楊運亮，郁培佳，趙建輝，王春平，宋鐵鷹

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室，河北 石家莊 050000)

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·論 著·

肥胖患者喉罩不同充氣量法對CT測量喉罩選擇法氣道密閉性的影響

楊運亮1，郁培佳2*，趙建輝1，王春平1，宋鐵鷹1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室，河北 石家莊 050000)

目的評價肥胖患者喉罩不同充氣量法對CT測量喉罩選擇法氣道密閉性的影響。方法擇期靜脈全身麻醉患者40例，手術(shù)時間<2 h， 體質(zhì)量指數(shù) 30.0～34.9，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)不同喉罩充氣法將患者分為2組各20例，即最大充氣量組(TZ組)和漸進充氣組(TJ組)。喉罩型號選擇采用CT測量法，根據(jù)術(shù)前CT掃描，測量并計算腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)，腭咽指數(shù)和(或)舌咽指數(shù)大于正常者選擇小一號喉罩，即男性選擇4號喉罩，女性選擇3號喉罩，若正常或小于正常者則男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。TJ組置入成功后連接麻醉機行機械正壓通氣，同時給喉罩套囊充氣，每次2 mL，直至口咽部聽診無明顯漏氣后再充氣2 mL;TZ組喉罩套囊充入量采用推薦最大充氣量即3號20 mL、4號30 mL、5號40 mL。結(jié)果2組首次置入成功率、喉罩拔出時帶血絲情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TJ組喉罩密閉壓高于TZ組，纖維支氣管鏡理想解剖位置情況優(yōu)于TZ組，24 h咽痛發(fā)生率低于TZ組，持續(xù)時間短于TZ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論漸進充氣法氣道密閉性、纖維支氣管鏡定位分級及術(shù)后并發(fā)癥情況均優(yōu)于最大充氣量法，更適用于肥胖患者CT測量法喉罩置入后的喉罩罩體充氣。

肥胖癥；喉罩；體層攝影術(shù)

目前肥胖患者手術(shù)日益增多，由于其特殊的生理解剖變化，其上氣道梗阻發(fā)生率顯著高于正?；颊遊1-2]，目前針對肥胖患者困難氣道影像學(xué)評估尚無相應(yīng)統(tǒng)一標準。喉罩的發(fā)明和應(yīng)用是現(xiàn)代呼吸道管理方面的一大進步，被國內(nèi)外列入“困難氣道患者管理操作規(guī)范”及有創(chuàng)氣道建立前的最后一環(huán)節(jié)[3]。喉罩選擇及使用不當，不僅會影響喉罩置入成功率、密閉性，還會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[4-5]。研究表明大部分肥胖患者存在上呼吸道解剖性狹窄，常規(guī)方法選擇喉罩都存在一定局限性，CT掃描上氣道可明確具體狹窄部位和程度，進而選擇相對符合解剖經(jīng)線的喉罩，增加置入成功率，降低喉罩并發(fā)癥發(fā)生率[6]。然而對是否能滿足通氣要求尚不確定。喉罩的密閉性及并發(fā)癥受套囊內(nèi)壓的影響，目前臨床上有2種喉罩充氣法即漸進充氣法及最大充氣量法[7-8]。本研究旨在比較不同充氣法對肥胖患者選擇喉罩方法與CT測量法氣道密閉性及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015年1—6月河北省石家莊市第一醫(yī)院全身麻醉下行擇期手術(shù)患者40例，術(shù)前檢查提示患者心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無頸部活動受限、飽胃以及胃食管反流病史，術(shù)前無上呼吸道感染病史或其他麻醉禁忌。手術(shù)類型為下腹部腹腔鏡手術(shù)，時間<2 h，年齡18～60歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 30.0～34.9，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)不同喉罩充氣法將患者分為2組各20例，即最大充氣量組(TZ組)和漸進充氣組(TJ組)。喉罩型號選擇采用CT測量法，根據(jù)術(shù)前CT掃描[6]，測量并計算腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)，腭咽指數(shù)和(或)舌咽指數(shù)大于正常者選擇小一號喉罩，即男性選擇4號喉罩，女性選擇3號喉罩，若正?；蛐∮谡Ｕ邉t男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。TJ組男性14例，女性6例，年齡27～45歲，平均(36.0±8.5)歲，BMI 32.8±0.9，手術(shù)時間(97±4) min。TZ組男性15例，女性5例，年齡32～44歲，平均(38.0±5.5)歲，BMI 32.5±1.2，手術(shù)時間(98±5) min。2組性別、年齡、BMI及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 麻醉常規(guī)禁食水并在術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后建立外周靜脈通路，應(yīng)用MINDRAYPM 6000多功能監(jiān)護儀(中國)監(jiān)測常規(guī)生命體征，包括心電圖、血氧飽和度、心率，同時局部麻醉后行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測持續(xù)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩控制通氣 3 min 后由高年資主治麻醉醫(yī)師置入喉罩，喉罩置入方法為徒手置入法[9]，將喉罩放入口腔后，沿咽喉壁向下推置喉罩，直至不能再推進為止。TJ組置入成功后連接麻醉機行機械正壓通氣 ( 設(shè)定潮氣量8 mL /kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶ 2) ，同時給予喉罩罩體充氣，每次2 mL，直至口咽部聽診無明顯漏氣后再充氣2 mL[8];TZ組喉罩套囊充入量采用推薦最大充氣量即3號20 mL、4號30 mL、5號40 mL。喉罩首次置入成功的標準為：喉罩置入并給予喉罩充套囊氣量后呼吸機手控通氣良好，雙側(cè)胸廓起伏良好，通氣阻力低，無明顯氣體從引流管或口腔中漏出，通氣參數(shù)正常[5]。若2次置入失敗后，調(diào)整為氣管插管。手動控制通氣，擠壓呼吸機氣囊，當聽到氣體自口中溢出時，記錄此時的氣道壓力為密封壓[10]。然后用纖維支氣管鏡定位，觀察喉罩對位情況，根據(jù)喉罩柵欄、會厭和聲門的位置關(guān)系，分為5級:1級，會厭不遮蓋，聲門完全可見;2級，會厭遮蓋聲門的1%～25%;3級，會厭遮蓋聲門的26%～50%;4級，會厭遮蓋聲門的51%～75%;5級，會厭遮蓋聲門的76%～100% 。纖維支氣管鏡定位分級1級和2級為喉罩的理想解剖位置[11]。

