康強(qiáng)軍，劉長(zhǎng)安，王洪彬，王凌云，劉國(guó)輝

(中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

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·論 著·

外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折

康強(qiáng)軍，劉長(zhǎng)安，王洪彬，王凌云，劉國(guó)輝

(中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

目的探討外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折的治療提供依據(jù)。方法回顧性分析老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者36例的臨床資料，根據(jù)AO/OTA(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Society)分型，其中C2型20例，C3型16例。所有患者均行外固定架Ⅰ期治療。結(jié)果術(shù)后隨訪8～20個(gè)月，平均(12.3±3.9)個(gè)月。所有患者骨折端愈合良好，未發(fā)生延遲愈合及不愈合，無切口感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后患側(cè)腕關(guān)節(jié)橈骨高度、掌傾角度、尺偏角度與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)20例，良10例，可6例，優(yōu)良率為83.3%。Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分患側(cè)與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論外固定架治療復(fù)雜的開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折符合現(xiàn)代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法，外固定支架適用范圍廣，效果明顯。

橈骨骨折；外固定器；老年人

橈骨遠(yuǎn)端骨折分為Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折等類型，是全身最常見的骨折之一，約占人體骨折的1/6[1]，為中老年人多見的一種骨折類型，其中開放性骨折約占5%。傳統(tǒng)方法沿用幾十年，使用手法復(fù)位加小夾板或石膏外固定4～6周[2]，大部分患者可獲得比較滿意的效果，但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，涉及下尺橈關(guān)節(jié)或橈腕關(guān)節(jié)，非手術(shù)治療效果難以令人滿意。近年來，采取手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法逐漸被采用和普及，其結(jié)果也令人滿意。但臨床數(shù)據(jù)顯示，1.8%～2.2%的術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端骨折患者因手術(shù)方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致受傷的腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬并伴活動(dòng)受限。開放的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療更是存在軟組織覆蓋、潛在的骨質(zhì)感染、局部創(chuàng)傷軟組織難以護(hù)理等問題。因此，橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折選擇怎樣的治療方案，直接關(guān)系到手術(shù)效果及術(shù)后傷者的生活質(zhì)量，已成為臨床上重要的研究課題。本研究治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折36例，均選擇外固定架Ⅰ期外固定方案，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月—2014年5月我院收治的老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者36例，男性10例，女性26例，年齡60～85歲，平均(73.2±2.8)歲；左側(cè)23例，右側(cè)13例；致傷原因：跌傷21例,車禍傷12例,砸傷3例；其中雙側(cè)腕關(guān)節(jié)2例，均為開放性骨折。按橈骨遠(yuǎn)端骨折AO/OTA(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Society)分類，C2型20例，C3型16例。掌傾角度-38～11 °，平均(-13.2±3.0) °；尺偏角度3～27 °，平均(11.3±5.2) °。橈骨軸向縮短6～14 mm，平均(8.3±1.9) mm。存在皮膚軟組織缺損7例，伴皮膚燒傷2例，肌腱斷裂5例，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷共3例。受傷就診時(shí)間40 min～6.5 h，平均(3.2±1.9) h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前X線及CT三維重建，查看皮膚及軟組織、血管、神經(jīng)、肌腱的損傷情況；查體：手部感覺，腕及手指活動(dòng)情況，末梢血運(yùn)情況。盡早輸入抗生素，肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開放創(chuàng)口處理 均在8 h內(nèi)對(duì)患者開放性切口徹底清創(chuàng)，手術(shù)采用臂叢麻醉?；颊咂脚P患肢外展，上臂靠近腋窩處扎止血帶。肥皂水→雙氧水→洗必泰→碘伏→鹽水反復(fù)沖洗。徹底清理污染及壞死的組織，術(shù)中保護(hù)骨膜及周圍軟組織，保留有支撐作用的大骨塊，以促進(jìn)骨折復(fù)位和愈合。

1.3.2 外固定架的固定 麻醉成功后，仰臥位，上止血帶，在C形臂透視下，先直視皮膚切口3 mm下在第二掌骨中上1/3、中下1/3處橈背側(cè)安置2枚直徑2.5 mm螺釘與掌骨骼面成45°的方向垂直擰入掌骨。在橈骨中下段橈側(cè)前臂屈伸肌腱鞘之間直視下安置2枚直徑4.0～4.5 mm克氏針，然后按照受傷機(jī)制，手法復(fù)位，透視復(fù)位好，安裝多功能外固定架，使其與皮膚距離10～15 mm，調(diào)整方向及張力。在C形臂透視下分別采取牽引折頂、旋轉(zhuǎn)等方式進(jìn)行骨折復(fù)位，如骨折端仍存在碎骨塊移位，則使用2.0 mm克氏針經(jīng)皮進(jìn)入骨折端，經(jīng)過撬拔使其復(fù)位，若骨折塊不穩(wěn)定，則可用克氏針固定于橈骨，或用固定夾固定于外固定架桿上。牽引并手法復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)，透視見橈骨高度恢復(fù)良好后，將外固定架鎖緊。進(jìn)一步將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，恢復(fù)尺偏角及掌傾角。復(fù)位的重點(diǎn)是恢復(fù)外架長(zhǎng)軸方向上橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角。Colles骨折使腕關(guān)節(jié)保持輕度曲腕和尺偏中立位；Smiths骨折使腕關(guān)節(jié)保持尺偏位；輕度背伸位 Bartons骨折使腕關(guān)節(jié)保持尺偏中立位。手術(shù)中特別注意的是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。

