treg細(xì)胞

免疫性血小板減少癥是一種由于血小板計(jì)數(shù)在無明顯原因下減少而導(dǎo)致皮膚黏膜出血的綜合癥,是血液系統(tǒng)疾病中最常見的出血性疾病。其具有病程長，病情易反復(fù)等特點(diǎn)。近年來有研究表明在免疫性血小板減少癥的患者中存在免疫穩(wěn)態(tài)的失衡。主要表現(xiàn)為維持免疫穩(wěn)態(tài)的兩種T細(xì)胞亞群即Th17血小板抗體導(dǎo)致血小板的破壞增多而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)不足。細(xì)胞和Treg細(xì)胞之間平衡失調(diào)。

糖皮質(zhì)激素是常用的治療方法，使用標(biāo)準(zhǔn)激素治療的患者有2/3可以達(dá)到緩解的目的，但是長期療效并不理想，存在一部分患者在停用激素后血小板計(jì)數(shù)仍有下降。我科根據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)研究對中藥材進(jìn)行反復(fù)篩選，總結(jié)出使用健脾補(bǔ)腎瀉火中藥治療慢性免疫性血小板減少癥，并且在臨床上取得了可觀的療效，研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者均為2014年1月—12月期間我科住院部或門診就診的患者，按照隨機(jī)分組分為治療組與對照組，每組30例。治療組中男12例，女18例；平均年齡為(42.38±12.57)歲；血小板計(jì)數(shù)3～89×109/L，平均計(jì)數(shù)為(36.74±17.15)×109/L。對照組中男14例，女16例；平均年齡為(33.76±12.38)歲；血小板計(jì)數(shù)5～76×109/L，平均計(jì)數(shù)為(34.41±11.89)×109/L。正常對照組：選自本院體檢中心，性別、年齡與ITP組匹配，血常規(guī)提示三系正常且肝腎功能正常的健康者，男、女各15例。排除合并有結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病的患者，妊娠期的婦女。治療組、對照組及正常組三組之間年齡及性別分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)專家共識[1](2012年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。2)脾臟不增大或僅輕度增大。3)骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4)以下5點(diǎn)中應(yīng)具備任何1項(xiàng)：①強(qiáng)的松治療有效;②切脾治療有效;③PAIgG(血小板抗體IgG)增多;④PAC3(血小板抗體補(bǔ)體C3)增多;⑤小板壽命測定縮短。5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。

中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》5版[2]及我科診療規(guī)范相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾腎虧虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷ITP標(biāo)準(zhǔn)；相隔1周左右連續(xù)2次的平均血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的患者；符合中醫(yī)紫癜病診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為脾腎虧虛型；年齡在18～65歲，未有嚴(yán)重的心、肝、腎、腦功能損害；志愿受試者，知情同意過程符合《藥品臨床實(shí)驗(yàn)管理規(guī)范》(GCP)的有關(guān)規(guī)定，病簽署知情同意書。

1.4 治療方法

治療組30例健脾滋腎瀉火中藥配合小劑量10 mg糖皮質(zhì)激素治療。(中藥基本組方：黃芪、黨參、炒白術(shù)、生熟地黃、當(dāng)歸、丹參、墨旱蓮、牡丹皮、蒲公英、大青葉、陳皮、紫蘇梗、仙鶴草、大棗、炙甘草)。中藥制劑由本院中藥制劑中心制成，存儲備用。具體使用方法：200 ml/次，2次/日。

對照組30例以標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松)治療，具體方法：強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)，1次/d頓服(或3次/d口服)，6周后逐漸減量，最后5～10 mg維持1～2周停藥。療程均為3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

血小板計(jì)數(shù)：送往中心化驗(yàn)室測血常規(guī)；外周血Treg細(xì)胞檢測：采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)ITP療效標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。1)顯效：血小板回復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上；2)良效：血小板升至50×109/L以上，或較遠(yuǎn)水平上升30×109/L以上，無或極少出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上；3)進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；4)無效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多樣本組間比較采用方差分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組和對照組總有效率分別為90.00%和46.67%；組間臨床觀察療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 血小板計(jì)數(shù)變化情況

治療前,治療組、對照組與正常組三組間兩兩比較，治療組與對照組之間無差異(P>0.05)，對照組和治療組與正常組之間比較血小板計(jì)數(shù)有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組及對照組患者外周血血小板計(jì)數(shù)明顯低于正常對照組。治療后，治療組和對照組血小板計(jì)數(shù)均有所上升。但是，治療組治療前后血小板計(jì)數(shù)上升且變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療前后血小板計(jì)數(shù)改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組、對照組和正常組三組之間血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行組間兩兩對比。三組之間血小板計(jì)數(shù)的分布為正常組>治療組>對照組。且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 各組患者外周血血小板計(jì)數(shù)

注：與正常組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P>0.05，△△P<0.05。

2.3 外周血Treg細(xì)胞比較

治療前治療組、對照組及正常組三組之間外周血Treg細(xì)胞比較，治療組與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組及對照組分別與正常組之間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組和對照組Treg細(xì)胞水平均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但仍低于正常組水平。治療組較對照組治療后升高明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 各組外周血Treg細(xì)胞