1.3 觀察指標 記錄2組喉罩的首次置入成功率、密封壓力及纖維支氣管鏡定位分級情況，喉罩拔出時帶血絲情況，術(shù)后24 h咽部并發(fā)癥發(fā)生情況(包括術(shù)后咽痛、聲嘶)及持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組喉罩首次置入成功率、密閉壓及纖維支氣管鏡定位情況比較 2組首次置入成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TJ組喉罩密閉壓高于TZ組，纖維支氣管鏡理想解剖位置情況優(yōu)于TZ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組喉罩首次置入成功率、密閉壓及纖維支氣管鏡定位情況比較 (n=20)

2.2 2組喉罩拔出時帶血絲情況、術(shù)后24 h咽部并發(fā)癥情況及持續(xù)時間比較 2組喉罩拔出時帶血絲情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TJ組24 h咽痛發(fā)生率低于TZ組，持續(xù)時間短于TZ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組喉罩拔出時帶血絲情況、術(shù)后24 h咽部并發(fā)癥及持續(xù)時間比較 (n=20)

3 討 論

面罩通氣困難(difficult mask ventilation，DMV)為困難氣道處理中認識相對不足且一旦發(fā)生后果十分危急的一種情況。《困難氣道管理指南》將DMV定義為：有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在獨立進行氣道建立過程中，經(jīng)過多次或超過1 min的努力仍不能獲得有效的面罩通氣[3]。肥胖(BMI>26)為DMV的危險因素之一，文獻報道肥胖患者DMV發(fā)生率高達13%[12]，其原因主要是肥胖患者胸壁及膈肌的順應(yīng)性下降，同時頸部脂肪堆積造成頭部后仰困難、上氣道解剖受壓及特殊高基礎(chǔ)代謝率的病理改變。喉罩在近幾年的困難氣道處理流程中地位日益凸顯，成為發(fā)現(xiàn)緊急氣道時處理的一重要環(huán)節(jié)，雖然普通患者的喉罩總體置入成功率較高，但仍有部分患者置入困難[13-14]。因此，本研究將此類氣道管理有較高風險的患者列為研究對象，同時根據(jù)世界衛(wèi)生組織采用BMI 30.0～34.9定義為肥胖患者納入標準。

本研究通過術(shù)前CT測量法選擇喉罩，在氣道建立前提前評估肥胖患者上氣道情況，將可能存在解剖問題的肥胖患者提前篩查，降低氣道建立時緊急氣道的發(fā)生率，為此類高風險患者氣道的建立爭取更多時間，快速成功有效地置入喉罩，在第一時間改善患者供氧，減少圍術(shù)期缺氧發(fā)生率，進而增加總體圍術(shù)期安全[15]。本研究結(jié)果顯示2組均有較高的喉罩置入成功率?？紤]原因為通過CT測量前期評估，可為存在氣道狹窄患者選取更為合適的喉罩，減少置入過程中氣道梗阻造成的喉罩對位不良，因此雖為肥胖患者，但總體置入成功率均較高。

