言克莉，魏 寧，王 艷

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京 210029）

應(yīng)用FOCUS-PDCA提高癌痛患者阿片類藥物按時(shí)服用率的實(shí)踐

言克莉，魏 寧，王 艷

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京 210029）

目的探討應(yīng)用FOCUS-PDCA提高癌痛患者阿片類藥物按時(shí)服用率的效果。方法制定阿片類藥物按時(shí)服用率?？瀑|(zhì)量指標(biāo)，應(yīng)用FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式，對(duì)該質(zhì)量指標(biāo)低的原因進(jìn)行分析，并采取了一系列干預(yù)措施。結(jié)果阿片類藥物按時(shí)服用率從73%提高到97%，癌痛控制有效率從81%提高到99%。結(jié)論應(yīng)用FOCUS-PDCA能有效提高癌痛患者阿片類藥物按時(shí)服用率。

FOCUS-PDCA；阿片類藥物；按時(shí)；服用率

癌痛是癌癥患者最常見的癥狀，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者自殺。阿片類藥物是治療癌痛的主要藥物，按時(shí)服藥是止疼藥物給藥的五個(gè)原則之一，直接影響止痛效果[1]。在臨床護(hù)理中，由于種種原因，患者不能按時(shí)服用阿片類藥物，導(dǎo)致止痛效果不佳。FOCUS-PDCA程序是美國(guó)醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式[2]，是PDCA循環(huán)的延伸，分為9個(gè)步驟。按發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）、組織（organize，O）、澄清（clarify，C）、理解（understand，U）、選擇（select，S）、計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）和處理（act，A）9 個(gè)步驟[3-4]進(jìn)行。筆者將FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于阿片類藥物按時(shí)服用管理中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2015年4—12月，在本病區(qū)住院的癌痛服用阿片類藥物患者159例，男120例，女39例，年齡29~70歲。其中服用奧施康定73例，服用美施康定28例，服用奇曼丁58例。阿片類藥物服用方法：奇曼丁100 mg或美施康定30~60 mg或奧施康定5~40 mg，均為口服，1次/12 h。

2 實(shí)施方法

2.1 FOCUS實(shí)施過程及步驟

2.1.1 F（發(fā)現(xiàn)問題） 尋找擬修正的護(hù)理質(zhì)量問題或需改進(jìn)的護(hù)理實(shí)踐流程[5]。由于癌痛患者不按時(shí)服用阿片類藥物，導(dǎo)致癌痛控制效果不佳，對(duì)2015年4月在本病區(qū)10例服用阿片類藥物的癌痛患者進(jìn)行調(diào)查，共服用阿片類藥62例次，按時(shí)服用45例次，按時(shí)服用率73%。未按時(shí)服用17例次，其中患者因素7例次，因?yàn)閻盒膰I吐、空腹檢查而未按時(shí)服用3例次，因阿片類藥物的不良反應(yīng)而拒絕服藥1例次，忘記按時(shí)服用3例次；護(hù)士因素有10例次，其中早班護(hù)士提前發(fā)藥4例次，晚班護(hù)士延遲發(fā)藥6例次。

2.1.2 O（組織） 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組[6]。2015年5月組建由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、2名癌痛護(hù)士共4名成員的癌痛護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組。討論開展提高阿片類藥物按時(shí)服用率項(xiàng)目，組員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確各自責(zé)任。小組成員中的癌痛護(hù)士，是2011年本科室根據(jù)癌痛規(guī)范化治療示范病房中的要求，篩選2名有3年以上本?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上職稱、同時(shí)也是醫(yī)院疼痛學(xué)組成員，通過外出學(xué)習(xí)、科內(nèi)考核等方式進(jìn)行培訓(xùn)和認(rèn)定。她們熟練地掌握疼痛護(hù)理知識(shí)與技能，對(duì)癌痛患者能進(jìn)行專業(yè)化護(hù)理，對(duì)普通護(hù)士能夠進(jìn)行疼痛培訓(xùn)。該小組分工明確：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)；責(zé)任組長(zhǎng)每日根據(jù)《阿片類藥物按時(shí)服用記錄本》檢查藥物是否按時(shí)服用，起到檢查監(jiān)督作用；癌痛護(hù)士每月根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)于存在的問題進(jìn)行循證，參與規(guī)范的制定。

