摘 要 近年來(lái)，湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)迅速發(fā)展，新農(nóng)合“直補(bǔ)”應(yīng)運(yùn)而生，逐漸成為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展、滿足人民需求的必然趨勢(shì)。本文對(duì)湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”的現(xiàn)狀、問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，并針對(duì)具體問(wèn)題提出相應(yīng)策略，以期對(duì)湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”工作有所幫助，同時(shí)本文也深入解析了新農(nóng)合醫(yī)療改革新的指導(dǎo)政策，以期為新農(nóng)合的改革發(fā)展有所裨益。

關(guān)鍵詞 湖北省 農(nóng)村 合作醫(yī)療 直補(bǔ)

作者簡(jiǎn)介：劉瀟，三峽大學(xué)馬克思主義學(xué)院。

中圖分類號(hào)：D67 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.399

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成為我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保障制度中不可或缺的一部分，湖北省的新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”這一舉措也得到不斷發(fā)展。一方面，新農(nóng)合“直補(bǔ)”解決了參保人民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷延遲，住院資金周轉(zhuǎn)困難的問(wèn)題，有效地避免了人民反復(fù)奔走、耽誤工作等消極作用；另一方面，“直補(bǔ)”措施對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)及相關(guān)控制部門(mén)形成有效監(jiān)控，避免非法人員貪污新農(nóng)合基金的現(xiàn)象。但是，湖北省新農(nóng)合“直補(bǔ)”制度所面向的人群眾多，制度內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，在制度運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生了一些新的問(wèn)題，如有關(guān)部門(mén)對(duì)“直補(bǔ)”宣傳不到位，造成參合人民對(duì)“直補(bǔ)”費(fèi)用的爭(zhēng)議；“直補(bǔ)”流程管理不嚴(yán)格，耽誤病人的及時(shí)救治；“直補(bǔ)”結(jié)算的方式不統(tǒng)一，增大了費(fèi)用結(jié)算的出錯(cuò)率，產(chǎn)生一系列醫(yī)患糾紛等。因此，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視，及時(shí)提出有效策略加以重視，充分體現(xiàn)新農(nóng)合“直補(bǔ)”制度的優(yōu)勢(shì)，使其成為一項(xiàng)名副其實(shí)的惠民工程。

一、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”現(xiàn)狀分析

（一）“直補(bǔ)”流程

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員如需到省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診前必須在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門(mén)辦理相關(guān)就診資料，審核批準(zhǔn)之后持相關(guān)資料到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直屬新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行“直補(bǔ)”患者身份登記；出院時(shí)辦理“直補(bǔ)”費(fèi)用的結(jié)算手續(xù)，領(lǐng)取直補(bǔ)費(fèi)用回執(zhí)單；最后到醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算部門(mén)，出示直補(bǔ)回執(zhí)單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)回執(zhí)單的具體情況報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，直接在住院費(fèi)用里進(jìn)行減扣，復(fù)印費(fèi)用結(jié)算的發(fā)票即可。

（二）“直補(bǔ)”方式

現(xiàn)代信息技術(shù)十分發(fā)達(dá)，在湖北省所實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療直補(bǔ)主要依靠網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)方式。網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)包含各種疾病、藥品、住院方案的名稱以及代碼，而各個(gè)不同地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)存在能夠與之匹配的直補(bǔ)方案，通過(guò)兩個(gè)系統(tǒng)的信息傳輸，根據(jù)患者的就診情況明確計(jì)算直補(bǔ)金額。其中，湖北省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)報(bào)方式包括兩種，根據(jù)聯(lián)網(wǎng)數(shù)量分為“一對(duì)一”與“一對(duì)多”的形式?！耙粚?duì)一”指的是兩個(gè)系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算形式各有一個(gè)，而“一對(duì)多”指的是一個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)面向多個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)，湖北省已經(jīng)建立省級(jí)“一對(duì)多”的“直補(bǔ)”結(jié)算方式，但經(jīng)濟(jì)相對(duì)之后的很多地區(qū)依然沿用“一對(duì)一”的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式 。

（三）“直補(bǔ)”費(fèi)用管理

湖北省各個(gè)地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)存在差異，新農(nóng)合的“直補(bǔ)” 費(fèi)用管理也存在差異。報(bào)銷費(fèi)用起付線一般在500-1800元之間，通常以5000元作為費(fèi)用的分段點(diǎn)，分段報(bào)銷的比例在40%-60%之間，某些地區(qū)以醫(yī)療總費(fèi)用的30%作為保底線，所使用的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷公式為：報(bào)銷費(fèi)用=（總費(fèi)用-不可報(bào)銷費(fèi)用-起付線）€追侄偽ㄏ壤A磽猓屢┖稀爸輩埂幣蠡頰咴謐≡浩詡淥褂玫囊┢販延貌壞貿(mào)娑ǖ淖芤┢販延玫？0%，總藥品費(fèi)用控制在總住院費(fèi)用的43%以內(nèi)。

