張秀平，張 莉，蘇敏誼，李綺慈，李冠瓊，楊少儀，鄺杏娥 ，毛小英

（佛山市第一人民醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.感染科；d.膽道外科；e.神經(jīng)外一科；f.胃腸外科，廣東 佛山 528000）

運用項目管理防范非計劃拔管的效果評價

張秀平a，張 莉a，蘇敏誼a，李綺慈b，李冠瓊c，楊少儀d，鄺杏娥e，毛小英f

（佛山市第一人民醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.感染科；d.膽道外科；e.神經(jīng)外一科；f.胃腸外科，廣東 佛山 528000）

目的探討項目管理在非計劃拔管防護質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法通過項目管理的方法，規(guī)范14種管道固定、制定管道維護指引并強化培訓(xùn)，觀察實施前后護士非計劃拔管防護問卷調(diào)查、管道維護質(zhì)量檢查達標率及不良事件發(fā)生率。結(jié)果項目實施前后護士非計劃拔管防護問卷調(diào)查、管道維護質(zhì)量檢查達標率及不良事件發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論項目管理為護理管理人員提供了先進的管理方法并提高了非計劃拔管的防護質(zhì)量，降低了非計劃拔管發(fā)生率。

項目管理；非計劃拔管；管道維護

項目管理是在項目活動中運用專門的知識、技能、工具和方法，使項目能夠在有限的資源條件下，實現(xiàn)或超過設(shè)定的需求和期望的過程[1]。具有必須采取實際行動與措施、必須有可行的改善措施、要能達到特定目標的特點[2]，項目管理作為提升醫(yī)療質(zhì)量的一種手段已成為健康照護工作的基本部分。本院迎接等級醫(yī)院評審，認真解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》[3]，充分認識護理條款的內(nèi)涵，針對核心條款及護理重點，通過項目管理方式以標準的實踐作為患者照護質(zhì)量目標達到質(zhì)量同質(zhì)性。2015年4月第一家通過廣東省等級醫(yī)院評審，護理質(zhì)量得到評審專家高度贊揚和肯定。非計劃拔管（unplanned extubation,UE）防護項目源于其條款“護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等”[3]。非計劃拔管指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除，造成損傷，甚至引發(fā)嚴重并發(fā)癥，影響預(yù)后[4]。非計劃拔管是護理管理與控制的重要指標之一，將項目管理應(yīng)用于非計劃拔管，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，床位2 200張，與本研究相關(guān)科室56個，護理人員1 013名，年齡22～50歲；護齡 1～28年；學(xué)歷：大專 692名，本科 321名；職稱：護士401名，護師 238名，主管護師 309名，副主任護師56名，主任護師9名。常見管道有氣管內(nèi)插管、各種深靜脈置管、胃管、導(dǎo)尿管及胸腹腔引流管等，每年使用量約15 000條，引流管護理內(nèi)容包括：固定、觀察、更換引流瓶、健康教育。

2 項目管理理論在非計劃拔管防護中的應(yīng)用

2.1 項目啟動 2015年1月成立非計劃拔管防護項目管理小組，由護理部主任和醫(yī)務(wù)科長作為領(lǐng)導(dǎo)，護理部質(zhì)控干事和1名外科護士長作為組長，普外科和腫瘤內(nèi)科主治醫(yī)生各1名，護士長7名（婦科1名、普外科3名、感染科1名、腫瘤內(nèi)科2名）及肝臟外科主管護師1名作為組員，結(jié)合2013—2014年非計劃拔管不良事件數(shù)據(jù)及分析，制定各成員的職責(zé)及角色分工。

2.2 項目計劃 2015年2月，按照5W1H用甘特圖列出執(zhí)行計劃的時間進度、人員及目標，如2月設(shè)計調(diào)研表、進行首次橫斷面調(diào)查；3月調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計與分析及擬定改進措施；4—5月實施措施；6月再次橫斷面調(diào)查及結(jié)果分析。

