河北省秦皇島市第四醫(yī)院(南區(qū))超聲科(秦皇島 066000) 徐麗麗 李春暉 李 靜 謝芳芳

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超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞癌125例療效分析*

河北省秦皇島市第四醫(yī)院(南區(qū))超聲科(秦皇島 066000) 徐麗麗 李春暉△李 靜 謝芳芳

目的：探討超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值。方法：在超聲造影引導(dǎo)下對(duì)125例肝細(xì)胞癌患者149處病灶進(jìn)行經(jīng)皮下射頻消融治療，規(guī)律性隨訪1～60個(gè)月，觀察1個(gè)月后病灶滅活率和復(fù)發(fā)率，患者總體1年、3年、5年生存率和特殊解剖部位肝細(xì)胞癌患者射頻消融療效。結(jié)果：治療1個(gè)月后，總體病灶滅活率97.32%(145/149灶)，復(fù)發(fā)率6.71%(10/149灶)，>3.5cm腫瘤滅活率90.91%(50/55灶)；總體1年生存率84.80%(106/125例)，3年生存率60.80%(76/125例)，5年生存率46.40%(58/125例)；特殊解剖部位病灶臨近膽囊13灶，滅活12灶，滅活率92.31%，臨近膈肌24灶，滅活22例，滅活率91.67%，臨近腸管12例，滅活11例，滅活率91.67%，臨近大血管13例，滅活12例，滅活率92.31%。術(shù)后未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，有13例患者出現(xiàn)少量胸水，經(jīng)相應(yīng)處理后消失。結(jié)論：超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞癌，有助于提高特殊解剖部位和大體積腫瘤的滅活率和降低術(shù)后并發(fā)癥，增加射頻消融治療效果。

肝細(xì)胞癌惡化程度高，確診有癥狀的肝細(xì)胞癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有效存活率大多為3個(gè)月，70%的患者就診時(shí)已失去手術(shù)切除最佳時(shí)機(jī)[1]。近年來(lái)，由于影像學(xué)的進(jìn)步和局部治療的發(fā)展，使不能切除肝細(xì)胞癌患者的5年生存率得以明顯提高[2]。醫(yī)學(xué)研究表明，在各種非手術(shù)局部治療方法中，射頻消融技術(shù)因具有操作簡(jiǎn)便、癌癥病灶滅活效果明顯、對(duì)機(jī)體免疫影響較小和復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床[3]。本研究通過在超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞癌的病例分析，旨在找出超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2010年1月至2014年12月收治的肝細(xì)胞癌患者125例，男90例，女35例，年齡38～78歲，平均(60.42±10.74)歲，共檢查出病灶149灶，病灶直徑1.26～6.51cm，平均(3.06±1.37)cm。所有患者均符合2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，并經(jīng)甲胎蛋白、穿刺活檢等實(shí)驗(yàn)室檢查和加強(qiáng)CT影像證實(shí)為肝細(xì)胞癌確診病例。125例患者符合射頻消融治療條件，治療前根據(jù)患者知情同意權(quán)，簽訂知情通知書，自愿參加本研究。

2 治療方法 應(yīng)用日立HIVISION Preirus及飛利浦U22超聲造影儀(探頭頻率3.5～5.5MHz)，意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue磷脂包裹六氟化硫超聲微泡造影劑凍干粉，用5ml生理鹽水充分溶解混勻，應(yīng)用2.4ml/次經(jīng)肘部淺靜脈2～3s快速團(tuán)注，并對(duì)注射后6min內(nèi)的動(dòng)脈期、門脈期、實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)部及周邊造影劑灌注和消退方式、分布強(qiáng)度做好觀察記錄，并根據(jù)超聲造影記錄確定病灶大小、位置、血供和周圍重要解剖關(guān)系等臨床指標(biāo)，給制定射頻消融治療方案提供依據(jù)。

