韓婷婷 ，關(guān) 紅 ，張來軍 ，賈 霞 ，張麗偉 ，潘亞麗

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116000；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 導(dǎo)管室，山東 煙臺(tái) 264100）

※內(nèi)科護(hù)理

基于扎根理論的糖尿病足患者自我管理質(zhì)性研究

韓婷婷1，關(guān) 紅2，張來軍1，賈 霞3，張麗偉1，潘亞麗1

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116000；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 導(dǎo)管室，山東 煙臺(tái) 264100）

目的基于扎根理論對(duì)糖尿病足患者自我管理進(jìn)行質(zhì)性研究，并探討提高其自我管理能力的有效措施。方法2015年7—12月，采用目的抽樣法，抽取大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病足治療中心11名有居家足部護(hù)理經(jīng)歷的糖尿病足患者進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式深入訪談。根據(jù)質(zhì)性研究中的扎根理論研究方法，經(jīng)過開放性編碼、主軸性編碼、選擇性編碼的步驟，結(jié)合不斷比較的方法進(jìn)行資料分析。結(jié)果本研究共形成189個(gè)概念，20個(gè)一級(jí)范疇，經(jīng)三級(jí)編碼后將范疇化為知識(shí)、態(tài)度、行為，即知信行概念框架，核心變量為自我轉(zhuǎn)變。結(jié)論糖尿病足患者自我管理受知識(shí)缺乏和認(rèn)知錯(cuò)誤、重視程度不足、行動(dòng)力不足的影響，應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病足知識(shí)的宣教、提高患者的自我效能，通過行為干預(yù)等方式糾正其自我管理誤區(qū)，從而提高患者的足部自我管理能力。

糖尿病足；扎根理論；自我效能；自我管理

糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，不僅傷口愈合緩慢，還有截肢和死亡的危險(xiǎn)，醫(yī)療花費(fèi)巨大[1]。自我管理是指通過有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的健康教育課程，促使患者學(xué)會(huì)相關(guān)知識(shí)、技能，具備信心及與醫(yī)護(hù)人員交流的技巧，在醫(yī)護(hù)人員的支持下，主要靠自己解決疾病帶來的問題[2]。良好的足部自我管理、血糖控制和健康教育能使85%的糖尿病患者免于截肢[3]。研究顯示，糖尿病患者自我管理水平較差，存在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測等方面的誤區(qū)[4]，糖尿病足患者同樣存在飲食、運(yùn)動(dòng)及足部護(hù)理方面的誤區(qū)[5]。本研究旨在運(yùn)用質(zhì)性研究中的扎根理論方法，從患者角度出發(fā)，深度挖掘患者足部自我管理方面存在的誤區(qū)及其具體原因，從而為進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，提高患者的自我管理能力提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)目的抽樣法，選擇2015年7—12月在大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病足治療中心有居家足部護(hù)理經(jīng)歷的門診或住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際糖尿病足工作組糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡＞18 歲，糖尿病病程＞5 年，糖尿病足病程≥3個(gè)月；（3）意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力良好，同意錄音并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病；（2）伴有嚴(yán)重臟器衰竭；（3）伴有急性心腦血管疾病或嚴(yán)重后遺癥。

最大差異化的選擇樣本，包括不同的性別、年齡、婚姻狀態(tài)等，當(dāng)訪談中所獲得信息開始重復(fù)，不再有新的編碼出現(xiàn)時(shí)，認(rèn)為理論飽和，停止抽樣[7]，最終納入11名患者，其一般資料見表1。

