陳圣雄，劉建華，閆長(zhǎng)青，王文斌，周澤高，秦建章

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

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·論 著·

評(píng)價(jià)腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP在高齡膽囊膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值

陳圣雄，劉建華*，閆長(zhǎng)青，王文斌，周澤高，秦建章

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

目的評(píng)價(jià)腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)在治療高齡膽囊膽管結(jié)石患者臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇96例高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按手術(shù)方法不同分為ERCP+擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)組46例及腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP組50例，比較2組手術(shù)操作時(shí)間、取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、患者舒適度、住院相關(guān)費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果2組均成功取石，腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP組平均手術(shù)時(shí)間短于ERCP+擇期LC組，患者舒適度優(yōu)于ERCP+擇期LC組，住院時(shí)間和住院總費(fèi)用少于ERCP+擇期LC組(P<0.01)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP治療高齡膽囊膽管結(jié)石患者，可提高其舒適度，縮短其住院時(shí)間，降低其手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)不增加其并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供了理論和實(shí)踐依據(jù)，從而能更好地為患者服務(wù)。

膽結(jié)石；腹腔鏡檢查；胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)和內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)成為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的最佳治療方法[1-3]。針對(duì)同時(shí)患有膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的患者，微創(chuàng)治療方案呈現(xiàn)了多樣化，如ERCP取石+擇期LC、膽囊切除術(shù)+擇期ERCP、LC+腹腔鏡膽道探查取石(laparoscopic common bile duct stone exploration, LCBDE)及LC中Ⅰ期聯(lián)合ERCP。文獻(xiàn)資料顯示，通過(guò)比較各種微創(chuàng)方案之間的治療成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、成本效益等，目前尚無(wú)公認(rèn)的定論認(rèn)為哪一種治療方案更有優(yōu)勢(shì)，特別針對(duì)高齡患者[4-8]。本研究通過(guò)比較腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP與經(jīng)ERCP取石+擇期LC在高齡膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者取石成功率、手術(shù)操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者舒適度、住院總時(shí)間及住院相關(guān)費(fèi)用等指標(biāo)，評(píng)價(jià)腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP在治療高齡膽囊膽管結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2016年4月我院收治的高齡膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者96例，患者均無(wú)上腹部手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)急性化膿性、壞疽性膽囊炎；經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[9]，且膽總管結(jié)石≤1.5 cm；不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽道狹窄；無(wú)手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)不同分為ERCP+擇期LC組46例和腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石組50例。ERCP+擇期LC組男性20例，女性26例，年齡70～81歲，平均(75±3)歲，其中膽總管單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石21例；腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石組男性22例，女性28例，年齡71～82歲，平均(76±2)歲，其中膽總管單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石19例。2組性別、年齡、結(jié)石數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ERCP+擇期LC 膽囊切除術(shù)前行ERCP取石。ERCP用導(dǎo)絲輔助切開刀進(jìn)行插管, 插管成功后注入50%碘海醇注射液造影, 見膽管內(nèi)充盈缺損, 則行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)或內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)，然后應(yīng)用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石(結(jié)石較大者采用取石碎石網(wǎng)籃行碎石), 并常規(guī)留置鼻膽管引流。后恢復(fù)良好于術(shù)后2～5 d擇期行膽囊切除術(shù)，在全身麻醉下施行, 臍下緣及劍突下各置1.0 cm鞘管，臍下為腔鏡觀察孔，右鎖骨中線肋緣下及腋前線肋緣下各置0.5 cm鞘管，分別置入腹腔鏡相應(yīng)器械行膽囊切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中不同情況放置腹腔引流管。

1.2.2 腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石 先全身麻醉下行LC(同前)，并右肝下放置腹腔引流管。撤去無(wú)菌單，左側(cè)俯臥位，采用骨科可移動(dòng)式小型C臂X線機(jī)，經(jīng)口插人十二指腸鏡，當(dāng)十二指腸鏡插入十二指腸降部后，找到十二指腸乳頭，行常規(guī)ERCP取石(同前)。

