姚 鴻 于輝瑤 陜西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系2015級(jí)研究生(咸陽712046)

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針?biāo)幗Y(jié)合治療風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎臨床觀察

姚 鴻 于輝瑤△陜西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系2015級(jí)研究生(咸陽712046)

目的：觀察針刺及中藥熱敷治療風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的療效。方法：隨機(jī)將64例風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者設(shè)為觀察組及對照組各32例，對照組給予常規(guī)針刺治療，觀察組普通針刺加上局部中藥熱敷治療。對比兩組治療效果。結(jié)論：兩組患者各項(xiàng)癥狀及體征改善時(shí)間方面比較，觀察組治療情況好于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:針?biāo)幗Y(jié)合治療風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單純針刺。

中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎是一種由于風(fēng)寒濕熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或膝關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀的一種疾病，其屬于中醫(yī)痹癥的范疇，表現(xiàn)主要為疼痛固定，痛勢劇烈，遇寒痛勢加重，得熱后疼痛減輕，屈伸受限，局部皮膚感覺異常。因其病情反復(fù)，頑固難治，降低了人們的生存生活質(zhì)量，筆者用針刺聯(lián)合中草藥外用熱敷治療本病取得了較為滿意的效果，報(bào)道如下。

臨床資料 選取近3年收治的64例風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者，影像、生化檢查排除膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,全部患者均符合1999年《常見疾病的診斷與療效判斷(標(biāo)準(zhǔn))》及2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南·中醫(yī)病證部分》，女性27例，男性37例;年齡17～75歲，年齡平均在46歲;病程最短4月，最長20年，平均病程9.5年;64例患者中屬風(fēng)寒襲絡(luò)者22例，約占34.4%；風(fēng)濕犯表者16例，占25%；寒濕阻絡(luò)者13例，約占20.3%；風(fēng)寒濕合并客于肌膚者13例，占20.3%。盲法設(shè)定觀察組和對照組32例，在性別、病情、年齡等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性。

辨證分型 黃清春[1]先生認(rèn)為本病的病因?yàn)樘撍拢P者以為發(fā)生本位在經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)寒濕之邪趁虛而入，陽明、少陽精氣不勝，絡(luò)脈空虛，不能濡養(yǎng)肌膚、經(jīng)脈、筋骨，風(fēng)寒濕邪由外而入客于肌膚經(jīng)脈筋骨，且風(fēng)邪善走串，寒邪多凝滯，濕邪多粘膩，故經(jīng)脈阻滯不能濡養(yǎng)筋骨，不通則痛，因此患者多覺重著、疼痛，屈伸不利，且深入骨髓。嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動(dòng)不利，甚者無法活動(dòng)。其分型可簡單分為以下幾型[2]，以風(fēng)寒型為疼痛游走性為主，遇寒遇風(fēng)加重特點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。寒濕型四季皆可犯病，重著，屈伸不靈，遇寒遇濕加重，神疲乏力，陰雨天加重明顯為主要發(fā)病特征，舌質(zhì)淡胖、粘膩，苔滑，脈濡。風(fēng)濕型四季皆可發(fā)病，局部或周身困重，活動(dòng)不利，遇風(fēng)，遇濕加重明顯，多可出現(xiàn)腫脹、疼痛，倦困懶言，常出現(xiàn)舌質(zhì)淡白，苔膩，脈浮緩的征象?；旌闲统Ｓ捎趩涡桶l(fā)病后又感他邪所生病，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，困重，屈伸不利，感風(fēng)、感寒、感濕后加重，神疲懶言兼有其他三型特點(diǎn)，乏力，舌質(zhì)淡、舌苔粘膩、脈浮緩或浮緊。

治療方法 對照組采用普通針刺，觀察組在普通針刺基礎(chǔ)上加上中藥熱敷治療，進(jìn)行對比觀察療效。

針刺選穴以王文德在《針道摸象》中“三通針法”選穴為主，配以局部取穴，辨證經(jīng)絡(luò)取穴以及經(jīng)外取穴相結(jié)合的原則，以足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)為主。主穴：代秩邊、曲泉、陽陵泉、內(nèi)外側(cè)膝眼、血海、梁丘。隨癥配穴：氣不足加足三里；肝氣不舒加曲泉，太沖；屈伸不利加膝陽關(guān)；活動(dòng)不靈加風(fēng)市、委中、委陽。操作方法：針具、穴位常規(guī)消毒，選用30號(hào)1.5～3寸不銹鋼毫針(華佗牌)。手法：捻轉(zhuǎn)瀉法，治療3～5次病情穩(wěn)定后以補(bǔ)為主，7次為1療程，1d1次不加電針，配合遠(yuǎn)紅外燈照射每次20～30min，至膝關(guān)節(jié)局部有溫?zé)岣谢蚱つw紅潤為度，風(fēng)濕型不宜遠(yuǎn)紅外照射。