2.3 現(xiàn)況分析

2.3.1 2015年2月，設(shè)計非計劃拔管調(diào)查問卷，了解護士對當前管道維護方式的感覺及需求，包括：風(fēng)險評估，固定材料方法選擇、標識、觀察，健康教育，防脫管措施，培訓(xùn)，記錄等，每病區(qū)發(fā)放調(diào)查問卷5份。

2.3.2 根據(jù)非計劃拔管防護重點環(huán)節(jié)設(shè)計非計劃拔管防護質(zhì)量評價表，了解非計劃拔管護理質(zhì)量及患者感受，包括：導(dǎo)管種類數(shù)量、固定材料和方法、標識、管道移位、固定指引、約束、患者意識及感受。

2.3.3 橫斷面調(diào)查。對全院56個臨床科室進行管道護理現(xiàn)狀調(diào)查，由每位項目小組人員帶領(lǐng)1名護理部安全小組聯(lián)絡(luò)員按照管道護理質(zhì)量評價表對4~5個科室進行現(xiàn)場檢查，并每個科室抽出5名護士填寫管道護理問卷調(diào)查，檢查前組長集中檢查人員解讀調(diào)查表統(tǒng)一檢查方法及記錄。56個臨床科室分28個小組，每小組由1名護士長和1名護理部安全小組聯(lián)絡(luò)員搭配組成調(diào)查2個科室，合并4大組并設(shè)有負責(zé)人。

2.3.4 問題確立

2.3.4.1 問卷調(diào)查后分析存在的問題依次是:風(fēng)險評估；對管道固定材料及方法不滿意；標識長度不明確；管道固定培訓(xùn)不足。

2.3.4.2 管道護理質(zhì)量檢查中，有15種管道（PICC、尿管、胃管、CVC、氣管切開套管、胸腔引流、傷口引流、腹盆腔引流、氣管插管、造瘺管、膽道引流管、腦室引流、心包引流管、會陰引流、腰大池引流管）511條，問題依次是：管道固定不規(guī)范，無導(dǎo)管固定指引，標識不規(guī)范，管道位置移位，無風(fēng)險評估等，與曹家燕報道相一致[5]。ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、手術(shù)室等18個科室管道總數(shù)多（10條以上）、種類多（5種以上），是非計劃拔管防護管理重點科室。

2.3.4.3 從柏拉圖的累積曲線中找出影響問題的關(guān)鍵要因以作為決定改善的方向及先后順序，采用頭腦風(fēng)暴法擬定改進措施主要為規(guī)范管道固定具體方法、制定各引流管維護指引（增加身份核對、風(fēng)險評估、知情告知、醫(yī)護溝通、固定SOP、健康教育、觀察記錄）。

2.4 執(zhí)行措施 2015年3—5月開始執(zhí)行。

2.4.1 管道固定

2.4.1.1 工作坊模式培訓(xùn) 聘請老師進行管道的安全護理及管道固定方法授課、固定材料及方法現(xiàn)場演示及操作視頻、討論及學(xué)員實踐操作，是一種體驗式、參與式、互動式的學(xué)習(xí)模式[6]。第1批：管道重點科室18名護士長、組長及安全聯(lián)絡(luò)員。第2批：其他科室護士長、組長參加，現(xiàn)場模擬親身體驗：固定材料有彈力膠布、絲綢布、無紡布，管道固定夾等；固定方法：U型、工型、人型、高舉平臺法、交叉法、無張力粘貼法、塑形，老師一對一組現(xiàn)場指導(dǎo)護士操作，直至能獨立規(guī)范完成，力求達到統(tǒng)一管道固定方法、統(tǒng)一標識，使各個病區(qū)的管道固定達到安全、牢固、美觀、舒適。