二、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”問(wèn)題分析

（一）宣傳不到位

目前，湖北省新農(nóng)合“直補(bǔ)”存在的主要問(wèn)題是宣傳不到位，參保農(nóng)民對(duì)醫(yī)療的“直補(bǔ)”費(fèi)用經(jīng)常存在爭(zhēng)議。某些農(nóng)民的認(rèn)知能力與知識(shí)水平有限，而新農(nóng)合管理部門(mén)對(duì)“直補(bǔ)”政策的宣傳不具體，典型案例的示范不到位，在辦理“直補(bǔ)”費(fèi)用結(jié)算時(shí)，某些農(nóng)民常以鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償比例來(lái)要求省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者同其他地區(qū)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行攀比，認(rèn)為“直補(bǔ)”過(guò)少而放棄就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償。這些情況對(duì)國(guó)家新農(nóng)合政策的貫徹與落實(shí)造成了直接影響， 影響了農(nóng)民積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情， 也降低了“直補(bǔ)”工作的效率。

（二）操作管理存在漏洞

湖北省許多地區(qū)新農(nóng)合“直補(bǔ)”管理機(jī)構(gòu)制度不健全、操作流程不規(guī)范，農(nóng)民在辦理住院手續(xù)后，經(jīng)常發(fā)生新農(nóng)合證基本資料與患者本人身份證不一致的現(xiàn)象，有的患者新農(nóng)合證沒(méi)有照片，常有人證不符、冒名住院的事件發(fā)生，給患者的新農(nóng)合“直補(bǔ)”費(fèi)用報(bào)銷工作帶來(lái)很大的困難。另外，某些地區(qū)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)繳納參保費(fèi)用時(shí)沒(méi)有及時(shí)錄入?yún)⒈Ｈ藛T的信息，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)仍處于未繳費(fèi)狀態(tài)；有些參合患者在異地就診后需要回當(dāng)?shù)剞k理轉(zhuǎn)診手續(xù)，造成患者的多次往返，耽誤患者的及時(shí)醫(yī)治 。

（三）結(jié)算方式不統(tǒng)一

新農(nóng)合“直補(bǔ)”的費(fèi)用結(jié)算方式不統(tǒng)一也是目前湖北省存在的一大問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)的多種方式增加了“直補(bǔ)”工作的難度，在湖北省的許多市、區(qū)、縣仍然沿用傳統(tǒng)的結(jié)算方式；某的地區(qū)經(jīng)濟(jì)滯后，雖然采用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，但堅(jiān)持使用“一對(duì)一”的方式，新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)存在許多特殊性，“一對(duì)一”的方式無(wú)法與省級(jí)、市級(jí)的網(wǎng)絡(luò)“直補(bǔ)”平臺(tái)相吻合。使用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算方式若不符合統(tǒng)一的醫(yī)療項(xiàng)目的匹配目錄、結(jié)算方式、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同新農(nóng)合機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)， 容易出現(xiàn)藥品、治療項(xiàng)目無(wú)法對(duì)接的情況，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合管理人員的工作量加大，不僅降低工作效率，而且容易出錯(cuò)，導(dǎo)致系列醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

三、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”策略分析

（一）加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”宣傳指導(dǎo)

各個(gè)市、區(qū)、縣的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用多種宣傳形式，比如電視、新聞、廣播等媒介，開(kāi)展民眾講座講解，使用傳單發(fā)放至戶的方法，不斷加強(qiáng)新農(nóng)合“直補(bǔ)”政策的重點(diǎn)以及相關(guān)知識(shí)的教育，讓參保農(nóng)民了解“直補(bǔ)”政策的規(guī)定。新農(nóng)合管理部門(mén)也應(yīng)當(dāng)加大典型事件的宣傳力度，使農(nóng)民掌握各個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及“直補(bǔ)”的比例，熟練掌握就診“直補(bǔ)”的各項(xiàng)流程，確保每一位患者都能夠順利地拿到新農(nóng)合“直補(bǔ)”的費(fèi)用，保障這一惠民制度的貫徹。

（二）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”管理方式

湖北省的各市區(qū)必須實(shí)行一人一卡的制度，完善以家庭為單位對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行管理，明確參保人員的基本信息資料的，確保新農(nóng)合證與身份證的信息全部一致，并且確保新農(nóng)合證信息的全面性，必須具備照片，身份證號(hào)等關(guān)鍵資料。另外，嚴(yán)格規(guī)范新農(nóng)合“直補(bǔ)”的轉(zhuǎn)診流程，避免隨意性，以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理部門(mén)以及患者三方面的壓力，保障“直補(bǔ)”政策的順利落實(shí) 。