應(yīng)用德國(guó)Selon 雙極射頻消融治療系統(tǒng)，主機(jī)功率1～200W，內(nèi)置水循環(huán)冷卻設(shè)計(jì)，射頻頻率470kHz+10,以超過腫瘤邊界0.5～1cm為正常射頻治療范圍。根據(jù)射頻消融數(shù)學(xué)計(jì)算表，計(jì)算出不同大小、形狀的腫瘤體覆蓋消融灶數(shù)目，獲得布針定位模式和消融最佳程序。對(duì)直徑<3cm病灶，運(yùn)用2根射頻針組合消融，對(duì)直徑>3cm病灶，運(yùn)用3根射頻針消融；對(duì)特殊解剖位置肝細(xì)胞腫瘤和直徑>3.5cm腫瘤，應(yīng)用“分離相鄰臟器法、提拉式擴(kuò)針、拉壓式消融、拽拉式擴(kuò)針、追加式消融”等相應(yīng)消融技術(shù)；對(duì)富血供區(qū)腫瘤，應(yīng)用“沙袋壘加”凝固法，短暫控制腫瘤血供，并迅速經(jīng)皮穿刺栓塞荷瘤動(dòng)脈行射頻消融治療。

3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 射頻消融治療后規(guī)律隨訪1～60個(gè)月，觀察1個(gè)月后病灶滅活率、復(fù)發(fā)率，患者1年、3年、5年生存率以及特殊解剖位置射頻消融療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病灶滅活 消融區(qū)域超越腫瘤，邊界清晰，無(wú)增強(qiáng)；病灶殘留 治療后24h至30d，消融區(qū)域仍有異常增強(qiáng)活性區(qū)；病灶復(fù)發(fā) 治療后30d證實(shí)消融區(qū)域無(wú)活性，120～180d后發(fā)現(xiàn)消融灶周圍有活性腫瘤；異位復(fù)發(fā) 在射頻消融治療區(qū)域外發(fā)現(xiàn)新的病灶。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 總體治療效果 本研究共治療病例125例，病灶149灶，治療后1個(gè)月總體病灶滅活率97.32%，復(fù)發(fā)率6.71%，>3.5cm腫瘤滅活率90.91%；總體1年、3年、5年生存率分別為84.80%、60.80%和46.40%。

2 不同腫瘤因素的治療效果 患者腫瘤不同UICC-TNM分期、大小、數(shù)目和肝功能Child-Pugh不同分級(jí)之間的治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見附表。

附表 患者各因素與治療效果的關(guān)系[n(%)]

3 特殊解剖位置射頻消融治療效果 共治療特殊解剖位置病灶62灶，其中臨近膽囊13灶，滅活率92.31%，臨近膈肌24灶，滅活率91.67%，臨近腸管12例，滅活率91.67%，臨近大血管13例，滅活率92.31%。

4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有13例患者出現(xiàn)少量胸水，經(jīng)相應(yīng)處理后消失，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

射頻消融作為安全可行的微創(chuàng)治療方法，已被廣泛的臨床應(yīng)用所證實(shí)，在肝細(xì)胞癌的治療中，可對(duì)≤5cm的單發(fā)腫瘤、≤3cm的多發(fā)腫瘤進(jìn)行有效滅活[4]。超聲造影由于能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)的觀測(cè)腫瘤病灶組織的血流灌注情況，全程指導(dǎo)射頻消融治療操作，對(duì)射頻消融治療肝細(xì)胞癌的價(jià)值越來(lái)越受到重視[5]。