2.1.3 C（澄清） 明確現(xiàn)行阿片類藥物給藥流程。既往沒有單獨(dú)的《阿片類藥物發(fā)藥流程》，阿片類藥物與普通藥物同時(shí)發(fā)放。當(dāng)班護(hù)士按普通藥物給藥時(shí)間點(diǎn)將阿片類藥物發(fā)放給患者，囑咐患者或家屬按時(shí)服藥?，F(xiàn)行阿片類藥物發(fā)藥流程：護(hù)士拿到阿片類藥物后，在醒目的專用小白板上注明藥物名稱與服用時(shí)間，提醒責(zé)任護(hù)士發(fā)藥。當(dāng)班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑時(shí)間準(zhǔn)時(shí)將藥物發(fā)放給患者，當(dāng)面看著患者服藥到口，并在平板電腦上確認(rèn)，當(dāng)班不能口服者做好交接班。

2.1.4 U（理解） 原因分析，總結(jié)患者不能按時(shí)服藥的原因如下：（1）無阿片類藥物給藥護(hù)理流程，這是主要原因。現(xiàn)行的口服藥給藥流程不能完全滿足阿片類藥物給藥要求。（2）護(hù)士未準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥有10例次。阿片類藥物常常每12 h服藥1次，即8:00—20:00，而普通藥物每日2次或每日3次的上午發(fā)藥時(shí)間是6∶30—7∶00，夜班護(hù)士早上將阿片類藥物和普通藥物一同發(fā)放，相當(dāng)于提前發(fā)放了阿片類藥物；晚班護(hù)士由于晚間瑣碎事情多，有6例次忘記準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥。（3）護(hù)士對(duì)阿片類藥物按時(shí)服用不夠重視，發(fā)藥后未當(dāng)面看患者服藥。（4）患者惡心嘔吐、外出檢查需要空腹有3例次。（5）患者及家屬對(duì)阿片類藥物按時(shí)服用重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者拒絕服藥和忘記服藥共4例次。

2.1.5 S（選擇改進(jìn)方案） 單項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)制定。2015年3月，為了確保阿片類藥物達(dá)到較好的止痛效果，根據(jù)阿片類藥物作用的特點(diǎn)及給藥原則，參考《2011年版中國(guó)癌癥疼痛診療規(guī)范》和《NCCN癌痛規(guī)范化治療指南》。遵循質(zhì)量指標(biāo)制定的高危險(xiǎn)性、高量的、有問題傾向性的、高成本的活動(dòng)的4個(gè)原則，經(jīng)科室護(hù)理質(zhì)控小組討論，制定了“阿片類藥物按時(shí)服用率”，并上報(bào)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)通過。該指標(biāo)的定義是指：阿片類藥物按醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間點(diǎn)前后15 min內(nèi)患者服用，如服用1次/12 h，即護(hù)士在7：45—8:15，19：45—20:15發(fā)放藥物并當(dāng)面看著患者服藥。應(yīng)用該項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

2.2 PDCA實(shí)施方法

2.2.1 P（計(jì)劃） （1）修訂阿片類藥物給藥護(hù)理流程；（2）對(duì)護(hù)士進(jìn)行阿片類藥物按時(shí)給藥培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)；（3）與醫(yī)生溝通，解決不能口服等特殊情況下的服藥問題；（4）加強(qiáng)癌痛患者及家屬教育，提高依從性；（5）制作提醒按時(shí)服藥的標(biāo)識(shí)；（6）由專人負(fù)責(zé)指標(biāo)的收集與統(tǒng)計(jì)。