表1 糖尿病足患者基本資料

患者疾病相關(guān)資料：1型糖尿病患者2例，2型糖尿病患者9例；糖尿病病程6～36年；糖尿病足病變最短3個(gè)月，最長4年；糖尿病足按照Wagner分級(jí)法0級(jí)2例，1級(jí)1例，2級(jí)2例，3級(jí)3例，4級(jí)2例，5級(jí)1例；因復(fù)發(fā)或再發(fā)潰瘍?nèi)朐旱挠?例；5例采用口服藥物和胰島素降血糖，4例使用胰島素，2例僅服用口服藥；11例患者中僅2例沒有其他并發(fā)癥。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談方法，根據(jù)研究目的和研究問題初步擬定訪談問題，預(yù)訪談2名患者后修訂問題，經(jīng)內(nèi)分泌及糖尿病足專家討論后最終確定提綱如下：（1）您知道糖尿病足的危險(xiǎn)因素嗎？（2）您出院后遵從醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)了嗎？（3）您在家采取什么措施管理糖尿病足？家里提供什么支持？（4）回家后足部潰瘍復(fù)發(fā)了嗎？發(fā)生潰瘍后您做了什么？（5）患糖尿病足以后生活有什么變化？（6）您在自我管理糖尿病足過程中有什么經(jīng)驗(yàn)？通過面對(duì)面深入訪談的方式收集資料，錄音并記下患者的表情、語音、語調(diào)及肢體語言等。 時(shí)間為 45～60 min，訪談 1～3 次/人，保證患者最大可能的說出足部管理體驗(yàn)。訪談場所：復(fù)查患者在醫(yī)院門診，住院患者在科室示教室。

扎根理論資料收集和分析同步進(jìn)行，根據(jù)資料結(jié)果決定下一步如何收集資料。訪談?dòng)伞澳捞悄虿∽愕奈ｋU(xiǎn)因素嗎？”開始深入，訪談提綱的順序根據(jù)現(xiàn)場提問狀況調(diào)整。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，逐字逐句核對(duì)。對(duì)收集到的資料由兩名研究者使用質(zhì)性研究軟件Nvivo 11進(jìn)行初步分析，先創(chuàng)建一個(gè)項(xiàng)目，然后每行每段編碼，經(jīng)過三級(jí)編碼，即開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼：研究者通過對(duì)現(xiàn)象歸納形成概念，然后將有相似屬性的概念進(jìn)一步范疇化；分析資料中各個(gè)范疇之間及其所屬概念之間的關(guān)系；最后產(chǎn)生核心范疇，得出理論框架[8]。核心范疇包括所有范疇，可以代表整個(gè)研究的核心現(xiàn)象。在收集資料和分析資料的過程中，不斷地比較原始資料、現(xiàn)象、概念和范疇，不斷地產(chǎn)生新的編碼并和已有的編碼作比較，使產(chǎn)生的理論能涵蓋所有原始資料。

2 結(jié)果

2.1 開放性編碼 開放性編碼包括逐行編碼、概念化和范疇化。逐行編碼是編碼的第1步，指對(duì)訪談資料每一行中出現(xiàn)的有意義的現(xiàn)象、事件或行動(dòng)進(jìn)行命名，形成代碼。在這個(gè)階段，研究者盡量懸置個(gè)人以往的知識(shí)經(jīng)歷以及研究界的定向，將資料按照其本身所呈現(xiàn)的狀態(tài)進(jìn)行編碼[9]。概念化是凝練能夠反映研究問題且頻繁出現(xiàn)的代碼，將代碼轉(zhuǎn)化為概念。范疇化指經(jīng)過不斷比較，將同類概念歸納為范疇[10]。比如患者“腳壞了就很少坐公交車了，出門都是打車”這一原始資料形成的代碼是“出門都打車”，轉(zhuǎn)化成概念就是“交通費(fèi)用增加”，歸納為范疇“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。本研究訪談11名糖尿病足患者，共獲得189個(gè)概念，形成20個(gè)一級(jí)范疇，見表2。

