尹普廣，李湛潔，辛志強(qiáng)

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔修復(fù)科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔內(nèi)科，河北 唐山 063000)

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·論 著·

小型嵌體化貼面修復(fù)前牙切角缺損固位效果的比較研究

尹普廣1，李湛潔2，辛志強(qiáng)1

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔修復(fù)科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔內(nèi)科，河北 唐山 063000)

目的通過測量小型嵌體化貼面和直接樹脂充填修復(fù)上頜中切牙切角缺損后修復(fù)體的最大脫位力值，比較2種修復(fù)方法的固位強(qiáng)度。方法制備上頜中切牙(恒牙)切角缺損模型56個(gè)，隨機(jī)分為A、B 2組，在近中切角采用樹脂直接充填或洞型預(yù)備后取印模，制作小型嵌體化貼面后黏結(jié)。將實(shí)驗(yàn)樣本包埋后置于萬能測力機(jī)，持續(xù)加力直至修復(fù)體脫落或折斷，記錄加載力值并進(jìn)行比較。結(jié)果采用小型嵌體化貼面黏結(jié)后斷裂力值明顯高于樹脂充填物脫落時(shí)加載峰值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從斷裂界面觀察小型嵌體化貼面內(nèi)部斷裂數(shù)量少于樹脂充填材料。結(jié)論采用小型嵌體化貼面修復(fù)后其抗剪強(qiáng)度明顯高于樹脂充填。

嵌入法；樹脂類，合成；抗剪切強(qiáng)度

前牙切角折斷是口腔科常見病之一，多發(fā)生于外力直接撞擊、根管治療或齲損缺失之后的咀嚼不慎。上中切牙功能為行使切咬、輔助發(fā)音，并有重要的美觀意義。在損壞之后患者期望能快速修復(fù)。傳統(tǒng)方法采用樹脂直接充填，有著廣泛的適應(yīng)證，對(duì)于牙髓健康、根尖孔尚未發(fā)育完全的兒童，咬合建立未完成及18歲以下不適宜作冠修復(fù)的年輕患者，樹脂修復(fù)已成為其首選的治療方案。樹脂修復(fù)優(yōu)點(diǎn)為快速、形態(tài)真實(shí)、患者易于接受，但最大問題是充填體脫落。樹脂具有向光性收縮的特點(diǎn)[1]，在光照固化的過程中會(huì)產(chǎn)生形變，其結(jié)果是充填體總體積小于窩洞容積。解決辦法是分層充填、少量固化，但有相當(dāng)數(shù)量患牙會(huì)在充填后數(shù)月到數(shù)年內(nèi)發(fā)生繼發(fā)齲[2]。此外，樹脂與天然牙相黏結(jié)，其黏結(jié)強(qiáng)度取決于多種因素。理論上，樹脂與基牙相黏，首先需清潔黏結(jié)界面，然后進(jìn)行界面的處理，使之增大黏結(jié)面積，并使化合反應(yīng)底物盡可能滲入，之后采用黏結(jié)劑黏結(jié)[3]。但由于材料疲勞加之腔頜運(yùn)循環(huán)的復(fù)雜性、材料的老化等因素，黏結(jié)界面逐漸發(fā)生破損，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗。國際上對(duì)于牙體小部分缺損有嵌體化修復(fù)的趨勢(shì)[4]，即將小部分牙體缺損依照一定的洞型進(jìn)行預(yù)備，在技工室完成修復(fù)體制作后直接與患牙黏結(jié)。經(jīng)過數(shù)年的臨床隨訪及回顧性研究發(fā)現(xiàn)，嵌體修復(fù)切角缺損會(huì)因持續(xù)的界面微滲漏形成接面著色、繼發(fā)齲而最終造成修復(fù)體失敗[5]。隨著義齒加工工藝的提高及材料學(xué)的發(fā)展，薄型嵌體化貼面材料抗力強(qiáng)度可達(dá)400 MPa，可以應(yīng)用于前牙美學(xué)修復(fù)，在國內(nèi)已經(jīng)有了一定開展。該方法可以最大限度地減少牙體預(yù)備量，其可進(jìn)行個(gè)性化外染，具有美觀的修復(fù)效果。本研究通過測量小型嵌體化貼面與直接樹脂黏結(jié)2種修復(fù)方法修復(fù)前牙切角缺損后修復(fù)體的最大脫位力值，比較2種修復(fù)方法的固位強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1—4月河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院因牙周病拔除上頜中切牙的患者56例，要求牙冠完整、無齲壞、無隱裂。隨機(jī)分為A、B組。A組28例，男性16例，女性12例，年齡21～48歲，平均(29.8±0.3)歲。B組28例，男性13例，女性15例，年齡21～39歲，平均(28.2±1.5)歲。每顆牙齒均在平行切緣3 mm處，采用高速手機(jī)于離體牙近中切角制備3 mm×2 mm切角缺損折斷模型[6]，并預(yù)備45 °0.5 mm洞緣斜面(圖1)。在牙體長度1/2處畫出標(biāo)記線，用自凝塑料包埋離體牙，使牙齒垂直于自凝塑料表面，平齊于標(biāo)記線，修整自凝塑料，使其表面平滑，置于生理鹽水中備用。A組近中切角采用樹脂直接充填。B組近中切角采用洞型預(yù)備后取印模，制作小型嵌體化貼面后黏結(jié)。

