趙 通，馬曉靜，趙建輝，呂忠立，宋賓強，宋鐵鷹

(1.河北省晉州市人民醫(yī)院麻醉科，河北 晉州 052260；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011； 3.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；4.河北省元氏縣醫(yī)院麻醉科，河北 元氏 051130)

?

·論 著·

右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對行椎管內(nèi)麻醉的2型糖尿病老年患者術(shù)后睡眠狀態(tài)的影響

趙 通1，馬曉靜2*，趙建輝2，呂忠立3，宋賓強4，宋鐵鷹2

(1.河北省晉州市人民醫(yī)院麻醉科，河北 晉州 052260；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011； 3.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；4.河北省元氏縣醫(yī)院麻醉科，河北 元氏 051130)

目的評估右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對行椎管內(nèi)麻醉的糖尿病老年患者術(shù)后睡眠狀態(tài)的影響。方法擇期椎管內(nèi)麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)的糖尿病患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和對照組各20例。所有患者術(shù)前1 d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估術(shù)前1個月的睡眠情況。腰硬聯(lián)合麻醉后，右美托咪定組開始持續(xù)靜脈輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜 0.2 μg·kg-1·h-1，對照組輸注等量生理鹽水。術(shù)中2組均于腰硬聯(lián)合穿刺完成后即刻(T1)、手術(shù)開始1 h(T2)、術(shù)畢(T3)時刻抽取靜脈血監(jiān)測血糖。術(shù)后1個月所有患者再次采用PSQI評估術(shù)后睡眠質(zhì)量。結(jié)果2組T1～T3時刻血糖值組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前2組PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月2組PSQI評分均低于術(shù)前，且右美托咪定組低于對照組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜可在一定程度上改善行椎管內(nèi)麻醉的糖尿病老年患者術(shù)后睡眠狀況。

糖尿病,2型；麻醉,脊椎；右美托咪定；睡眠

隨著人口老齡化的日趨明顯，住院需手術(shù)治療的老年患者數(shù)目增多，也由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，并發(fā)代謝性疾病增多，其中以2型糖尿病多見，使得糖尿病老年患者的比例上升。同時老年患者術(shù)后預(yù)后狀況也受另一因素影響，即睡眠情況[1]。睡眠障礙嚴重者可威脅其健康狀況，尤其是術(shù)后恢復(fù)中的老年患者。右美托咪定是特異性的α2受體激動劑，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜催眠效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的炎性因子如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)和IL-8等，對呼吸幾乎無影響，常作為麻醉誘導(dǎo)或維持中的輔助鎮(zhèn)靜藥物[2]。右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉在輔助鎮(zhèn)靜方面也有其優(yōu)越性[3-4]。然而，關(guān)于右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜對糖尿病老年患者術(shù)后睡眠的影響尚無報道。因此，本研究探討右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜對糖尿病老年患者術(shù)后睡眠的影響，旨在為臨床用藥提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月—2015年8月在河北省石家莊市第一醫(yī)院行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)的糖尿病患者40例。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列任意一條即可：①有糖尿病的癥狀(多飲、多尿、原因不明的體質(zhì)量下降)，并且隨機(餐后任意時間，沒有刻意不吃飯)靜脈血糖≥11.1 mmol/L；②空腹(禁止攝入食物8 h之后)測靜脈血糖≥7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗餐后2 h后靜脈血糖≥11.1 mmol/L；④非空腹的糖化血糖蛋白≥6.5%。入選條件：年齡65～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級；術(shù)前1 d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估術(shù)前1個月的睡眠情況，評分范圍為10～15分；術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以下；術(shù)前無明顯心、肝、腎功能異常；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粺o外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件：既往長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者；有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究者。按隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和對照組。右美托咪定組20例，男性10例，女性10例，年齡66～74歲，平均(71.1±2.8)歲，體質(zhì)量(69±7) kg，手術(shù)時間(120±12) min。對照組20例，男性11例，女性9例，年齡65～74歲，平均(69.2±3.5)歲，體質(zhì)量(68±4) kg，手術(shù)時間(108±20) min。2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究符合醫(yī)院倫理委員會規(guī)定，與所有參加研究的患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，經(jīng)Allen試驗后行左側(cè)橈動脈穿刺。于腰2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注射耐樂品10 mg，硬膜外置管留置術(shù)中持續(xù)追加給藥?？刂坡樽砥矫嬖谛?0以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。待平穩(wěn)后，右美托咪定組開始持續(xù)靜脈輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜0.2 μg·kg-1·h-1，對照組輸注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中2組均于麻醉穿刺完成后即刻(T1)、手術(shù)開始1 h(T2)、術(shù)畢(T3)時刻抽取靜脈血監(jiān)測血糖。術(shù)后1個月所有患者再次采用PSQI評估術(shù)后睡眠質(zhì)量。術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果佳，無低血壓、缺氧發(fā)生。術(shù)后1個月以電話訪問形式調(diào)查PSQI。PSQI包括19個自評和5個他評項目，共同構(gòu)成7項成分：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。每個成分按0～3分計算，累計各成分的評分即為PSQI的總分，范圍是0～21分，總分≥10分表明該患者存在睡眠紊亂，11～15分為輕度睡眠障礙，16～21分為中度睡眠障礙，≥21分為重度睡眠障礙，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較分別采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組血糖值比較 2組T1～T3時刻血糖值組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組T1、T2、T3時刻血糖值比較