表2 訪談11名糖尿病足患者開放性編碼分析形成的一級(jí)范疇

2.2 主軸性編碼 主軸性編碼是發(fā)現(xiàn)和建立主要范疇和其下屬范疇之間的連結(jié)，將分散的數(shù)據(jù)又重組起來的過程[11]。如本研究中將飲食控制不好、運(yùn)動(dòng)量少、血糖控制不穩(wěn)定3個(gè)副范疇歸屬為血糖控制不佳這一主要范疇，經(jīng)過不斷地比較、合并和歸納，本研究共形成8個(gè)二級(jí)范疇，見表3。

表3 訪談11名糖尿病足患者主軸性編碼形成的二級(jí)范疇

2.3 選擇性編碼 選擇性編碼的目的是在所有已發(fā)現(xiàn)的范疇中選出核心范疇，將分析集中到與核心范疇有關(guān)的編碼上[12]，最終得出糖尿病足患者自我管理誤區(qū)的原因是認(rèn)知錯(cuò)誤和知識(shí)缺乏、重視程度不足、行動(dòng)力不足這3個(gè)主要范疇，患者知信行的轉(zhuǎn)變是糖尿病足患者足部自我管理過程中的關(guān)鍵。最終歸納出核心范疇為“自我轉(zhuǎn)變”。

2.3.1 主要范疇1：糖尿病足患者對(duì)足部管理存在認(rèn)知錯(cuò)誤和知識(shí)缺乏 初中及以下學(xué)歷的患者對(duì)糖尿病足管理存在認(rèn)知錯(cuò)誤和知識(shí)缺乏，老年患者對(duì)糖尿病足相關(guān)知識(shí)接收能力較低，危險(xiǎn)因素掌握不全。P2：“穿鞋太緊了不行，穿襪子太緊了也不行，再有什么我也不知道了。他們（醫(yī)生、護(hù)士）說過我也聽不懂，都是術(shù)語。”P4：“最初就是這個(gè)腳壞了，在醫(yī)院治好了。然后去武漢送孫女去了，去大學(xué)1趟腳又磨破了，完了我就買了個(gè)藥膏在家自己上，誰知道里面就壞了?！盤9：“我有趾溝炎，就是我剪指甲出血用點(diǎn)手紙什么東西，摁一會(huì)就好了。去年8月份、9月份住過院消炎，不出血就不在乎了。今年從5月開始變顏色了，弄了好幾天都不見好。”

2.3.2 主要范疇2：糖尿病足患者對(duì)足部管理不夠重視

2.3.2.1 足部管理的觀念陳舊 糖尿病足飲食運(yùn)動(dòng)血糖控制跟糖尿病時(shí)期都不一樣了，糖尿病足患者傷口愈合緩慢，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，如蛋白質(zhì)等，但部分患者還停留在糖尿病人要控制飲食的印象中。另外得了糖尿病足以后就一直休息，對(duì)病情的恢復(fù)反而是不利的，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢循環(huán)非常有幫助。P3：“糖尿病飲食絕對(duì)的1 d 300 g主食，后來住院的時(shí)候大夫說這個(gè)腳滲出多消耗大，蛋白補(bǔ)不上來，吃的就多了。”

2.3.2.2 對(duì)足部管理的態(tài)度不夠重視、復(fù)發(fā)后不及時(shí)就醫(yī) 研究中部分患者潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)選擇自己處理，等到不能忍受的時(shí)候才去醫(yī)院。P4：“以前壞過，這次是坐車人多擠得踩過，踩了沒破，就是當(dāng)時(shí)發(fā)紫了……就僥幸心理，根本就不知道會(huì)發(fā)展這么重?！盤9：“就是覺得在醫(yī)院也是使點(diǎn)藥水擦擦就好了，誰知道最后腳趾頭全壞了。”