2.4.1.2 臨床實踐 在1個月內(nèi)醫(yī)護團隊共同討論，并征詢患者意見，如腦室引流管2次固定，護士親身體驗后2次固定使用彈性膠帶裁剪5.0 cm×7.5 cm，左右各留2.0 cm，中間剪開2個約1.5 cm左右開口,順著引流管走行在毛發(fā)少的前額、后頸項上方或臉頰上。胃管的“T型膠布固定”，尿管的“匚型固定”，氣管插管Y型或H型氣管口固定，普通引流管（橡膠、硅膠）高舉平臺法固定，對超過留置1周的引流管如T管、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)管、胃造瘺管等加用引流管固定器,長期留置導(dǎo)尿管使用導(dǎo)尿管固定帶2次固定,減少牽拉引起疼痛、出血或水腫等并發(fā)癥，讓患者舒適，放心[7]。

2.4.2 管道維護指引

2.4.2.1 制定指引。確定重點防護的管道（PICC、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、氣管切開套管、胸腔引流管、腹腔、膽道引流管、氣管插管、胃造瘺管、膽道引流管、腦室引流管、心包引流管、腰大池引流管），由小組成員分工負責(zé)協(xié)助各管道重點科室的醫(yī)護團隊共同在循證的基礎(chǔ)上制定防護措施，包括：身份核對、風(fēng)險評估、知情告知、醫(yī)護溝通、管道固定及標識、健康教育、觀察、巡視、處置、患者舒適度、記錄、拔管指征及非計劃拔管主動上報等各個環(huán)節(jié)要求明確，同時規(guī)范非計劃拔管風(fēng)險評估、疼痛管理；鎮(zhèn)靜評估、約束管理、拔管指征和時機，患者的情感及溝通等，不同的管道維護內(nèi)容針對性強，如腦室引流管護理中患者體位為病情穩(wěn)定后抬高床頭15°~30°，引流袋放置平臥位以外耳道為水平，側(cè)臥位時以正中矢狀線為水平線，力求全面準確反映護理質(zhì)量，使護理人員在具體問題上遵循各項標準，主動地去控制護理效果。最后由項目小組對指引進行修訂。

2.4.2.2 培訓(xùn)。由項目小組對各指引進行全院護士培訓(xùn)，科室分次學(xué)習(xí)并嚴格考核，利用科室微信群、院內(nèi)辦公系統(tǒng)、護士站電腦，隨時查閱并應(yīng)用于工作中。

2.4.3 臨床應(yīng)用1個月后交流意見，結(jié)合?？铺攸c改進指引，在護理部業(yè)務(wù)查房、院長查房、大科月質(zhì)量檢查、科室質(zhì)量控制小組每周定時考核和隨時抽查，動態(tài)評估和督導(dǎo)。

2.5 執(zhí)行和評估 2015年6月，再次進行管道維護橫斷面調(diào)查，人員、內(nèi)容及方法同實施前，并對結(jié)果進行分析。

2.6 評估指標 （1）采用管道護理調(diào)查問卷表（9項）調(diào)查護士非計劃拔管防護問卷達標率，各項以A、B、C回答，選擇A答案為達標。（2）非計劃拔管防護質(zhì)量采用管道護理質(zhì)量評價表（9項）進行評價，評價標準依照14種管道維護指引的要求。（3）非計劃拔管不良事件發(fā)生率以2015年7—12月的數(shù)據(jù)與上一年同期對比。

2.7 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率描述，實施前后達標率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 項目管理實施前后護士非計劃拔管防護問卷調(diào)查結(jié)果比較 項目管理實施后 （2015年6月）護士對管道風(fēng)險評估、固定、標識等知識及固定材料、方法的滿意度較實施前（2015年2月）明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 項目管理實施前后護士非計劃拔管防護調(diào)查問卷達標率比較

3.2 項目管理實施前后非計劃拔管防護質(zhì)量比較護士對各管道的風(fēng)險評估、規(guī)范固定及材料的選擇、標識、健康教育質(zhì)量明顯提升，患者舒適度明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 項目管理實施前后非計劃拔管防護質(zhì)量達標率對比

3.3 項目管理實施前后非計劃拔管發(fā)生率比較項目管理實施后非計劃拔管護理不良事件發(fā)生率較之前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 項目管理實施前后非計劃拔管發(fā)生率比較

