高洪芬

(河北省黃驊市人民醫(yī)院兒科，河北 黃驊 061100)

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·論 著·

240例哮喘患兒臨床預(yù)后分析

高洪芬

(河北省黃驊市人民醫(yī)院兒科，河北 黃驊 061100)

目的觀察兒童哮喘的臨床特點、治療效果并探討影響其預(yù)后的因素。方法回顧性分析240例0～14歲哮喘患兒的臨床及隨訪資料。結(jié)果240例患兒隨訪結(jié)束時，規(guī)范治療的患兒171例，哮喘緩解114例(66.7%)，哮喘持續(xù)57例(33.3%)；不規(guī)范治療的患兒69例，哮喘緩解22例(31.9%)，哮喘持續(xù)47例(68.1%)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，有被動吸煙史、哮喘家族史、個人過敏史及病情分級是影響哮喘預(yù)后的重要因素。多因素分析提示，哮喘家族史和病情分級是哮喘預(yù)后的獨立影響因素。結(jié)論呼吸道感染是誘發(fā)兒童哮喘急性發(fā)作的主要原因。哮喘患兒經(jīng)過規(guī)范化治療后效果好，大部分患兒得到完全控制。哮喘家族史、病情分級為3～4級患兒發(fā)展成為持續(xù)哮喘的可能性大。

哮喘；治療方案；預(yù)后；兒童

支氣管哮喘簡稱哮喘，是世界范圍內(nèi)最常見的兒童慢性呼吸道疾病之一，臨床出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量及身心健康。近年來，由于環(huán)境污染加劇等因素，兒童哮喘的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升的趨勢[1]。全國兒科哮喘協(xié)作組的調(diào)查結(jié)果顯示，我國城市兒童哮喘的患病率約為3.02%[2]。因此，哮喘防治一直是兒科醫(yī)師工作的重點。但是，經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對于哮喘患兒預(yù)后和隨訪的研究不多。本研究對我院收治哮喘患兒的臨床預(yù)后特征進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月—2010年12月我院兒科診治的0～14歲哮喘患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次確診為哮喘的患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]；②病歷資料及隨訪記錄完整；③除外其他引起喘息、咳嗽、胸悶的疾病。共240例患兒納入分析，男性156例，女性84例；發(fā)病年齡：0～2歲46例，3～5歲121例，6～14歲73例；城市兒童149例，農(nóng)村兒童91例。首次發(fā)作誘因：呼吸道感染168例(70.0%)，過敏原吸入/食入42例(17.5%)，劇烈運(yùn)動16例(6.7%)，氣候變化8例(3.3%)，其他6例(2.5%)。個人過敏史：曾患或現(xiàn)患過敏性鼻炎102例，濕疹/特應(yīng)性皮炎50例，食物/藥物過敏史24例，共176例(73.3%)。哮喘家族史：陽性者97例(40.4%)。病情嚴(yán)重程度分級：1級(輕度間歇)18例(7.5%)，2級(輕度持續(xù))30例(12.5%)，3級(中度持續(xù))102例(42.5%)，4級(重度持續(xù))90例(37.5%)。

1.2 治療方法 采取聯(lián)合治療結(jié)合個體化治療的方案。急性發(fā)作期根據(jù)嚴(yán)重程度給予平喘、抗炎等治療。急性發(fā)作癥狀控制后，參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]對患兒進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級，根據(jù)級別決定藥物的開始劑量。根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級都有不同的哮喘控制藥物(本院主要采用沙美特羅替卡松氣霧劑和白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特等)。在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制并維持至少3個月，應(yīng)降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；如部分控制，可考慮升級治療(升級前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案、變應(yīng)原回避及其他觸發(fā)因素等情況)；如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。哮喘控制的評估方法見表1。

表1 哮喘控制的評估方法

a.評估過去2～4周內(nèi)日間癥狀、夜間癥狀、應(yīng)急藥物使用和活動受限;b.肺功能適用于5歲以上兒童，PEF為峰值呼氣流速，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積;c.出現(xiàn)任何1次急性發(fā)作均應(yīng)重新評估維持治療方案是否需要調(diào)整

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后連續(xù)2年無哮喘發(fā)作(包括過敏原及感染誘發(fā)的哮喘)視為哮喘緩解，反之為哮喘未緩解。

1.4 接受治療情況 根據(jù)患兒治療依從性不同分為規(guī)范治療組和不規(guī)范治療組。規(guī)范治療組：按要求接受系統(tǒng)治療，共171例。不規(guī)范治療組：包括不按級別用藥、不按要求升級/降級治療以及治療不連續(xù)，僅發(fā)作期用藥緩解期不用藥，共69例。

1.5 隨訪 每例患兒病情穩(wěn)定后約3個月復(fù)診1次，病情加重者隨時就診，隨訪截至2015年2月，隨訪時間4～6年，隨訪方式為電話隨訪結(jié)合門診復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用成組設(shè)計的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；應(yīng)用非條件Logistic回歸模型分析引起哮喘持續(xù)發(fā)作的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 隨訪結(jié)束時，規(guī)范治療的患兒171例，其中哮喘緩解114例(66.7%)，哮喘未緩解57例(33.3%)。不規(guī)范治療的患兒69例，其中哮喘緩解22例(31.9%)，哮喘未緩解47例(68.1%)。