2.3.2.3 家庭社會(huì)因素使患者無法重視足部管理老年糖尿病足或截肢患者行為能力低，自己無法完成足部管理。和子女居住的對(duì)孩子有負(fù)擔(dān)心理，獨(dú)居或住敬老院的更是不愿意麻煩他人。P4：“我好了能走，腳壞的時(shí)候哪能走，家里孩子都上班啊忙，我就雇的護(hù)工。”P5：“我這不用幫，我自己照顧自己，孩子剛參加工作哪有時(shí)間照顧你?！盤10：“我住敬老院，我姑娘家也不能去啊，她家也沒有地方（患者有點(diǎn)失落），我就中間回去2趟拿衣服。”

中年男性是家里賺錢主力，長期在家休養(yǎng)就意味著他們失去了經(jīng)濟(jì)收入，經(jīng)濟(jì)壓力迫使他們放棄足部管理。P2：“我得上班，再不上班不要你了，就哪個(gè)單位，你說可以5個(gè)月不上班在家養(yǎng)病?！盤6：“城里有的退休不用干活，你像農(nóng)村就重活，不干活那有收入呀?！辈糠痔悄虿∽慊颊叻蚱揸P(guān)系惡化在一定程度上對(duì)患者足部管理產(chǎn)生負(fù)面影響。P3：“因?yàn)榻刂?，老婆都走了，我哭都來不及了（面帶愁容）……糖尿病足呢他特別連累人，最次走路不方便，截肢得不得有人推，得不得用人啊?！?/p>

2.3.3 主要范疇3：糖尿病足患者足部管理行動(dòng)力不足

2.3.3.1 血糖控制不佳 糖尿病患者不宜吃太甜、太咸的東西，粥類升血糖快，肉和酒的熱量都很高，研究中有患者不良習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，不能堅(jiān)持糖尿病飲食。P1：“早晨吃飯弄點(diǎn)蘿卜條撒點(diǎn)鹽，腌一腌”P3：“有時(shí)候喝稀飯，喝玉米面，粗糧稀飯，小米稀飯，高粱米稀飯。”P7：“在家沒事的時(shí)候會(huì)抽點(diǎn)煙喝2兩酒”P8：“特別喜歡吃肉，甜食一天不吃我都難受，我現(xiàn)在1個(gè)禮拜我也得吃一口?！?/p>

糖尿病足患者一般年紀(jì)偏大，并發(fā)癥多，疏于運(yùn)動(dòng)。P8：“醫(yī)生和我說你心臟不好盡量少運(yùn)動(dòng)吧，我就在家除了活動(dòng)走步再不往外走?！盤9：“就是懶，走100 m地累的不行，因?yàn)槲疫€有別的病，腎功能不好?！辈荒軋?jiān)持控制血糖。P6：“有時(shí)候在外面吃飯就不打胰島素了?！盤7：“高興了就測一下血糖，看完就拉倒，也沒調(diào)劑量?！?/p>

2.3.3.2 足部管理行動(dòng)力不足，不能堅(jiān)持正確的足部護(hù)理行為 本研究4例患者知道泡腳對(duì)糖尿病患者足部有傷害但是一時(shí)無法改變生活習(xí)慣。P3：“洗腳的水不算熱，洗腳的時(shí)間也不太長，20 min?！盤10：“我用慢病那個(gè)錢買了個(gè)泡腳的盆，加熱的，自動(dòng)加熱的，我一般弄43℃，燙半個(gè)小時(shí)，熱水洗舒服點(diǎn)?！贝蟛糠只颊哂捎陂L年患糖尿病已經(jīng)認(rèn)識(shí)到控制血糖的重要性，但對(duì)足部護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不深，認(rèn)為治療是醫(yī)護(hù)人員的事。P1：“把血糖控制好了你的傷口恢復(fù)就有好處，你恢復(fù)就快……護(hù)理腳去醫(yī)院就行了?！盤2：“我覺得得了糖尿病足主要控制血糖，血糖不好，哪個(gè)地方也別好了?！?/p>