組別 血糖T1T2T3對照組 5.8±1.510.9±1.712.6±1.6右美托咪定組5.6±1.78.5±1.89.0±1.3組間 F=2.872 P=0.200時間點 F=7.163 P=0.050組間·時間點F=3.901 P=0.104

2.2 2組PSQI比較 術(shù)前2組PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月2組PSQI評分均低于術(shù)前，且右美托咪定組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后PSQI評分比較

3 討 論

隨著社會的進步、經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人的平均壽命延長，人口老齡化日趨明顯，老年的定義為65～75歲。因此，就醫(yī)的老年患者越來越多，其中糖尿病老年患者占有很大比例，老年患者本身手術(shù)、麻醉并發(fā)癥及各種意外、風(fēng)險較高，需要臨床麻醉醫(yī)師的格外關(guān)注，而對患有糖尿病的老年患者更需謹慎。影響老年患者生活質(zhì)量的因素除本身疾病外，罹患睡眠障礙也不利于身體健康，嚴重睡眠障礙可加重自身原有的基礎(chǔ)疾病，可能發(fā)生嚴重相關(guān)疾病并發(fā)癥。因此，改善老年患者睡眠不良問題可以加快術(shù)后恢復(fù)的進程。老年人獨特的生理代謝特點導(dǎo)致其對糖尿病的易患性。老年人糖代謝能力下降，胰島素的釋放減緩，導(dǎo)致糖耐量下降，空腹血糖以及餐后2h血糖都很難受到胰島素的控制[5]；同時機體的新陳代謝減少，對熱量需求減少，對糖的利用率下降，也容易發(fā)生向心性肥胖產(chǎn)生胰島素抵抗；還有就是衰老的生理變化導(dǎo)致老年人胰島β細胞功能的減退等[6]。

本研究所采用的PSQI是美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse博士等于1989年編制的。該量表經(jīng)大量研究證實確信可靠，適合國內(nèi)患者使用，適用于評價睡眠障礙患者近1個月內(nèi)的睡眠情況[7]。

在一項對輕度認知功能損害人群睡眠質(zhì)量分析的研究中顯示，PSQI可以很好地評價該人群的睡眠質(zhì)量[8-9]。有關(guān)神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者睡眠障礙的一項研究顯示，PSQI可有效地評價睡眠障礙與卒中發(fā)生的相關(guān)性,其嚴重程度與腦卒中部位及神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)[10]。因此，PSQI具有很強的可靠性，可以在本研究中對患者接受右美托咪定鎮(zhèn)靜前后睡眠情況進行評判。

椎管內(nèi)麻醉狀態(tài)下，患者常常由于心理緊張而處于清醒且焦慮狀態(tài)，同時手術(shù)的牽拉、燒灼等刺激可能誘發(fā)不適，在老年患者中該現(xiàn)象尤為顯著，需要麻醉醫(yī)師適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。常用鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖對呼吸抑制較為明顯，對老年患者更是如此；丙泊酚對心血管抑制明顯，伴有冠心病者不適宜。因此，需更安全有效、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)靜藥物輔助椎管內(nèi)麻醉，以保證圍麻醉期患者的安全。

本研究將右美托咪定鎮(zhèn)靜劑量設(shè)定為0.2μg·kg-1·h-1[11]，安全可靠，理由如下：選擇右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，是由于右美托咪定為一種高特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，屬于咪唑類衍生物，其有3個亞型廣泛分布在人體外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各主要器官中[12]。因此，右美托咪定具有強效的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)保護和改善患者術(shù)后認知功能障礙的作用[13]。由于高度的選擇性存在，故與類似鎮(zhèn)靜藥物相比，不良反應(yīng)少，可用于多種局部麻醉中輔助鎮(zhèn)靜，如在臂叢神經(jīng)阻滯中有良好安全的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[14]。椎管內(nèi)麻醉常需良好鎮(zhèn)靜，從而緩解患者術(shù)中緊張情緒，避免血流動力學(xué)的波動，保障圍術(shù)期患者安全。

手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)過程中不可避免地會伴有物理、機械、化學(xué)的損傷，引起免疫系統(tǒng)的反應(yīng)如炎性介質(zhì)(IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-10等)的釋放；患者在接受手術(shù)前、中、后伴隨著不同程度緊張、焦慮等情緒的變化，由此引起腎上腺皮質(zhì)激素水平增高導(dǎo)致血壓異常增高，引起內(nèi)分泌的變化如血糖增高。本研究右美托咪定組在T1～T3時點血糖均無明顯變化，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證明在圍麻醉期間應(yīng)用右美托咪定可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而避免血糖升高,減少糖代謝紊亂[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組PSQI評分與術(shù)前比較有所下降，且低于對照組。表明右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜可以改善糖尿病老年患者術(shù)后的睡眠狀況。

[1]VitielloMV,許力月,韓芳.應(yīng)重視對老年睡眠障礙的認識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(6):401-402.

