閆威，李松明，李瑞，張嘉越，岑延增，冷津立，賴彥華，何紅艷，羊濤

腸腔內(nèi)、外雙套管負壓引流在低位直腸癌一期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用

閆威，李松明，李瑞，張嘉越，岑延增，冷津立，賴彥華，何紅艷，羊濤△

目的探討腸腔內(nèi)、外雙套管負壓引流在低位直腸癌一期切除吻合中的可行性與安全性。方法回顧性收集2009年1月—2014年12月期間收治的650例低位直腸癌患者資料，分為對照組（n=220）、造口組（n=205）和引流組（n=225）。對照組采用Dixon術(shù)（直腸低位前切除術(shù)）；造口組行Dixon術(shù)加預防性末端回腸造口術(shù)，二期手術(shù)還納；引流組行Dixon術(shù)，術(shù)中放置腸腔內(nèi)、外雙套管持續(xù)灌洗負壓引流。比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院費用的差異。術(shù)后進行隨訪，分析3組術(shù)后吻合口漏及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；引流組患者住院時間和住院費用低于造口組（P＜0.05）。在并發(fā)癥方面，3組患者的吻合口漏發(fā)生率、切口感染、盆、腹腔感染、肺部感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，3組患者的復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論腸腔內(nèi)、外雙套管負壓引流可縮短低位直腸癌患者Dixon術(shù)后的住院時間，減輕患者負擔，能否降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率需進一步證實。

直腸腫瘤；吻合術(shù)，外科；引流術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；低位直腸癌；Dixon術(shù)；雙套管引流；吻合口漏

低位直腸癌是我國較為常見的惡性腫瘤，具有患病率高、患病時間早、腫瘤位置低的特點［1］。目前其手術(shù)治療主要采用吻合器輔助下的Dixon術(shù)式，但由于直腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)，吻合口張力大，血供不足，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高［2］。筆者近年來在行Dixon術(shù)時采用了腸腔內(nèi)、外雙套管持續(xù)負壓吸引的方案，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2009年1月—2014年12月間我院收治的650例直腸癌患者，按照手術(shù)方式分為對照組（220例）、造口組（205例）和引流組（225例）。納入標準：（1）入院前有便血、便頻、便細、黏液便等直腸癌臨床癥狀，影像學檢查提示直腸占位。（2）經(jīng)腸鏡取材，病理學檢查確診為直腸癌。（3）接受一期切除吻合手術(shù)。排除標準：（1）全身情況差，惡病質(zhì)狀態(tài)，不能耐受手術(shù)。（2）直腸癌位置距齒狀線＜5 cm，腫瘤廣泛侵襲周圍組織，無法完全切除或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。（3）多發(fā)結(jié)、直腸腫瘤。所有入選的患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。3組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期、白蛋白、血紅蛋白及白細胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1Comparison of the clinical characteristics between three groups表1 3組患者臨床特征比較