圖1 小型嵌體化貼面?zhèn)溲篮笾谱鞯哪Ｐ?/p>

1.2 方法 ①樹脂充填治療：先將切角牙磨除牙合面釉質(zhì)至釉牙本質(zhì)界下，暴露牙本質(zhì)，酸蝕并沖洗。所有樣本中，近中充填采用Single Bond(6 g，3M Adper)黏結(jié)劑，遠(yuǎn)中面充填采用Easy One (5 mL,3M Adper)黏結(jié)劑，按照規(guī)定時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行光照后用藍(lán)色光固化復(fù)合樹脂修復(fù)。②小型嵌體化貼面：將試件取模，送技工室制作修復(fù)體(圖2)。按照該類修復(fù)體黏結(jié)標(biāo)準(zhǔn)，將修復(fù)體用氫氟酸及硅烷偶聯(lián)劑處理，Varo linkⅡ樹脂黏結(jié)材料黏結(jié)。將處理好的標(biāo)本交替置于5 ℃和55 ℃的冷熱水中循環(huán)500次，存放于37 ℃的蒸餾水中24 h[7]。③測試：將樣本固定于萬能試驗(yàn)機(jī)加載臺(tái)上，固定夾具，用棒槌形的加載頭垂直于牙唇面修復(fù)體處，以10 kN的最大負(fù)荷、1 mm/min[8]的速度持續(xù)加載至充填樹脂或修復(fù)體脫落，計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄剪切曲線并給出測試結(jié)果。成功建立冠折模型56個(gè)，記錄斷裂數(shù)值并用體式顯微鏡觀察斷面。

圖2 技工室制作的小型嵌體化貼面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2種修復(fù)方法的抗剪強(qiáng)度 B組斷裂力值為(189.56±14.45) N，明顯高于A組加載峰值(124.6±53.65) N，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.749，P<0.05)。

2.2 樣本斷裂界面的顯微鏡觀察 在體式顯微鏡下，觀大體上斷裂面分為4種：①發(fā)生于2種修復(fù)體黏結(jié)界面的斷裂；②2種修復(fù)體內(nèi)部的斷裂；③發(fā)生于牙體內(nèi)部的斷裂；④包含界面、修復(fù)體內(nèi)部或牙體內(nèi)部的2種或3種情況下的混合型斷裂。B組修復(fù)體全部完整，斷裂面為黏結(jié)界面斷裂21個(gè)，7個(gè)為從黏結(jié)界面開始并延伸至牙體內(nèi)部的混合型斷裂。A組斷裂發(fā)生于界面處23個(gè)，斷裂發(fā)生于修復(fù)體內(nèi)5個(gè)。