2.2.2 D（實(shí)施） （1）上午8:00的阿片類藥物改為由白班責(zé)任護(hù)士發(fā)放，按點(diǎn)發(fā)放，當(dāng)面看著患者服藥，當(dāng)患者嘔吐時(shí)，遵醫(yī)囑改為直腸用藥。（2）準(zhǔn)備鬧鐘定時(shí)20：00，提醒晚班護(hù)士按時(shí)發(fā)藥。（3）由疼痛護(hù)士負(fù)責(zé)定期病區(qū)護(hù)士阿片藥物培訓(xùn)。（4）患者教育以責(zé)任護(hù)士一對(duì)一教育為主，檢查教育效果。（5）使用專用阿片類藥發(fā)放小白板，注明阿片類藥服用時(shí)間一覽表，便于各班護(hù)士按時(shí)發(fā)放藥物。（6）當(dāng)患者不在病房時(shí)懸掛提示牌以及短信息提醒。（7）設(shè)計(jì)并使用《阿片類藥物服用時(shí)間調(diào)查本》，調(diào)查內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、藥名、醫(yī)囑要求、實(shí)際服用時(shí)間、是否符合按時(shí)服用定義、執(zhí)行護(hù)士、疼痛評(píng)分、檢查日期、檢查者。作為指標(biāo)監(jiān)測(cè)的原始記錄。

2.2.3 C（檢查） 護(hù)士落實(shí)新流程情況；總責(zé)任護(hù)士每周一至周五，檢查病區(qū)所有癌痛患者是否按時(shí)服用阿片類及疼痛控制情況。檢查方法：檢查者通過現(xiàn)場(chǎng)查看及詢問患者和家屬，查看床頭柜上是否有藥物，并記錄。疼痛護(hù)士每月統(tǒng)計(jì)按時(shí)服用情況。

2.2.4 A（處理）：管理小組將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與指標(biāo)設(shè)定閾值95%進(jìn)行比較，是否達(dá)到規(guī)定范圍。沒有達(dá)到，進(jìn)行原因分析，繼續(xù)改進(jìn)，直到目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)后將經(jīng)驗(yàn)和有效措施進(jìn)行規(guī)范。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn) 阿片類藥按時(shí)服用率=按時(shí)服用阿片類藥物例次÷服用阿片類藥物總例次×100%，根據(jù)以往的數(shù)據(jù)及參考文獻(xiàn)，設(shè)定閾值95%。

3 結(jié)果

從2015年4月起，在本病區(qū)應(yīng)用FOCUS-PDCA進(jìn)行阿片類藥物按時(shí)服用的管理，癌痛患者阿片類藥物按時(shí)服用率逐漸提高，從73%提高到97%，9月份達(dá)到閾值，10—12月份均≥96%（見表1）。癌痛控制有效率從81%提高到99%，患者對(duì)癌痛控制滿意。

表1 2015年4-10月份癌痛患者的阿片類藥物按時(shí)服用率

4 討論

FOCUS-PDCA是對(duì)PDCA循環(huán)的進(jìn)一步細(xì)化，將P階段的工作分成 5個(gè)具體的步驟開展，是調(diào)查問題與解決問題的有效結(jié)合。阿片類藥物按時(shí)服藥是指按規(guī)定時(shí)間內(nèi)間隔規(guī)律性給予止痛藥，下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予。其目的是維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度，避免鎮(zhèn)痛不足或過量、避免患者對(duì)藥物迅速耐受。病區(qū)按時(shí)服藥是阿片類藥物按醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間點(diǎn)前后15 min內(nèi)患者服用。在改進(jìn)前患者阿片類藥物按時(shí)服藥率73%。原因主要是缺乏阿片類藥物發(fā)藥流程；護(hù)士對(duì)按時(shí)服藥不重視，缺乏相關(guān)知識(shí)；患者及家屬對(duì)阿片類藥物按時(shí)服用重要性認(rèn)識(shí)不足。改進(jìn)后的按時(shí)服藥率達(dá)≥96%，采取的措施是設(shè)定?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，制定并嚴(yán)格執(zhí)行阿片類藥物給藥護(hù)理流程[7]，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)及對(duì)患者及家屬的教育，是提高阿片類藥物按時(shí)服藥率的關(guān)鍵所在。阿片類藥物按時(shí)服藥率的提高，有效提高癌痛控制率。

病區(qū)在提高阿片類藥物按時(shí)服藥率的質(zhì)量管理過程中，應(yīng)用FOCUS-PDCA模式對(duì)阿片藥物不能按時(shí)服用的問題，進(jìn)行科學(xué)分析，理順主要原因及相關(guān)原因，采取有效措施，從而有效地提高了癌痛患者阿片類藥物按時(shí)服用率。

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R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.034

2016-05-16

國(guó)家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目基金（財(cái)社2010-305號(hào)）

言克莉（1969-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

陳伶俐]