1.2 手術(shù)方法3組患者的手術(shù)均由同一專業(yè)組醫(yī)生施行。圍手術(shù)期治療：術(shù)前均行腸道準備，抗感染和營養(yǎng)支持治療，控制內(nèi)科疾病。手術(shù)操作：所有病例均按照直腸全系膜切除（TME）原則進行手術(shù)，術(shù)中吻合一律應(yīng)用吻合器或切割吻合器。對照組行傳統(tǒng)Dixon手術(shù)［3］：常規(guī)游離結(jié)腸系膜，牢固結(jié)扎腸系膜下動脈及伴行靜脈，分離并切除乙狀結(jié)腸和直腸，保證切緣距腫瘤＞2 cm，且吻合口無張力。一期吻合，放置傳統(tǒng)單腔引流管。造口組［4］：Dixon術(shù)完成后行末端回腸造口術(shù)，一段末端回腸（3～5 cm）提拉至左下腹部皮膚表面，硬質(zhì)塑料棒穿行于外置回腸下，防止其回縮。術(shù)后第2～ 3天切開外置回腸，引流其內(nèi)容物。外置回腸回納的時間取決于患者臨床狀態(tài)，如無吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥，多在術(shù)后12 d進行。引流組［5］：Dixon術(shù)中放置腸腔內(nèi)、外雙套管持續(xù)負壓引流。腫瘤所在直腸切除并吻合后，于距吻合口近端約10 cm的腸管處做一漿肌層荷包縫合。切開腸管，將自制的雙套引流管置入腸腔內(nèi)，引流管前端跨過吻合口5 cm，收緊荷包線；引流管另一端引出體外，將引流管出腸壁處的漿膜與腹膜縫合固定，此為腸腔內(nèi)雙套管引流，并在吻合口旁置入另一雙套引流管，為腸腔外雙套管引流，見圖1。雙套引流管均于手術(shù)完成后從腹壁撤出體外，內(nèi)套管接負壓15～30 kPa持續(xù)吸引并間斷沖洗，外套管接500 mL生理鹽水。結(jié)腸外雙套管的外套管為普通橡皮引流管（內(nèi)徑1.0 cm，長度30～40 cm），內(nèi)套管為吸痰管（內(nèi)徑0.7 cm、長度35～50 cm）；結(jié)腸內(nèi)雙套管的外套管為蕈狀導尿管，長度30～40 cm，內(nèi)套管為吸痰管（內(nèi)徑0.5 cm、長度35～50 cm）。雙套管內(nèi)端均剪成魚口狀，距內(nèi)管末端3～5 cm處剪3～4個側(cè)孔；內(nèi)套管插入外套管中，距外套管外端約6 cm處穿出，雙套管兩管內(nèi)端平齊，將內(nèi)套管用絲線與外套管在穿出位置縫合固定。根據(jù)術(shù)中情況，外管在距內(nèi)端約5～8 cm處剪數(shù)個橢圓形側(cè)孔。雙套管內(nèi)、外套管側(cè)孔直徑分別約為1 mm和2 mm。

Fig.1An illustration of the double cavity casing negative pressure drainage by inside and outside of the intestine.圖1 腸腔內(nèi)、外雙套管引流示例

1.3 療效評價分別記錄3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間、住院費用、術(shù)后感染情況、吻合口漏發(fā)生率等。術(shù)后對所有患者進行隨訪，隨訪時間為6～48個月，中位隨訪時間36個月。隨訪內(nèi)容主要包括：患者生存狀態(tài)、生活品質(zhì)、腫瘤復發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效比較3組圍手術(shù)期均無病例死亡。3組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。引流組的住院時間和住院費用低于造口組（P＜0.05），但與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2Comparison of clinical effects between three groups表2 3組患者的療效指標比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果3組患者術(shù)后切口感染，盆、腹腔感染，肺部感染發(fā)生率及吻合口漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后感染患者經(jīng)積極對癥治療后均痊愈。經(jīng)過加強全身營養(yǎng)支持，繼續(xù)無渣流質(zhì)飲食，并保持腸腔內(nèi)及吻合口旁的雙腔負壓引流（期間并未使用抗生素及生長抑素）后，造口組和引流組的吻合口漏患者均在4周內(nèi)愈合并行還納術(shù)或拔出引流管，對照組27例吻合口漏患者中有6例在4周內(nèi)愈合。隨訪結(jié)果表明，3組的復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3Comparison of postoperative complications and outcomes between three groups表3 3組術(shù)后并發(fā)癥及遠期療效比較例（%）

3 討論

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢［6］。腸鏡技術(shù)和直腸癌根治手術(shù)的快速普及使得直腸癌能夠及早被發(fā)現(xiàn)并治療。在吻合器的輔助下，低位直腸癌患者實現(xiàn)了保肛治療。但Dixon術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率居高不下，不僅增加患者痛苦，延長住院時間，部分患者需再次手術(shù)進行腸道轉(zhuǎn)流糞便才能治愈［7-8］。資料顯示按照TME原則手術(shù)治療直腸癌，吻合口漏的發(fā)生率為3%～19%［9］。目前認為吻合口張力過大引起的血運障礙是發(fā)生吻合口漏的主要因素，而盆、腹腔感染及引流不暢可加重血運障礙，影響吻合口的愈合［10］。針對吻合口漏發(fā)生的原因，臨床多采用如下措施：（1）加強圍手術(shù)期管理，營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥，糖尿病患者控制血糖，術(shù)后早期予以腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)，減輕腸道負荷。（2）術(shù)前腸道準備，徹底清潔腸道，減少手術(shù)污染。（3）手術(shù)時止血確切，充分游離腸管，行結(jié)直腸無張力吻合。（4）預防性末端回腸造口，防止小腸內(nèi)容物過早進入結(jié)腸，使結(jié)腸處于空虛狀態(tài)，減少內(nèi)容物對吻合口的刺激，促進吻合口的愈合。（5）充分引流，促進吻合口的愈合［11］。