由于射頻消融治療肝細(xì)胞癌的治療效果與腫瘤的大小、位置、數(shù)量、和TNM分期等臨床因素密切相關(guān)[6]。本研究結(jié)果提示，不同因素腫瘤的治療結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故消融治療前對(duì)腫瘤的正確定位和評(píng)估尤為重要。常規(guī)超聲檢查利用回聲的強(qiáng)弱來(lái)判斷腫瘤的大體形態(tài)，對(duì)肝硬化背景下大型腫瘤的浸潤(rùn)邊界不能夠清晰界定[7]。超聲造影采取靜脈注射造影劑，通過觀察腫瘤病灶的血流灌注過程，來(lái)獲得具有明顯腫瘤形態(tài)特征的動(dòng)態(tài)影像，不但能清晰的表現(xiàn)出腫瘤的大小、數(shù)量、邊界和在特殊解剖部位腫瘤病灶與臨近重要臟器的關(guān)系，對(duì)無(wú)包膜或包膜不完整的膨脹性較大肝細(xì)胞腫瘤的浸潤(rùn)邊界也能夠清晰呈現(xiàn)，給制定射頻消融治療方案提供正確依據(jù)[8]。本研究中，超聲造影引導(dǎo)下射頻消融<3.5cm病灶94灶，≥3.5cm病灶55灶，特殊解剖部位病灶62灶，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，總體滅活率97.32%。特別是在對(duì)特殊解剖部位(臨近膈肌、腸管、膽囊、大血管)病灶消融治療時(shí)，由于治療前制定了合理的消融方案，設(shè)計(jì)了多種操作技藝，克服了覆蓋消融范圍大易造成臨近重要器官熱損傷、覆蓋消融范圍小易造成腫瘤殘留復(fù)發(fā)的技術(shù)難題，使特殊解剖位置的病灶滅活率達(dá)到91.94%；血供豐富的病灶消融時(shí)，由于快速流動(dòng)的血液會(huì)帶走部分消融熱能，形成“熱沉效應(yīng)”，影響滅活效果。本研究中應(yīng)用“沙袋壘加”凝固法，首先對(duì)荷瘤血管入瘤區(qū)域進(jìn)行射頻消融，在阻斷血供的同時(shí)，即刻行腫瘤病灶消融治療，避免了國(guó)際上慣用的經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)法阻斷血供給正常肝組織帶來(lái)的損害，使射頻消融治療成為肝功能失償腫瘤患者的常用臨床治療手段。

大體積不規(guī)則和有浸潤(rùn)征象腫瘤，由于包膜不完整、惡性程度高、肝功能分級(jí)差，在射頻消融治療中極易產(chǎn)生殘留，引起復(fù)發(fā)。醫(yī)學(xué)研究表明，射頻消融治療后24h內(nèi)行腫瘤滅活檢查，如有殘留及時(shí)補(bǔ)充治療，可明顯提高滅活效果[9]。因?yàn)榇藭r(shí)消融腫瘤還沒有完全纖維化，補(bǔ)充治療不僅比較容易操作，還能使病灶組織更容易滅活。常規(guī)超聲雖然可以檢查出消融治療后腫瘤的大小及形態(tài)，但不能判定腫瘤是否已經(jīng)滅活。臨床上被廣泛應(yīng)用的增強(qiáng)CT和MRI由于無(wú)法正確分辨充血帶和殘留腫瘤區(qū)，也不能夠即刻獲得判斷結(jié)果[10]，由于超聲造影以顯示病灶組織的血流灌注情況為檢查特征，而滅活病灶沒有血液灌注，所以超聲造影即刻獲得腫瘤滅活初步判斷結(jié)果，引導(dǎo)對(duì)滅活不完全腫瘤進(jìn)行補(bǔ)充消融治療。本研究中，>3.5cm腫瘤治療1個(gè)月后滅活率90.91%，患者1年、3年、5年總體生存率達(dá)到84.80%，60.80%和46.40%，腫瘤總體復(fù)發(fā)率6.71%，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率10.40%，療效均優(yōu)于同類國(guó)際報(bào)告水平，充分說(shuō)明了超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療大型肝細(xì)胞腫瘤的可靠性。

綜上，超聲造影引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞癌，能夠提高大體積癌和特殊解剖位置病灶的滅活率，降低并發(fā)癥，并經(jīng)規(guī)律性隨訪證實(shí)，患者5年生存率優(yōu)于國(guó)內(nèi)和國(guó)際同類報(bào)告水平，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿：2015-12-31)

*河北省秦皇島市科學(xué)技術(shù)與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(201602A075)

肝腫瘤/治療 脈沖射頻治療 超聲檢查 血管造影術(shù)

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.017

△通訊作者：河北省秦皇島市第三醫(yī)院超聲科