3 對(duì)策

3.1 對(duì)患者加強(qiáng)糖尿病足相關(guān)知識(shí)的宣教 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者普遍存在知識(shí)缺乏，對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)不夠，比如有患者“穿鞋、穿襪子緊了不行，其他的就不知道了”，“腳治好之后送孫女又磨破了”。究其原因，可能與糖尿病足患者獲得知識(shí)來源的渠道少、沒有條件去接受專業(yè)的知識(shí)指導(dǎo)或文化程度低接受知識(shí)的能力不足有關(guān)。建議從以下幾方面加強(qiáng)宣教：（1）增加患者獲取知識(shí)的途徑，如開展多種便民且易于理解的自我管理教育課程[13]、進(jìn)行同伴教育[14]、糖尿病足小屋、糖尿病足知識(shí)比賽等。（2）提供專業(yè)指導(dǎo)方式，開通門診隨訪、家庭隨訪、電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)咨詢等方式為糖尿病足患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。（3）對(duì)文化程度低或記憶力差的患者，反復(fù)強(qiáng)調(diào)糖尿病足的重要性，利用圖文手冊(cè)幫助患者學(xué)習(xí)糖尿病足自我管理的知識(shí)。

3.2 提高患者的自我效能 糖尿病足患者對(duì)糖尿病足護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不深，存在“僥幸心理，根本就不知道會(huì)發(fā)展這么重?！弊晕倚苁侵溉藗兺瓿赡撤N任務(wù)或解決某種困難的信念[15]，從根本上糾正觀念問題，就需要提高自我效能。首先，根據(jù)首因效應(yīng)，患者在首次接受健康教育時(shí)取得良好的效果可以減少錯(cuò)誤觀念的形成，患者在首次健康教育后要復(fù)述和演示，護(hù)士對(duì)于正確的護(hù)理行為給予積極的評(píng)價(jià)?；颊咴谌粘Ｗ悴抗芾碇杏龅嚼щy或挫折時(shí)，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行有效疏導(dǎo)，以提高患者的信心。其次，組織患者小組討論，分享糖尿病足自我管理的成功經(jīng)驗(yàn)。這不但可以激勵(lì)其他患者，還能起到相互監(jiān)督的效果。最后，充分調(diào)動(dòng)糖尿病足患者的配偶、親屬、朋友等，聯(lián)系社區(qū)志愿者與患者經(jīng)常交流，提高社會(huì)支持與家庭支持，增強(qiáng)其治愈的信念。

3.3 對(duì)患者足部護(hù)理行為進(jìn)行干預(yù) 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者行動(dòng)力不足，存在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖控制、足部護(hù)理多方面的足部管理誤區(qū)。除了知識(shí)、態(tài)度方面的影響，還可能與患者不良生活習(xí)慣形成難以改變、年齡大并發(fā)多種疾病、過于依賴醫(yī)護(hù)人員有關(guān)。因此建議采取以下措施：（1）與糖尿病足患者共同制定足部護(hù)理計(jì)劃，觀察其足部自我管理的掌握情況及出現(xiàn)問題時(shí)的解決方式，根據(jù)患者的改變共同修訂計(jì)劃。（2）將糖尿病足患者的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目分為輕、中、重度，根據(jù)患者的身體情況，幫助其選擇合理的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。（3）轉(zhuǎn)變患者的被動(dòng)依賴心理，幫助患者獨(dú)立完成足部檢查、鞋襪選擇等足部管理行為。

綜上所述，糖尿病足病程長，短期內(nèi)看不到危害性，導(dǎo)致患者存在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖控制、足部護(hù)理多方面的足部管理誤區(qū)，其核心變量是自我轉(zhuǎn)變。應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)糖尿病足知識(shí)的宣教、提高患者的自我效能，通過行為干預(yù)等方式糾正其自我管理誤區(qū)，從而提高其足部自我管理能力。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.032

2016-03-04

韓婷婷（1990-），女，山東日照人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

關(guān) 紅（1964-），女，遼寧丹東人，滿族，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

10.7666/d.d063191.

陳伶俐 王 影]