2.2 接受治療情況與轉(zhuǎn)歸 接受治療前，規(guī)范治療組與不規(guī)范治療組在年均發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)、平均住院時間及呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后，規(guī)范治療組年均發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)及平均住院時間均顯著低于不規(guī)范治療組，PEF顯著高于不規(guī)范治療組(P<0.05)。2組治療后均較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

分組例數(shù)急性發(fā)作(次/年)治療前治療后平均住院次數(shù)(次/年)治療前治療后平均住院時間(天/年)治療前治療后PEF(L/min)治療前治療后規(guī)范治療組 1713.4±1.51.7±1.3*2.2±1.60.6±0.1*6.7±1.53.1±0.2*55.6±4.393.7±5.1*不規(guī)范治療組693.3±1.43.0±1.2*2.1±1.81.6±0.9*7.2±2.04.9±1.6*55.0±5.271.1±9.7*t 0.6366.2630.4087.8131.5725.9810.88418.467P 0.5250.0010.6830.0000.1180.0000.3780.000

2.3 影響哮喘預(yù)后的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，哮喘未緩解組有被動吸煙史、有哮喘家族史、有個人過敏史、病情分級3～4級比例較哮喘緩解組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響哮喘預(yù)后的單因素分析 (例數(shù)，%)

2.4 影響哮喘預(yù)后的多因素分析 應(yīng)用非條件Logistic回歸模型對有意義的因素進(jìn)行多因素分析(被動吸煙史：0=否，1=是；哮喘家族史：0=否，1=是；個人過敏史：0=否，1=是；病情分級：0=1～2級，1=3～4級)，結(jié)果顯示哮喘家族史和病情分級為影響哮喘預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響哮喘預(yù)后的多因素分析

3 討 論

哮喘是一種需要長期管理的呼吸道慢性疾病，早期癥狀為可逆性，如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑，給患兒及家庭甚至整個社會均造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，控制兒童哮喘勢在必行。

對本研究哮喘患兒臨床資料分析顯示，男孩患病率高于女孩，城市兒童高于農(nóng)村兒童，學(xué)齡前兒童高于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，哮喘首次發(fā)作的誘因中呼吸道感染排首位。以上結(jié)果與流行病學(xué)調(diào)查相一致[2]。研究表明，嬰幼兒早期感染可影響免疫系統(tǒng)的發(fā)育，從而增加后續(xù)發(fā)展成為過敏體質(zhì)甚至哮喘的風(fēng)險[5]，也許這正是呼吸道感染最易引發(fā)哮喘的原因。

哮喘病情反復(fù)發(fā)作，需要長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療。目前吸入激素治療是有效控制哮喘發(fā)作的重要手段，對于兒童來說相對容易接受，但能否遵循規(guī)范的藥物治療并按需要進(jìn)行升級/降級治療，則需要患兒、家長和醫(yī)師的共同合作來完成疾病的最佳管理。本研究結(jié)果顯示，治療依從性的好壞直接影響哮喘患兒的預(yù)后，規(guī)范治療組的年均發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)及住院天數(shù)均顯著低于不規(guī)范治療組。該結(jié)果與韓文等[6]的報道一致，說明藥物的最佳使用能夠幫助哮喘患兒控制癥狀并減少未來發(fā)病的危險。沙美特羅替卡松氣霧劑吸入治療兒童哮喘在本組研究中獲得了令人滿意的效果，其療效在其他研究中也得到了證實[7]。Moeller等[8]報道了哮喘患兒治療后的年均發(fā)作次數(shù)和年均住院次數(shù)均較治療前顯著下降。本研究得到了相似的結(jié)論。

近年來兒童哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢[9]，發(fā)病與多種因素有關(guān)，因此，識別高危人群及危險因素對防治兒童哮喘有重要意義。兒童哮喘是有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病，Wortong等[10]報道哮喘發(fā)病的最高風(fēng)險是哮喘家族史和遺傳性過敏癥史。本研究中，有哮喘家族史的患兒占40.4%，該類患兒發(fā)展成為哮喘未緩解的比例顯著高于無家族史者。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約50%的哮喘患兒有個人過敏史，曾患或現(xiàn)患過敏性疾病的患兒哮喘發(fā)病的概率增加30%[11]。本研究患兒有個人過敏史者占73.3%，且個人過敏史是哮喘預(yù)后的影響因素之一。該結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[6]。

關(guān)于哮喘的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，其致病基因也未完全明確，與變態(tài)反應(yīng)疾病有關(guān)的基因都可能是哮喘治療的有效靶點。目前基因治療哮喘正在動物實驗中開展，一些靶向藥物也陸續(xù)上市[12]。Yang等[13]針對97例哮喘患兒的研究發(fā)現(xiàn)，某些基因特定位點的DNA甲基化標(biāo)記，如參與T細(xì)胞成熟的RUNX3、參與Th2免疫的白細(xì)胞介素4以及參與氧化應(yīng)激反應(yīng)的過氧化氫等，可能與兒童哮喘的發(fā)病有關(guān)。

綜上所述，兒童哮喘的防治雖然棘手，但是通過規(guī)范化治療以及加強(qiáng)自我保健，大多數(shù)患兒能夠獲得理想的治療效果。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加大對哮喘防治知識的宣傳力度，增加哮喘患兒及家長的配合度，共同提高兒童哮喘的防治水平。由于本研究為單中心的回顧性研究，有其局限性，尚有待多中心聯(lián)合研究予以完善。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-07；

2015-09-05

高洪芬(1967-)，女，河北滄州人，河北黃驊市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒科疾病診治研究。

R562.25

B

1007-3205(2016)11-1337-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.025