[2] 翟金林,王麗麗,鄧茹云.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進展[J].中國保健營養(yǎng)：中旬刊,2014,24(3):1511.

[3] 徐方志.右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉中的清醒鎮(zhèn)靜的效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2016,1(11):79.

[4] 侯源源，聞慶平.右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉的研究進展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014,35(8):735-738.

[5] 顧燕,羅建華,王亞林，等.老年成人隱匿性自身免疫糖尿病的臨床特征[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(3):429-431.

[6] 肖毅.老年代謝綜合征患者血脂、體重指數(shù)及脈壓與糖尿病患病情況的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(11):2977-2978.

[7] 路桃影,李艷,夏萍，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014，43(3):260-263.

[8] 張曉英,許嫻,鄧勝蘭.維持性血透患者疲乏狀況及其與睡眠質(zhì)量、社會支持的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(6):504-506.

[9] 胡蕊,王華麗,于魯璐，等.河北省城市社區(qū)老年人睡眠障礙的現(xiàn)況調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27(5):369-373.

[10] 譚剛,郭向陽,羅愛倫，等.老年患者圍術(shù)期褪黑素皮質(zhì)醇水平與睡眠紊亂的關(guān)系[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(8):1141-1144.

[11] 王沫麗,駱芳,張青.右美托咪定在老年患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(33):69-71.

[12] 姜遠旭,張雪萍,陶明哲.右美托咪定器官保護作用的研究進展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,34(11):1024-1027.

[13] 丁濤,曲月星,徐海霞，等.右美托咪定與咪達唑侖對前列腺電切術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(24):4753-4755，4786.

[14] 李紅,程艷欣,陳永學(xué)，等.右美托咪啶對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(8):919-922.

[15] 萬利,金立民,崔常雷，等.右美托咪定在老年人術(shù)后認知障礙應(yīng)用的研究進展[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(24):6339-6342.

[16] 章冉冉,陽國平,裴奇，等.右美托咪定在特殊人群中的藥代動力學(xué)研究進展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2014,30(7):650-652.

[17] 徐蓉蓉,黃文起.右美托咪定藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的研究進展[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(8):1037-1040.

(本文編輯：趙麗潔)

Effect of dexmedetomidine on sedation on the postoperative sleep status of type 2 diabetes elderly patients undergoing spinal anesthesia

ZHAO Tong1， MA Xiao-jing2*， ZHAO Jian-hui2， LV Zhong-li3， SONG Bin-qiang4， SONG Tie-ying2

(1.Department of Anesthesia， the People′s Hospitol of Jinzhou City， Hebei Province， Jinzhou 052260， China； 2.Department of Anesthesia， the First Hospitol of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 3.Department of Anesthesia, the People′s Hospitol Botou City, Hebei Province, Botou 062150, China; 4.Department of Anesthesia， the Hospitol of Yuanshi County， Hebei Province， Yuanshi 051130， China)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine assisted sedation on the postoperative sleep status of elderly diabetes patients undergoing spinal anesthesia. Methods Forty patients under spinal anesthesia on saphenous vein ligation and stripping elective surgery were randomly divided into two groups(n=20): dexmedetomidine sedation group(group D) and control group(group C). The sleep quality of last month in all the patients were assessed using the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) the day before operation. When lumbar epidural anesthesia keep stable, group D began continuous intravenous infusion with dexmedetomidine 0.2 μg·kg-1·h-1, group C with saline infusion. Both groups were blood glucose monitored at three time points: immediately after puncture(T1) , one hour after the operation start(T2), at the end of operation(T3). One month later the sleep quality of all the patients were assessed using PSQI once again. Results There was no significant difference in comparison of blood glucose levels between the two groups, between the T1-T3time points, and between the interaction of group· time points(P>0.05), and no difference in the PSQI scores(P>0.05), while postoperative PSQI scores in the two groups were lower than that before operation, and the dexmedetomidine group was lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine given spinal anesthesia assist sedation can improve postoperative sleep status of the elderly patients with type 2 diabete to a certain extent.

diabetes mellitus, type 2； anesthesia, spinal； dexmedetomidine； sleep

2016-03-07；

2016-09-28

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20150916)

趙通(1973-)，男，河北晉州人，河北省晉州市人民

R614.4

A

1007-3205(2016)11-1298-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.015

醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：983558465@qq.com