陜西省人民醫(yī)院 ( 西安 710068) 韓 磊 劉 莉 王珍芳 彭建美 何美情 韋愛華 管湘平

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二維及彩色多普勒超聲對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷價值

陜西省人民醫(yī)院 ( 西安 710068) 韓 磊 劉 莉 王珍芳 彭建美 何美情 韋愛華 管湘平

目的：探討二維及彩色多普勒超聲對于兇險性前置胎盤的產(chǎn)前診斷價值。方法：對45例臨床及病理確診為兇險性前置胎盤患者進行回顧性分析，分析其二維及彩色多普勒超聲檢查特點，并采用McNemar及Kappa系數(shù)檢驗兩種診斷方法觀察的一致性。結果：45例患者中有29例合并有胎盤植入，經(jīng)二維彩色多普勒超聲診斷合并胎盤植入者22例，二維彩色多普勒超聲與臨床診斷標準對該疾病診斷無統(tǒng)計學差異，兩者一致性較好。結論：二維及彩色多普勒超聲對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷具有重要的臨床價值。

兇險性前置胎盤是最嚴重類型的前置胎盤，主要指孕婦曾有剖宮產(chǎn)史，該次妊娠為前置胎盤，并且胎盤附著在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，常合并有胎盤植入[1]。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10月至2015年8月由我院收治經(jīng)臨床及病理診斷為兇險性前置胎盤的患者共45例，孕婦年齡28～43歲，平均(32.3±3.8)歲，所有孕婦均有剖宮產(chǎn)史，其中21例有流產(chǎn)史，38例有產(chǎn)前出血史。

2 檢查方法 儀器使用美國生產(chǎn)的GE Voluson E8超聲診斷儀，應用腹部凸陣探頭條件，頻率3.5～5.5MHz，利用二維超聲觀察胎盤位置、厚度，胎盤內(nèi)部回聲、胎盤后方間隙及胎盤植入子宮肌層的情況；利用彩色多普勒超聲重點觀察胎盤后間隙、子宮漿膜膀胱界面、胎盤內(nèi)部血流情況。

3 診斷標準 兇險性前置胎盤診斷標準：指前次妊娠為剖宮產(chǎn)，此次妊娠胎盤附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處，且超聲顯示為前置胎盤。胎盤植入診斷標準：產(chǎn)時手動剝離胎盤困難，胎盤取出后子宮大量出血或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤殘留，病理學檢查結果提示絨毛組織侵入子宮肌壁，符合胎盤植入診斷。

4 統(tǒng)計學方法 采用17.0 SPSS統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料間比較采用Mc Nema檢驗，用Kappa系數(shù)檢驗評價結果一致性，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

結 果

1 超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入診斷價值 45例兇險性前置胎盤患者中，經(jīng)臨床及病理確診合并有胎盤植入患者29例，其中胎盤主體部分位于前壁者30例，其余15例胎盤主體位于后壁。29例患者中，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲診斷合并胎盤植入者22例，應用Mc Nemar檢驗,結果顯示兩種診斷方法比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.549)。Kappa系數(shù)檢驗兩種方法的一致性顯示：k=0.488，P=0.001，說明二維彩色多普勒超聲與診斷標準診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的一致性較好，見附表。本組病例經(jīng)二維及彩色多普勒超聲診斷誤診4例，漏診7例。

附表 二維彩色多普勒超聲與”診斷標準”對兇險性前置胎盤合并胎盤植入診斷一致性比較

2 二維及彩色多普勒超聲診斷特征 本組超聲診斷正確的22例兇險性前置胎盤合并胎盤植入的聲像圖特征包括：①胎盤附著處子宮肌層菲薄、肌層連續(xù)性中斷、消失占100%(22/22)；②胎盤后間隙消失占90.9%(20/22)；③胎盤實質(zhì)內(nèi)多發(fā)腔隙樣無回聲區(qū)占81.8%(18/22)；④胎盤后方顯示異常豐富血流信號占77.2%(17/22)。

討 論

瘢痕子宮孕婦二次妊娠時，宮體下段子宮蛻膜基底層發(fā)育不良，會誘發(fā)胎盤絨毛異常附著于瘢痕處，并侵入子宮肌層，形成兇險性前置胎盤并胎盤植入[2]。兇險性前置胎盤會導致產(chǎn)時產(chǎn)后大出血、貧血性休克、甚至DIC等，從而嚴重危及母親及胎兒生命安全，因此，產(chǎn)前通過超聲檢查及早發(fā)現(xiàn)、評估該疾病，可以為臨床正確制定手術方案起到至關重要的作用。 二維超聲診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入的特點主要包括：①胎盤附著于宮體下段剖宮產(chǎn)切口部位，并且胎盤下緣達到、或部分全部覆蓋宮頸內(nèi)口。②胎盤與子宮肌層分界不清晰，胎盤后間隙消失。③子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位肌層菲薄甚至消失。本組22例經(jīng)超聲診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入患者均具有此項特征。④胎盤內(nèi)多發(fā)大小不等腔隙無回聲區(qū)。Chalubinski[3]等認為胎盤內(nèi)腔隙無回聲對診斷胎盤植入的敏感度和特異度都很高。⑤當并發(fā)穿透性胎盤植入時子宮漿膜層與膀胱分界不清晰。本組研究顯示彩色多普勒超聲的診斷特點包括：①胎盤后方與子宮肌層之間顯示豐富血流信號。其形成原因主要是胎盤植入時高脈壓的子宮弓形動脈擴張，從而導致超聲聲像圖可見的漩渦狀血流。②兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入時子宮膀胱漿膜界面可探及異常豐富血流信號。

本組45例兇險性前置胎盤病例中有29例確診合并有胎盤植入，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲診斷正確的有22例，通過Mc Nema檢驗對超聲和診斷標準兩種方法進行比較，結果顯示兩者診斷結果無統(tǒng)計學差異(P=0.549)，二維及彩色多普勒超聲對兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷價值較高。Kappa系數(shù)檢驗結果顯示兩種方法一致性較好。該研究結果與以往研究有相似之處。蔣瑜[4]等對102例兇險性前置胎盤的超聲圖像進行了回顧性分析，其中產(chǎn)前超聲診斷正確82例，結果顯示超聲在產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤中具有重要臨床意義。本組病例中經(jīng)二維及彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷漏診7例，誤診4例，分析其原因可能是超聲聲像圖特征不典型，超聲科醫(yī)生對該疾病認識不足，導致發(fā)現(xiàn)前置胎盤后忽略了胎盤植入的診斷，從而造成漏診。另外，由于瘢痕子宮妊娠子宮下段肌層厚度較薄，如果觀察不仔細容易造成誤診。

綜上，二維及彩色多普勒超聲對于產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入具有重要臨床價值，有利于臨床醫(yī)生及時作出治療和手術處理，為減少產(chǎn)時大出血及由此引發(fā)的一系列并發(fā)癥起到至關重要的作用。

[1] Rosenaberg，Pariente G，Sergienko R，etal．Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J] .Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51．

[2] 操冬梅，肖 梅，管 平,等.湖北省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化分析[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2014,43(4):463-466.

[3] Chalubinski K M, Pils S, Klein K,etal. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(5):518-524.

[4] 蔣 瑜，楊太珠，羅 紅，等.超聲與MRI產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤的臨床意義[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2016,32(4)：349-351.

(收稿：2016-05-06)

前置胎盤/診斷 侵入性胎盤/診斷 超聲檢查，多普勒，彩色

R445.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.030