1.3.3 關(guān)節(jié)面塌陷或者掌背側(cè)有移位骨塊的處理 可經(jīng)皮以克氏針撬拔復(fù)位，或直視下復(fù)位，必要時(shí)可縱形切開腕關(guān)節(jié)橈側(cè)關(guān)節(jié)囊，直視下觀察關(guān)節(jié)面的平整情況。待骨折復(fù)位滿意后，取2～3枚1.5～3.0 mm克氏針固定，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)面和其他移位的骨塊?？耸厢樋芍糜谄ね?。

1.3.4 骨質(zhì)缺損的處理 根據(jù)骨缺損情況，取患者髂骨長(zhǎng)0.5～1.0 cm、直徑0.3～0.8 mm針狀松質(zhì)骨條，或在感染率較低的情況下使用人工異體骨或生物陶瓷骨[3]對(duì)缺損區(qū)進(jìn)行填塞、擠壓及鑲嵌，并用骨銃銃實(shí)，開窗口處加蓋相應(yīng)大小帶有單骨皮質(zhì)的松質(zhì)骨塊。老年人高能量開放性的橈骨遠(yuǎn)端骨折很容易出現(xiàn)骨骺端松質(zhì)骨丟失和骨缺如，對(duì)此決不能“遷就”，必須進(jìn)行植骨填充(只有在感染率較低的情況下才考慮人工骨植骨)。

1.3.5 創(chuàng)面處理 Ⅰ期縫合斷裂的神經(jīng)、肌腱、肌肉。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)持續(xù)負(fù)壓吸引。根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)選擇適宜面積的高分子泡沫材料。吸引管填充在深部創(chuàng)面以除去死腔。根據(jù)切口的位置決定VSD材料放于掌側(cè)、背側(cè)或雙側(cè)。合并引流管接負(fù)壓，專用貼膜封閉。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者抬高患肢，應(yīng)用甘露醇脫水、消腫，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。VSD間斷或持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓設(shè)置為0.02～0.04 kPa)，術(shù)后每日采用抗生素生理鹽水250 mL沖管。注意VSD是否有良好的負(fù)壓管型，引流管是否堵塞，半透膜是否漏氣等。4 ～5 d后拆除VSD，視創(chuàng)面愈合情況做相應(yīng)的處理。術(shù)后次日攝X線片，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。針道每日滴酒精2次。術(shù)后1、2周攝X線片，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整外固定架。4～5周取出留于皮外的輔助克氏針。6～8周去除外固定架，根據(jù)全身情況骨折粉碎程度等可酌情延長(zhǎng)1～2周。固定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則易造成關(guān)節(jié)僵硬，影響手部關(guān)節(jié)功能[4]。拆除外架后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。術(shù)后3、4、6個(gè)月隨訪攝X線片。

1.5 觀察指標(biāo) 測(cè)量并依據(jù)Steward比較術(shù)后腕關(guān)節(jié)隨訪復(fù)查X線片與健側(cè)腕關(guān)節(jié)X線片的橈骨長(zhǎng)度、掌傾角度及尺偏角度。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Gartland-Werley評(píng)分系統(tǒng)[5],包括腕關(guān)節(jié)屈、伸、橈偏、旋前、旋后度數(shù)。按畸形程度、患者主觀感受、醫(yī)生客觀檢查和并發(fā)癥等方面進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)，0～2分，無疼痛、殘疾或運(yùn)動(dòng)受限；良，3～8分，偶爾疼痛，運(yùn)動(dòng)有些受限，感到腕關(guān)節(jié)無力；中，9～20分，偶爾疼痛，運(yùn)動(dòng)有些受限，感到腕關(guān)節(jié)無力；差，>20分, 疼痛，殘疾，活動(dòng)明顯受限。