喉罩其設(shè)計原理來源于鼻罩，通過一可充氣硅膠套囊密封患者近咽部區(qū)域，進而解決通氣及密閉的問題。要想滿足喉罩良好的密閉性及通氣性，可能影響因素為喉罩型號的選擇、喉罩置入后的對位情況及喉罩罩體充氣量[16]。若為上氣道解剖異常患者選擇不符合其解剖經(jīng)線的喉罩，除會增加喉罩置入時間、失敗率外，還會影響其整體密閉性，進而增加氣道建立時的風險，包括低氧血癥、誤吸反流。肥胖患者CT測量選擇法雖然通過術(shù)前上氣道CT評估給患者選擇相對符合其解剖經(jīng)線的喉罩提供了一個可行的方法，但由于可能的上氣道梗阻，為增加置入成功率減少并發(fā)癥，勢必會選擇一小號喉罩，為達到喉罩與周圍組織的貼合，滿足臨床密閉性及通氣性要求，會通過增加喉罩罩體充氣量。而喉罩的不當充氣反而可能影響喉罩密閉性。研究顯示當通氣不能滿足或氣道壓力異常增加時，纖維支氣管鏡定位發(fā)現(xiàn)，喉罩位置不良的總發(fā)生率為40%[11，17]。目前臨床上普遍的做法是通過感知喉罩近端套囊壓，進而判斷充氣量是否合適。常見的喉罩套囊充氣法為漸進式充氣法及最大充氣量法[7]。本研究結(jié)果顯示，TJ組喉罩密閉性、纖維支氣管鏡理想解剖位置情況均優(yōu)于TZ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因為患者本身可能存在上氣道解剖異常，因此咽腔結(jié)構(gòu)與正?；颊哂幸欢ú町?，而喉罩最大充氣量是基于氣道解剖位置患者制定，由于術(shù)前采用CT測量為上氣道存在問題患者選擇一小號喉罩，采用最大充氣量法造成了喉罩對位不良，罩體向內(nèi)側(cè)擠壓，造成了纖維支氣管鏡對位較差，喉罩總體密封性也進一步下降。漸進式充氣法是以逐步給予罩體充氣至無明顯漏氣為止，通過逐步充氣使喉罩貼合咽腔周圍組織，一定程度上更符合局部解剖情況，即滿足了喉罩的密閉性，不會因為喉罩罩體過度充氣造成內(nèi)側(cè)擠壓影響纖維支氣管鏡理想解剖位置，因此TJ組喉罩密封性及定位均優(yōu)于TZ組。

而喉罩罩體不當?shù)某錃饬繒黾釉黾友什坎l(fā)癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，喉罩置入并發(fā)癥為喉罩氣囊對局部組織壓迫造成，此外由于罩體對頭頸部周圍組織血管壓迫也能產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見喉部并發(fā)癥為咽痛、聲嘶等，其發(fā)生率可高達20%[18]，但癥狀一般持續(xù)時間較短，偶爾持續(xù)數(shù)月。本研究發(fā)現(xiàn)TJ組的咽痛發(fā)生率低于TZ組，且并發(fā)癥持續(xù)也較短。由于2組首次置入成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一定程度上排除了因反復(fù)置入造成的咽部并發(fā)癥，此外由于采用了術(shù)前CT測量選擇，因此也降低了為肥胖患者選擇不合適喉罩的可能。研究顯示因增加套囊氣量容易造成局部黏膜壓力過大，導(dǎo)致黏膜組織受壓嚴重，最終致使咽部黏膜灌注減少[7，19]，短時間造成局部缺血，長時間發(fā)生破潰受損，甚至造成相應(yīng)部位的神經(jīng)受壓損傷。研究報道OSAHS患者口咽間隙及口咽氣道面積顯著減小，且阻塞點多位于腭水平以下8～16 mm[20]，該平面正是喉罩置入過程中的主要位置。由于喉罩設(shè)計原因，同等充氣量在此類特殊患者對局部組織的壓力可能大于正?；颊撸虼嗽斐刹煌潭鹊暮碚盅什坎l(fā)癥及持續(xù)時間。

綜上所述，漸進充氣法氣道密閉性、纖維支氣管鏡定位分級均優(yōu)于最大充氣量法，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，更適用于肥胖患者CT測量法喉罩置入后的喉罩罩體充氣。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-05-10；

2016-10-13

〗河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZL20140056)

楊運亮(1983-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：Yu_pei_jia@126.com

R723.14

B

1007-3205(2016)11-1347-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.028