1.3 術(shù)后處理 經(jīng)ERCP+擇期LC組患者，行ERCP取石術(shù)后短期應(yīng)用生長(zhǎng)抑制，術(shù)后第1天查血淀粉酶, 如無(wú)明顯升高, 進(jìn)流質(zhì)食物；若術(shù)后懷疑ERCP后胰腺炎,則延長(zhǎng)禁食禁水時(shí)間, 并針對(duì)ERCP后胰腺炎進(jìn)行治療。行LC術(shù)后禁食、禁水, 補(bǔ)液支持治療,排氣后開始進(jìn)食。經(jīng)腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石的患者，術(shù)后禁食禁水、短期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，術(shù)后第1天查淀粉酶，排氣后開始進(jìn)食。 12～48 h腹腔引流液<10 mL可考慮拔除腹腔引流管。膽漏者腹腔引流時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者舒適度、住院時(shí)間及住院相關(guān)費(fèi)用等?；颊呤孢m度采用問(wèn)卷評(píng)分，非常滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組均成功取石。腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP組平均手術(shù)時(shí)間短于ERCP+擇期LC組，患者舒適度高于ERCP+擇期LC組，住院時(shí)間和住院總費(fèi)用少于ERCP+擇期LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ERCP+擇期LC組ERCP術(shù)后4例發(fā)生高淀粉酶血癥，1例輕型胰腺炎，經(jīng)生長(zhǎng)抑素、禁食禁水等治療恢復(fù)正常，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP組術(shù)后5例發(fā)生高淀粉酶血癥，1例輕型胰腺炎，經(jīng)生長(zhǎng)抑素、禁飲食等恢復(fù)正常，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2種手術(shù)方法結(jié)果比較

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)并發(fā)癥(例數(shù),%)患者舒適度(分)住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(元)ERCP+擇期LC組 4662.56±6.325(10.9)2.32±0.1312.06±1.4225231.80±658.56腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合ERCP組5054.52±4.336(12.0)3.26±0.228.45±1.2321387.55±752.31t/χ2 7.3210.03025.20613.34226.540P 0.0000.8620.0000.0000.000

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽道結(jié)石的10%～33%[10-11]，不同年齡患病率有一定差異。膽總管結(jié)石的產(chǎn)生原因很多，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型，主要與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲及膽囊小結(jié)石經(jīng)膽囊頸管掉入等因素有關(guān)，進(jìn)而引起膽總管梗阻、急性膽管炎、肝功能損害、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。過(guò)去，開腹膽囊切除+膽總管探查取石是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要治療方法，但其創(chuàng)傷較大。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展普及，使LC+膽道探查取石成為主要治療方法。 隨著人們生活水平和人類醫(yī)學(xué)水平的提高，人的壽命逐步延長(zhǎng)，高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者越來(lái)越多見[12]，微創(chuàng)治療成為時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)，ERCP和腹腔鏡技術(shù)成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主流方向，如LC+腹腔鏡膽道探查取石、LC+術(shù)前/術(shù)后ERCP取石及LC中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石[13-14]。微創(chuàng)治療方法呈現(xiàn)多樣化，但各有利弊,在治療過(guò)程中如何根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合手術(shù)操作者的技術(shù)水平，合理地選擇個(gè)性化的治療方案至關(guān)重要。ERCP通過(guò)對(duì)十二指腸乳頭進(jìn)行小切開或不切開，再進(jìn)行乳頭及膽道柱狀球囊擴(kuò)張，可一定程度上避免完全破壞Oddi′s括約肌，盡量保留Oddi′s括約肌的功能，同時(shí)能夠足夠擴(kuò)張膽總管下端，使取石過(guò)程更加容易。由于切開Oddi′s括約肌較小，出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥相對(duì)較少。而對(duì)于膽總管<2.0 cm的結(jié)石，可通過(guò)配合內(nèi)鏡下機(jī)械碎石。但結(jié)石直徑>2.0 cm，取石碎石相對(duì)困難，可以選擇腹腔鏡膽道探查取石或開腹手術(shù)治療。對(duì)于單純性膽總管結(jié)石或以往有膽道手術(shù)史、術(shù)后膽總管結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的患者，ERCP取石避免了再次開腹手術(shù)，被普遍認(rèn)為是首選的方法[15-16]。對(duì)于伴發(fā)急性重癥膽管炎或急性膽源性胰腺炎的患者，病情較急較重，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可先行鼻膽管引流[17]，緩解膽道感染或胰腺炎，待病情好轉(zhuǎn)后再擇期行微創(chuàng)手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石的方法，有效微創(chuàng)地解決了膽道引流和膽道減壓的問(wèn)題，但一定程度上破壞了膽道的完整性，膽道切口愈合形成瘢痕易導(dǎo)致膽管狹窄，術(shù)后T管需留置1～2個(gè)月，給患者的日常生活帶來(lái)很多不便，且留置的T管不慎脫落和拔管時(shí)有發(fā)生膽漏、膽汁性腹膜炎的危險(xiǎn)，住院時(shí)間長(zhǎng)。在LC術(shù)前或術(shù)后分期進(jìn)行EST 取石也存在一些不足,如需要2次麻醉，增加了患者麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)，并且患者要承受2次手術(shù)痛苦及心理壓力，總住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高[18]。另外，先行LC術(shù)再行ERCP，如果取石失敗則需要開腹手術(shù);如果ERCP取石后再行LC 手術(shù),在2次手術(shù)期間結(jié)石隨時(shí)有可能掉入膽總管, 造成LC 術(shù)后膽總管殘余結(jié)石率升高[19]，從而增加住院費(fèi)用及住院時(shí)間。而且先行ERCP取石，擇期行膽囊切除的患者，術(shù)后由于放置鼻膽管，膽囊周圍炎癥粘連，可在一定程度上影響LC時(shí)分離膽囊三角。