2 結(jié) 果

本研究36例患者隨訪8～20個(gè)月，平均(12.3±3.9)個(gè)月。33例切口Ⅰ期愈合；2例部分皮膚壞死，短期換藥后愈合；1例Ⅰ期行網(wǎng)狀植皮后出現(xiàn)皮膚缺損，給予二期植皮修復(fù)創(chuàng)面。36例均未出見現(xiàn)骨外露。3例出現(xiàn)肌腱部分粘連，手指伸屈活動(dòng)受限，被動(dòng)松解后改善正中神經(jīng)壓迫癥狀。2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)皮膚針道刺激，滲出，口服抗生素、酒精濕敷后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生外固定螺絲、克氏針?biāo)蓜?dòng)以及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者骨折端愈合良好，未發(fā)生延遲愈合及不愈合，無切口感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。36例患者術(shù)后患側(cè)腕關(guān)節(jié)橈骨高度、掌傾角度、尺偏角度與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)20例，良10例，可6例，優(yōu)良率為83.3%。Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后患側(cè)與健側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)估和功能評(píng)分比較 (n=36)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端離關(guān)節(jié)面3～3.5cm的骨皮質(zhì)逐漸移行變薄，變?yōu)椴灰?guī)則的方形，所以在此范圍內(nèi)橈骨很容易發(fā)生骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的橈骨骨折類型，發(fā)生率占骨折的20%～30%，骨折的分布呈雙峰狀，在6～10歲兒童和60～80歲婦女多見[6]，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%[7]。腕關(guān)節(jié)功能復(fù)雜，故橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)在準(zhǔn)確復(fù)位的基礎(chǔ)上，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，接近解剖復(fù)位，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的早期行為鍛煉，以最大限度地保證腕關(guān)節(jié)的功能。老年患者可不需解剖復(fù)位，允許一定程度的移位。傳統(tǒng)治療方法采用手法復(fù)位或小夾板固定，大部分患者能獲得比較滿意的治療效果。但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，大多涉及下尺橈或橈腕，非手術(shù)治療效果不能使人滿意。晚期常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙和慢性疼痛等。

近年來，隨著社會(huì)老齡化的加快，老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率隨之提高[8]。老年患者有其自身特點(diǎn)，許多老人有開放性手術(shù)的禁忌證無法行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[9]。老年人骨質(zhì)疏松，骨量大量減少，多為低能量損傷，骨折多為粉碎性，多伴有骨折塊的壓縮、關(guān)節(jié)面的坍塌等，臨床治療較為困難。老年人伴有多種內(nèi)科疾病，身體狀況差，麻醉手術(shù)耐受差，開放性骨折又涉及到處理時(shí)機(jī)、軟組織覆蓋等問題。由于老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折以上特點(diǎn)，因而治療也更為復(fù)雜。

由于橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折存在著軟組織損傷覆蓋、骨質(zhì)潛在污染感染、局部創(chuàng)傷皮膚難以護(hù)理等問題，是石膏或夾板外固定的禁忌證。而選擇開放復(fù)位固定治療需要Ⅰ期清創(chuàng)閉合，Ⅱ期行手術(shù)治療。開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖能較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，維持解剖復(fù)位，但仍存在后期因骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折導(dǎo)致內(nèi)固定失效。且老年人多因疼痛而不愿意進(jìn)行積極的功能恢復(fù)鍛煉，導(dǎo)致功能恢復(fù)不佳，甚至不如夾板或石膏固定的效果，同時(shí)增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。

隨著腕部研究的深入，橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位的要求不斷提高，治療觀念不斷更新，不同類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折采用不同的治療方法。解剖型鎖定鋼板的廣泛應(yīng)用使骨折開放復(fù)位更精確，固定更可靠，越來越多的醫(yī)生對(duì)于老年患者開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折采?、蚱谇虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[10-12]。

本研究采用外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折，術(shù)后患側(cè)與健側(cè)影像學(xué)及功能評(píng)分比較顯示，采用外固定架方法治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折，術(shù)后患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)形態(tài)與功能恢復(fù)良好，與健側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

外固定支架治療方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于開放骨折軟組織損傷的處理[13]；②操作簡(jiǎn)單且損傷小，對(duì)于術(shù)后骨折的皮膚軟組織覆蓋影響降到最低；③屬于微創(chuàng)術(shù)式，有效避免了二次損傷，無需剝離骨折部位的骨膜或骨塊，從而保證了骨折端血液供應(yīng)，通過周圍組織的牽拉力維持骨折復(fù)位，符合骨折治療的“BO”原則，故骨折愈合快；④相對(duì)于開放性骨折Ⅱ期手術(shù)，清創(chuàng)+外固定架的手術(shù)可一起治療橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折，同時(shí)免除二次手術(shù)之痛，明顯縮短住院時(shí)間，患者及家屬易于接受；⑤大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外固定架有著良好的穩(wěn)定性，相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS治療指南[10，14]指出外固定架可作為最終的治療方法，固定過程中無需再調(diào)整；⑥長(zhǎng)軸方向的牽拉能有效恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度，外固定架的可調(diào)整性可較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度、尺偏角度和掌傾角度；⑦即刻穩(wěn)定性與后期靈活性相結(jié)合，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。術(shù)后如果復(fù)查X線片骨折處骨痂生長(zhǎng)不理想，可以適當(dāng)調(diào)整螺帽，增加腕關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，以減少骨萎縮[15]。

綜上所述，外固定架Ⅰ期治療復(fù)雜開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折符合現(xiàn)代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法。雖然外固定支架適用范圍廣，效果明顯，但也應(yīng)注意針孔感染、固定針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥[16]。對(duì)于老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療和療效評(píng)價(jià)方法較多，一直存在爭(zhēng)議。雖然本研究中外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折取得了滿意的療效，但病例數(shù)較少，存在與其他方法缺少對(duì)比及隨訪時(shí)間較短等不足之處。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-06-03；

2016-07-19

康強(qiáng)軍(1970-)，男，河北保定人，中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

R683.41

B

1007-3205(2016)11-1327-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.022