3 討 論

前牙切角缺損修復(fù)通常為樹脂充填、貼面修復(fù)、全冠修復(fù)、嵌體修復(fù)幾種。在早期，不涉及根管治療的切角缺損，為了保證固位強(qiáng)度，通常將細(xì)小的牙本質(zhì)釘打入缺損鄰近的牙體組織，然后將樹脂黏結(jié)在基牙和牙本質(zhì)釘之上。該方法主要的并發(fā)癥是樹脂的著色及脫落。后來，隨著熔附金屬烤瓷全冠技術(shù)以及全瓷修復(fù)技術(shù)的推廣，烤瓷冠或全瓷冠以其較好的固位效果，至今仍得到了大量的應(yīng)用。在此期間，有學(xué)者嘗試過嵌體修復(fù)切角缺損，但因早期黏結(jié)材料的發(fā)展滯后，嵌體修復(fù)一直有著較高的脫落率。貼面修復(fù)也是切角缺損修復(fù)方法之一，所用材料包括樹脂貼面、烤瓷貼面及全瓷貼面。貼面的固位型包括開窗、對(duì)接及包繞3種，對(duì)于上頜中切牙修復(fù)，理想形態(tài)是包繞型，但由于切角缺損，無法滿足足夠長度的包繞結(jié)構(gòu)，貼面修復(fù)也有一定的脫落率。近年來，有學(xué)者提出小部分牙體缺損治療的嵌體化原則，即減少備牙量，將少量的切角磨損制備洞型后制作模型，采取計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造技術(shù)切削的方法制作瓷塊。為了保證瓷塊的顏色盡量逼真，在燒結(jié)之前采用化學(xué)染色的方法，將精密加工的低密度瓷塊浸入染色劑中，待內(nèi)部染色完成后，再行燒結(jié)[9]。燒結(jié)時(shí)，瓷塊可以按照預(yù)定方向高精度收縮，再行外部個(gè)性化染色后，即可應(yīng)用于臨床黏結(jié)。由于黏結(jié)劑的發(fā)展，小體積的修復(fù)體，制備成一定形態(tài)后依然可以有效黏結(jié)，并能行使一定程度的咬合功能。嵌體化小貼面修復(fù)，能夠達(dá)到高度的咬合適應(yīng)性，并且在長期的使用過程中著色率小，美觀度好。而且陶瓷材料生物相容性好，試驗(yàn)表明玻璃陶瓷材料與皮膚、黏膜組織不發(fā)生明顯的排異反應(yīng)，無明顯的炎性細(xì)胞浸潤，引起的刺激反應(yīng)遠(yuǎn)比金合金、復(fù)合樹脂等要小。陶瓷材料制成的修復(fù)體透光性強(qiáng)，表面平滑，自潔作用好，可經(jīng)過合成，制成具有與牙釉質(zhì)相似的磨耗強(qiáng)度的牙科修復(fù)體，從而保持患牙與鄰牙及對(duì)頜牙均有與口頜系統(tǒng)相適應(yīng)的生理性磨耗。同時(shí)，有研究證明其對(duì)頭面部磁共振影像學(xué)檢查無干擾等優(yōu)點(diǎn)。

目前牙科用陶瓷材料的種類較多，根據(jù)材料不同可以分為氧化鋁陶瓷 ( 如In-ceram系統(tǒng)) 、氧化硅陶瓷(如IPS-Empress系統(tǒng))、氧化鋯陶瓷(如Cercon系統(tǒng))等。本研究采用的是IPS e.max Press系統(tǒng)，為Ivoclar公司在原有IPS Empress系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)的二矽酸鋰玻璃陶瓷，內(nèi)層為白色非白榴石的二烯酸鋰硅瓷框架，經(jīng)低溫真空壓鑄成形，相較傳統(tǒng)全瓷材料有更大的抗力強(qiáng)度，可達(dá)(350±50) MPa，抗折達(dá)到(3.2±0.3) MPa×m1/2，且具有與天然牙釉質(zhì)相似的磨耗強(qiáng)度[10]。氧化鋯陶瓷系統(tǒng)如德國Cercon(澤康)系統(tǒng)，可用于CAD/CAM技術(shù)制作全冠。氧化鋯全瓷冠是以氧化釔作為穩(wěn)定劑的四方相氧化鋯陶瓷，晶粒尺寸為0.2～0.5 μm，抗彎曲強(qiáng)度為800～1 000 MPa[11]，是目前牙科陶瓷材料強(qiáng)度最大的修復(fù)系統(tǒng)，是制作后牙全瓷冠的主要材料。