為了降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，臨床部分采用了預防性的末端回腸造口術(shù)，將結(jié)直腸空置，促進吻合口的愈合［8,12］。但該方法需要行二期手術(shù)還納，住院時間長，費用高，增加患者痛苦［13］。本研究對比發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)Dixon術(shù)（對照組）、Dixon術(shù)加預防性回腸末端造口術(shù)（造口組）和Dixon術(shù)加腸腔內(nèi)、外雙套管負壓引流（引流組）3種手術(shù)方法治療直腸癌的療效相似，均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，且術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者的復發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡比例無明顯差異。但與造口組相比，引流組無需行二次手術(shù)，縮短了住院時間，降低了住院費用，減輕了患者負擔。再者負壓引流可將術(shù)后腸腔內(nèi)產(chǎn)生的氣體、消化液及術(shù)中殘留的糞渣及時排出體外，使腸腔始終保持清潔和空虛狀態(tài)。同時可充分引流腹腔滲出液，減少盆腔感染的發(fā)生，保持腸腔內(nèi)空虛狀態(tài)有助于吻合口處腸管血運的改善及水腫消退。負壓主動吸引可使引流更有效，并可抵消術(shù)后因肛門收縮或結(jié)腸逆蠕動導致的腸腔內(nèi)壓力增高［14］，且雙套引流管的內(nèi)套管可進氣進液，能防止組織吸附于引流管壁，既保證了引流的通暢，又避免了腸黏膜損傷。此外，一旦發(fā)生吻合口漏，腸腔內(nèi)、外雙套管持續(xù)負壓引流能及時有效引流，防止漏出液擴散，促進吻合口漏的愈合［15］。由于樣本量有限，吻合口漏發(fā)生率總體不高，此次研究尚未得到回腸末端造口和雙套管負壓引流能夠顯著降低吻合口漏發(fā)生率的結(jié)論。為此，筆者將納入更多的直腸癌患者，以明確雙套管負壓引流對吻合口漏發(fā)生的防治作用。

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（2016-03-23收稿2016-07-22修回）

（本文編輯胡小寧）

Application of the double cavity casing negative pressure drainage by inside and outside of the intestine in the primary resection and anastomosis of low rectal cancer

YAN Wei,LI Songming,LI Rui,ZHANG Jiayue,CEN Yanzeng,LENG Jinli,LAI Yanhua,HE Hongyan,YANG Tao△
Department of General Surgery,NO.303 Hospital of PLA,Nanning 530021,China△

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of the double cavity casing negative pressure drainage by inside and outside of the intestine in the primary resection and anastomosis of low rectal cancer.MethodsA total of 650 cases with low rectal cancer treated in our hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively collected and divided into control group(n=220),stoma group(n=205)and drainage group(n=225).The control group was received Dixon (low rectal anterior resection),the stoma group was treated with Dixon and ileostomy,while the drainage group was underwent double cavity casing negative pressure drainage by inside and outside of the intestine in the primary resection and anastomosis.The operation time,bleeding volume,the period of anal exhaust after operation and hospital expenses were compared between three groups.Postoperative follow-up was performed,and anastomotic leakage,postoperative infection and other complications were analyzed.ResultsThere were no significant differences in the operation time,bleeding volume and the period of anal exhaust after operation between three groups(P＞0.05).The hospital stay and expenses were shorter and lower in drainage group than those in stoma group(P＜0.05).In addition,there were no significant differences in wound infection,pelvic infection,and pulmonary infection between three groups(P＞0.05).All patients were followed up, and the mortality,the recurrence rate and metastasis rate were not significantly different between three groups(P＞0.05). ConclusionThe application of double cavity casing negative pressure drainage is likely to reduce the incidence of anastomotic leakage in Dixon,while the effect needs to be confirmed by large clinical trial，at the same time,patients enjoy shorter hospital stay,fewer suffering and lower expense of hospitalization.

rectal neoplasms;anastomosis,surgical;drainage;postoperative complications;low rectal cancer;Dixon operation;double cavity casing;anastomotic leakage

R657.1

A

10.11958/20160087

中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院普通外科（郵編530021）

閆威（1981），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)、直腸肛門外科臨床研究

△通訊作者E-mail:154869200@qq.com