注：與正常組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P>0.05，△△P<0.05。

3 討論

免疫性血小板減少癥在中醫(yī)學(xué)中主要?dú)w于“紫癜病”“血證”以及“虛勞”等范疇。主要的臨床表現(xiàn)為常見于皮膚散在針尖樣出血點(diǎn)，壓之不褪色，亦可見瘀點(diǎn)或瘀斑[3]。女性可表現(xiàn)為月經(jīng)量多或者月經(jīng)時(shí)間延長。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血帥、血為氣母”,脈管為氣血運(yùn)行的通道,因此上當(dāng)氣不能約束血液正常運(yùn)行于脈管時(shí)，則出現(xiàn)出血的癥狀?？梢娐悦庖咝匝“鍦p少癥是由于本虛即脾腎虧虛，導(dǎo)致生化無源，氣血不足,氣不能固攝血液導(dǎo)致紫癜,出血日久則生瘀血。瘀血既是病例產(chǎn)物又是造成再一次出血的原因。古語云“郁而化火”，瘀血日久致使氣機(jī)郁滯，郁而化火，火熱又可再次動(dòng)血破血，使血溢脈外造成新的出血。綜上所述，本病病機(jī)為脾腎虧虛兼有火熱妄性,因此治以健脾滋腎瀉火。健脾滋腎瀉火中藥根據(jù)治病必求于本的原則，重在健脾滋腎以求其根本，根據(jù)本病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)兼顧瀉火以涼血活血，從而達(dá)到治病求本、標(biāo)本兼顧的治療目的。方中以黃芪、黨參健脾益氣，生地黃、熟地黃滋陰補(bǔ)腎，共為君藥；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，旱蓮草滋補(bǔ)腎陰，為佐藥，瀉火寧絡(luò)亦是治療中的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn);方中配伍炒牡丹皮、蒲公英、大青葉為臣藥，清熱瀉火，火熱降則血自止。陳皮、蘇梗、甘草為理氣和胃。全方集健脾、滋陰、瀉火、涼血、祛瘀諸法于一方，在臨床上取得了比較滿意的療效。

ITP的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。既往觀點(diǎn)認(rèn)為由于B細(xì)胞分泌相關(guān)的血小板抗體造成血小板破壞累計(jì)，導(dǎo)致血小板減少。但近期關(guān)于ITP發(fā)病機(jī)制的研究中證明，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在ITP的發(fā)病中亦起到重要作用。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是被標(biāo)記為CD4+CD25+Foxp3+的T細(xì)胞，通過抑制細(xì)胞以及自身抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答從而在自身免疫耐受中有重要作用[4]。Nishimoto等[5]表明大約有40%的Treg缺失的老鼠成為血小板減少狀態(tài)，并且持續(xù)5周的時(shí)間。并且將提純的Tregs細(xì)胞輸入給老鼠可以抗血小板減少癥。YuJ等[6]證明在ITP患者外周血中，Treg細(xì)胞功能較正常人減退，這可能是導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫耐受丟失的原因。從而導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)前期研究表明ITP患者中存在Treg細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙[7]。此次實(shí)驗(yàn)中亦存在ITP患者循環(huán)血中Treg細(xì)胞數(shù)量較正常人減少，與既往研究一致。

ITP患者中Treg細(xì)胞減少，導(dǎo)致免疫穩(wěn)態(tài)失衡，隨著對自身抗原免疫耐受的丟失，可以預(yù)見的結(jié)果是產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血小板的破壞增多。有研究表明,標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量糖皮質(zhì)激素治療ITP患者外周血中Treg細(xì)胞較治療前有明顯上升，同時(shí)伴隨著血小板的增加[8]。李征宇等[9]研究表明,標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量糖皮質(zhì)激素治療ITP患者14天后Treg有明顯的上升，但是28天后水平開始降低與治療前無差異，且長期治療效果明顯減低。本實(shí)驗(yàn)證明,在慢性ITP患者中單純的激素治療以及中藥聯(lián)合小劑量激素治療均可以提高Treg水平,從而達(dá)到治療ITP的目的。

健脾滋腎瀉火中藥方在我科長期臨床使用觀察中，療效明顯。鮑計(jì)章等[10]研究證明,生血靈合劑可以通過抑制細(xì)胞因子的分泌從而達(dá)到治療ITP的目的。本研究結(jié)果表明，治療組、對照組的有效率分別為90%和46.67%,治療組效果明顯較對照組更佳。經(jīng)健脾滋腎瀉火中藥治療后的ITP患者在臨床癥狀明顯緩解的同時(shí)，血小板計(jì)數(shù)與Treg細(xì)胞也逐漸上升。因此上可以推斷，中藥通過作用于Treg細(xì)胞，提高Treg細(xì)胞的數(shù)量來增強(qiáng)機(jī)體免疫耐受作用，抑制了自身抗體的產(chǎn)生，減弱了自身血小板的破壞，從而達(dá)到提升血小板改善臨床癥狀的治療目的。然而中醫(yī)藥聯(lián)合治療ITP的具體機(jī)理仍舊模糊,需要更大的樣本量和更加豐富的指標(biāo)來進(jìn)一步明確中醫(yī)藥在治療免疫性血小板減少癥中的作用機(jī)制。

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上海市衛(wèi)生局科研課題(No.20114035)；全國黃振翹名老中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目(2011)；上海市衛(wèi)生局中藥新藥及院內(nèi)制劑研發(fā)項(xiàng)目(No.20112J018)；上海市科委中藥現(xiàn)代化專項(xiàng)(No.10DZ1974100,11DZ1971600)；上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目(No.20124Y017)

鄭雪倩(1990-)，女，2013級中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科專業(yè)碩士研究生。

周韶虹*(1966-),女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)血液病。

2016-03-05

R285.6

A

1002-2406(2016)06-0059-03

修回日期：2016-04-01