上述各系統(tǒng)除了抗力強(qiáng)度有差別外，本身透明度亦有差別,這是由于其分子結(jié)構(gòu)差異造成的。牙科用陶瓷瓷粉屬于無機(jī)非金屬材料，晶體相作為主體規(guī)則排列，玻璃相和氣相等填充其中。晶體成色原理為內(nèi)部構(gòu)型中金屬氧化物離子之間存在極化作用，電子云發(fā)生一定程度的重疊，表現(xiàn)出共價(jià)性，吸收一部分有色光，使瓷材料呈現(xiàn)一定的顏色，化合物共價(jià)性越強(qiáng)，可見光吸收范圍越大，化合物顏色越深。對(duì)研究綠榴石基色料的研究發(fā)現(xiàn)，Al2O3含量增加時(shí)，波長為638 nm 的光的反射率減弱，色向呈黃綠色變化，且透明度大幅提高，但材料強(qiáng)度減低； Fe2O3以棕色調(diào)為主，K2O、Na2O 含量增加，色調(diào)開始偏藍(lán)；ZnO 含量增加，波長較短的藍(lán)紫色反射增強(qiáng)；隨著 BaO、CaO的增加，色調(diào)偏向綠色[12]。作為前牙美學(xué)修復(fù)的材料，面對(duì)不同人群的咬合強(qiáng)度以及復(fù)雜的牙面色澤變化，必須根據(jù)情況進(jìn)行不同工藝的再加工。牙科陶瓷根據(jù)材料的加工工藝可分為滲透陶瓷、鑄造陶瓷、切削陶瓷等，這幾種工藝可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。既可將不同基色的瓷塊采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造技術(shù)直接切割后選擇是否進(jìn)行外染色，也可在瓷塊切割成內(nèi)冠或內(nèi)層后，將外部刷涂不同顏色不同厚度的瓷粉再行燒結(jié)。前一種方法，修復(fù)體是單一的完整結(jié)構(gòu)，強(qiáng)度最大，但是顏色單一，只能應(yīng)用于后牙。在滲透陶瓷、鑄造陶瓷應(yīng)用于牙體修復(fù)之前，只能配合單一色塊再行染色修復(fù)前牙，缺損區(qū)域較薄，沒有足夠的空間附著其他顏色及較高透明度的瓷粉，故限制了其在美觀度要求較高的前牙區(qū)應(yīng)用。

傳統(tǒng)上中切牙單純樹脂充填或單純的嵌體修復(fù)時(shí)，充填物脫位方向與黏結(jié)界面平行，故無法提供足夠的固位力；而嵌體化貼面，因其具備一定的固位形，除了能提供洞型固位力之外，還能使部分剪切力方向由界面的平行方向改為界面的方向，提供了較大的固位力。修復(fù)體固位強(qiáng)度的體外實(shí)驗(yàn)中，也有采用微拉伸測試的方法[13]，該方法在實(shí)驗(yàn)中所受的干擾因素較少，對(duì)于同種修復(fù)方式不同種材料，有著一定的鑒別力，但該方法卻與臨床修復(fù)體的受力破壞形式有一些差異。牙齒在咀嚼過程中，常常受到0.9～17.6 MPa的機(jī)械應(yīng)力，這種力包括壓應(yīng)力、拉應(yīng)力、剪切應(yīng)力等[14]。故本研究參考相關(guān)實(shí)驗(yàn)，用錘形刀具點(diǎn)狀接觸，用線性加力法，通過定量檢測黏結(jié)界面斷裂時(shí)的加載峰值，確定抗剪強(qiáng)度的大小，進(jìn)而評(píng)價(jià)其修復(fù)體的固位效果，具有較高的代表性。實(shí)驗(yàn)中樹脂修復(fù)采用的黏結(jié)劑可能對(duì)修復(fù)體抗剪強(qiáng)度有一定影響，目前已有針對(duì)不同黏結(jié)劑應(yīng)用于同種修復(fù)體的黏結(jié)強(qiáng)度評(píng)價(jià)，但結(jié)果不一[15]。大量對(duì)于牙體及牙周組織的材料學(xué)分析說明，牙本質(zhì)彈性模量18.6 GPa，牙釉質(zhì)彈性模量81.4 GPa，樹脂材料彈性模量11.2 GPa，陶瓷材料彈性模量76.5 GPa，遠(yuǎn)大于黏結(jié)劑彈性模量0.26 GPa。實(shí)驗(yàn)采用自凝樹脂將離體牙包埋固定，模擬在材料力學(xué)特性范圍內(nèi)彈性形變與斷裂，其泊松比為0.28～0.31，可能與實(shí)際中的有牙周膜的緩沖的牙體組織及力學(xué)性質(zhì)為黏彈性物質(zhì)的牙槽骨，有著一定程度差異，故本研究的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行觀察。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-12-29；

2016-01-18

尹普廣(1980-)，男，河北唐山人，河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事口腔修復(fù)研究。

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