4 討論

4.1 好的團隊文化有助于項目管理 項目管理成功的要點包括組織執(zhí)行的意愿、愿接受改變的團隊文化、成員的角色及職責(zé)清晰[1]。等級醫(yī)院評審的指導(dǎo)思想是通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進[3]。這種文化深入本院醫(yī)務(wù)人員之心，人人關(guān)注工作中的不足，希望獲得改變。當項目小組進行工作坊模式培訓(xùn)時，護士踴躍參加，未能參加的護士要求護士長在科室開展小范圍工作坊，并積極在工作中實踐嘗試尋求最佳固定方法，減少管道牽拉引起疼痛、出血或水腫等并發(fā)癥，讓患者舒適，減少焦慮，如探索出尿管的“匚型固定”，即彈性膠布剪7.0 cm×7.0 cm，左右各留2.5 cm，中間剪開約3.0 cm×2.5 cm呈“匚型”固定在女性大腿內(nèi)側(cè)，男性固定于腹股溝處；粗硬引流管于引流管出口3~5 cm處，細軟引流管于連接管處，進行高舉平臺法的2次固定，并且彈性膠布 360°包裹管道并根據(jù)管道的大小留有平臺一定高度，對超過留置1周的引流管如T管、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)管、胃造瘺管等加用引流管固定器，長期留置導(dǎo)尿管使用導(dǎo)尿管固定帶2次固定，固定前先用75%酒精清潔固定部位待干，不同的管道采用不同顏色的標識，注明管道名稱、置管時間及標識外露刻度。臥床時管道夾或扣于床邊，離床活動時夾或扣于低于引流口的衣服或扣于活動輸液架的掛鉤，做到人動管動，并且在實踐中，護士智慧的發(fā)明了帶勾和筐的移動輸液架非常方便患者離床活動。

4.2 醫(yī)護共同參與項目管理能提高非計劃拔管防護質(zhì)量 非計劃拔管不僅涉及各臨床科室護理，與醫(yī)療也密切相關(guān)，以項目管理為抓手，在主管院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)護組成項目小組，為同一目標群策群力。在本院非計劃拔管不良事件中70%為非清醒患者拔管，當患者意識處于模糊或淺昏迷時，極易發(fā)生拔管行為，管道固定只是基礎(chǔ)，患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、拔管時機等關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)護共同探討并建立標準，規(guī)范醫(yī)療護理行為，如使用解放軍總醫(yī)院使用的導(dǎo)管滑脫危險評估表(包含管道分類及患者意識等項目[8]）應(yīng)用于非清醒患者非計劃拔管風(fēng)險評估、患者的疼痛管理，不僅體位的調(diào)整、保持安靜的環(huán)境，還有鎮(zhèn)痛藥的使用；躁動和焦慮患者：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分每2 h評估1次患者的意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以達到最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果（2~4分為滿意），防止鎮(zhèn)靜過度引起并發(fā)癥或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致意外拔管[9]。譫妄患者遵醫(yī)囑使用精神抑制藥；結(jié)合患者意識、精神、情緒狀態(tài)不配合治療護理的患者合理有效約束，根據(jù)病情的變化適時調(diào)整，盡可能少約束，嚴格拔管指征及拔管時機避免延遲拔管，醫(yī)護共同做好管道維護。

護理是患者最重要的安全防線，為了降低醫(yī)療護理過程中造成的不良后果或傷害，提高患者安全,需不斷革新進步，持續(xù)改進。護理管理中的問題通過項目的方式加以論證和解決，并將具體工作做深、做細、落到實處，提高護理質(zhì)量，引導(dǎo)科室護理質(zhì)量管理工作逐漸步入標準化、規(guī)范化、制度化的軌道[10]。本項目從非計劃拔管發(fā)生例數(shù)分析患者故意拔管仍然是主要原因，降低置管患者的自主拔管率是下一步的改進重點。

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2016-02-19

張秀平（1971-），女，湖北黃岡人，本科學(xué)歷，副主任護師。

張 莉（1964-），女，陜西蘭州人，碩士，主任護師。E-mail:nancyzli@21cn.com

江 霞]