（三）統(tǒng)一新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”結(jié)算方式

為提高新農(nóng)合“直補(bǔ)”的工作效率，減少醫(yī)療糾紛，湖北省省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障網(wǎng)絡(luò)“直補(bǔ)”工作的順利實(shí)施， 將“一對(duì)一”的費(fèi)用結(jié)算方式替代微“多對(duì)一”的省級(jí)平臺(tái)補(bǔ)償結(jié)算，確保一次性到位，縮短新農(nóng)合“直補(bǔ)”的結(jié)算時(shí)間，并經(jīng)過(guò)不斷審核保障其準(zhǔn)確性。同時(shí)，統(tǒng)一結(jié)算方式也有利于各個(gè)地區(qū)的報(bào)賬簡(jiǎn)化，以網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的方式將費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用審核資料設(shè)計(jì)為統(tǒng)一格式， 減少新農(nóng)合“直補(bǔ)”的工作量，進(jìn)而達(dá)到“直補(bǔ)”規(guī)范化管理的目標(biāo)。

四、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革的新路徑

（一）2017年起湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)合并統(tǒng)一

2016年6月，湖北省政府辦公廳印發(fā)《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》（以下簡(jiǎn)稱方案），提出2017年起全省實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。根據(jù)方案，湖北省將整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度， 提出“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：一是統(tǒng)一管理體制，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門(mén)承擔(dān)；二是統(tǒng)一覆蓋范圍，避免重復(fù)參保；三是統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)，確定全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等政策，住院報(bào)銷比例75%左右；五是統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍；六是統(tǒng)一定點(diǎn)管理，對(duì)公立和民營(yíng)醫(yī)院實(shí)行同等的定點(diǎn)政策；七是統(tǒng)一基金管理，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，多方面強(qiáng)化監(jiān)督。

這一政策是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

（二）全面啟動(dòng)城區(qū)分級(jí)診療工作，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”城鄉(xiāng)全覆蓋

以宜昌市為例，宜昌市政府率先下發(fā)了5個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”惠民醫(yī)療服務(wù)配套方案。包括加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革、醫(yī)保政策支持惠民醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、一體化智慧健康醫(yī)療信息支撐體系建設(shè)等實(shí)施方案。這一系列惠民政策將給該市市民帶來(lái)極大福利。

根據(jù)具體方案，宜昌市將針對(duì)住院醫(yī)保、門(mén)診醫(yī)保、醫(yī)保支付等政策做出調(diào)整，實(shí)行分級(jí)診療：參保人員患常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院報(bào)銷比例提高5%；“下轉(zhuǎn)上”、“上轉(zhuǎn)下”，起付線均有實(shí)惠；基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病兩類門(mén)診慢性病人員，全部下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇；居民普通門(mén)診統(tǒng)一到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，統(tǒng)籌年度報(bào)銷上限由200元提高到400元；進(jìn)一步完善以病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)方式。該措施起到一個(gè)分流的作用，患者在醫(yī)院選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照病種付費(fèi)，個(gè)人所得到的實(shí)惠就會(huì)更大。利于形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序和“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

五、結(jié)語(yǔ)

湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”保障農(nóng)民獲得了最基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為農(nóng)民帶來(lái)了很大便利，緩解了農(nóng)民就診的經(jīng)濟(jì)壓力。但是在政策的落實(shí)中，也在操作方式、費(fèi)用結(jié)算方式等方面存在漏洞。新農(nóng)合部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大“直補(bǔ)”的宣傳力度，統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算方式，針對(duì)自身問(wèn)題進(jìn)行不斷的完善及改革，逐漸形成簡(jiǎn)單化、獨(dú)立化、特色化的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)而確保湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補(bǔ)”的效果，同時(shí)，各級(jí)政府分別出臺(tái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以及分級(jí)診療，這一系列政策措施將提高社會(huì)的公平性，促進(jìn)了全國(guó)城鄉(xiāng)人員的流動(dòng)，緩解城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)困難，緩解醫(yī)患糾紛壓力，為城鄉(xiāng)一體化發(fā)展和實(shí)現(xiàn)國(guó)富民強(qiáng)的偉大中國(guó)夢(mèng)增添新的貢獻(xiàn)。

注釋：

李萬(wàn)祺、朱一帆.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)研究.基層醫(yī)學(xué)論壇.2014（10）.13.

劉春霞、劉夢(mèng)瑤.淺談巴彥淖爾市新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀研究及解決對(duì)策.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟(jì).2016（5）.51.

屈滿向.新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)計(jì)核算的現(xiàn)狀及對(duì)策分析.醫(yī)療裝備.2015（7）.162.

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