LC手術(shù)過(guò)程中膽囊結(jié)石掉入膽管導(dǎo)致膽管結(jié)石的殘留時(shí)有發(fā)生。本研究中ERCP取石+擇期LC組出現(xiàn)3例因LC后膽囊結(jié)石掉入膽管而再次行ERCP取石，增加了住院時(shí)間及住院費(fèi)用。腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石可以避免此類情況。ERCP取石后患者胃腸道大量集氣，易導(dǎo)致LC手術(shù)無(wú)法充分暴露術(shù)野，影響了腹腔鏡的操作。手術(shù)體位在全身麻醉及氣管插管情況下，患者行LC結(jié)束后從仰臥位向左側(cè)翻，采取左側(cè)臥位行十二指腸鏡操作，效果滿意，對(duì)乳頭插管困難的患者，必要時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)至俯臥位。本研究經(jīng)過(guò)比較腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP組與ERCP取石+擇期LC組高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者舒適度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)，結(jié)果顯示，2組均成功取石，腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石組平均手術(shù)時(shí)間短于ERCP+擇期LC組，患者舒適度優(yōu)于ERCP+擇期LC組，住院時(shí)間和住院總費(fèi)用少于ERCP+擇期LC組(P<0.01)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)中Ⅰ期聯(lián)合ERCP取石治療高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，療效確切，可提高患者的舒適度，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供了理論和實(shí)踐依據(jù)，從而能更好地為患者服務(wù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

Evaluation of the value of combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and ERCP in the elderly patients with gallbladder and bile duct stones

CHEN Sheng-xiong, LIU Jian-hua*， YAN Chang-qing， WANG Wen-bin， ZHOU Ze-gao， QIN Jian-zhang

(Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China)

Objective To evaluate the value of combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) in the elderly patients with gallbladder and bile duct stones. Methods Ninety-six cases of elderly patients with cholecystocholedocholithiasis，according to the different surgical methods， were divided into laparoscopic cholecystectomy+preoperative encoscopic retrograde cholangiopancreatography(46 cases) and laparoscopic cholecystectomy+one-stage intraoperative encoscopic retrograde cholangiopancreatography(50 cases). The operation time, successful rate of stone removal, complication and hospitalization time, patient comfort index and costs were compared in 2 groups of patients. Results The operations for two groups of patients were successful. The average operation time of combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and ERCP was shorter than laparoscopic cholecystectomy+preoperative ERCP, the degree of comfort of patients was higher than that of laparoscopic cholecystectomy+preoperative ERCP group,the hospitalization time and total hospitalization costs was less than laparoscopic cholecystectomy+preoperative encoscopic retrograde cholangiopancreatography group(P<0.01). There was no significant difference in the incidence of complications between the 2 groups(P>0.05). Conclusion Combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and ERCP can improve patient comfort, shorten the hospitalization time, reduce the cost of surgery, also does not increase the incidence of complications, provide theoretical and practical basis for further clinical application, so as to provide the patients with better service.

cholecystocholedocholithiasis； laparoscopy; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde

2016-09-05；

2016-09-26

陳圣雄(1985-)，男，福建仙游人，河北醫(yī)科大學(xué)第

R657.42

A

1007-3205(2016)11-1275-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.009

二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

*通訊作者