中藥熱敷選取舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)勝濕、通利關(guān)節(jié)藥為主。藥物有：伸筋草、青風(fēng)藤各45g，透骨草50g，防風(fēng)、荊芥、絲瓜絡(luò)、千年健各40g，柴胡30g，雷公藤35g。隨癥藥物：寒濕較重，屈伸不利加藿香、佩蘭各35g，桂枝25g；風(fēng)寒型加生姜20g，桂枝30g；風(fēng)濕型加藿香40g，佩蘭30g，青風(fēng)藤45g，具體用藥劑量依病情把握。純色棉質(zhì)毛巾四條80cm×34cm；食用陳醋、紗布若干，夾子，沙袋一個(gè)或兩個(gè)，無紡布若干。操作方法：將藥和毛巾加醋，加蓋蒸煮45min，毛巾趁熱撈起擰干，敷于膝關(guān)節(jié)(平整放置)保溫加壓，每次30min,1d1次，1療程7次(溻漬需在針刺3～5次后進(jìn)行)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見疾病的診斷與療效判斷(標(biāo)準(zhǔn))》和1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。無效：較與之前，情況無改變；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步，主要癥狀基本消失，可參見普通勞動(dòng)；顯效：關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，主要癥狀消除，正常工作；治愈：功能恢復(fù)，癥狀消失；總有效率=(好轉(zhuǎn)+顯效+治愈)/總例數(shù)×100%。

治療結(jié)果 兩組治療結(jié)果 見表1。

表1 兩組療效比較表

討 論 《靈樞·海論》指出“經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！苯沂玖私?jīng)絡(luò)與人體的關(guān)系，《靈樞·本臟》提出“經(jīng)脈者，可以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也?！毙皻饬魷蠲}，停于肌肉，骨節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，加之生活習(xí)慣較差，為風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲提供了條件，痹阻于筋脈，肌、骨，使得營衛(wèi)澀行，經(jīng)絡(luò)氣血失運(yùn)，疼痛、腫脹、酸楚，或肢體活動(dòng)欠利，且由于關(guān)節(jié)固護(hù)不利多發(fā)為痹癥?？梢姳静《嘤捎谒伢w陽氣虛衰，久居陰冷潮濕的地方、睡臥固護(hù)不當(dāng)、淋雨、水中作業(yè)或汗出入水等，外邪客于肌膚,留滯于關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣血痹阻而發(fā)病，內(nèi)因勞逸不當(dāng)，久病體虛致使肌膚腠理不固，外邪趁襲。我們在清楚風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎病因基礎(chǔ)上給予治療后，還要注意后期治療中的關(guān)節(jié)保暖固護(hù)，避免再受風(fēng)寒濕邪的侵襲，而使病情加重，使得后期治療更為麻煩，另外要保持情志條暢，適當(dāng)鍛煉，則預(yù)后良好。另外筆者在治療風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎除了以上的針刺結(jié)合中藥外敷法之外，還嘗試了內(nèi)外兼治之法，即在此基礎(chǔ)之上根據(jù)辨證論治配合口服中藥內(nèi)治也取得了很好的療效，如：風(fēng)濕型采用薏苡仁湯，其目的在于除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，以風(fēng)邪為盛，其治療也主要以祛風(fēng)加以除濕為主，此為主要口服方劑，風(fēng)寒型采用防風(fēng)湯加減治療，其根據(jù)在于祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕為目的，寒濕型采用烏頭湯加減，增強(qiáng)其發(fā)汗功能，使寒邪發(fā)于肌表其方法則是散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。至于其三者合病則選用以溫藥為主，佐以祛風(fēng)除濕藥的薏苡仁湯合桂枝湯或宣痹湯加減。參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，少陽經(jīng)半表半里，陽明經(jīng)多氣多血，因此此類經(jīng)脈疏通不僅可以調(diào)攝氣血，止痛散寒，清熱祛風(fēng)，使得局部癥狀改善，還具有祛邪扶正補(bǔ)虛的功效，防止了病邪傳變，故可治療膝關(guān)節(jié)痹癥，主穴陽陵泉是八會(huì)穴中的筋會(huì)，可治療輸機(jī)不利活動(dòng)不靈；陰陵泉、血海為脾經(jīng)穴，其中陰陵泉通利水道，疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，梁丘屬胃經(jīng)但取其穴的目的在于其局部治療作用，配合足三里，曲泉均以加強(qiáng)主穴調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)的功能，膝陽關(guān)透刺曲泉、陽陵泉透刺陰陵泉均起到貫通陰陽的目的。所謂內(nèi)外通，而代秩邊的針刺起到了上下通的目的，如此可見內(nèi)外相因上下相合，局部加強(qiáng)無疑是對該病最強(qiáng)有力的治療方式[3]。而先用瀉法后用補(bǔ)法則是在于疾病的發(fā)生原理，病因在于邪正相爭而致臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血陰陽失調(diào)，針刺在于開穴啟閉、為病邪打開通路，達(dá)到排出體外，所以以瀉為先。中藥熱敷選取祛風(fēng)勝濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血通經(jīng)藥為主，兼以祛風(fēng)止痛藥，隨癥加減的生姜、桂枝、佩蘭。其中伸筋草、透骨草、雷公藤、青風(fēng)藤對于經(jīng)絡(luò)疏通有很好的療效;防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)效果最強(qiáng)，兼以桂枝、威靈仙等[4-7]，用陳醋的作用一般可以活血、軟化骨刺，因其揮發(fā)性又善走串，且上藥用醋蒸煮后其藥性更強(qiáng)。加以加壓熱敷，使中藥作用更深入持久，更好的發(fā)揮中藥的祛風(fēng)勝濕作用，達(dá)到治愈疾病的目的。

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(收稿2016-06-08；修回2016-07-15)

痹證/針灸療法 熱敷 穴，曲泉 穴，陽陵泉

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.045

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)