崔晴川

（上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200030）

國(guó)際視角探索在中國(guó)推行醫(yī)療體系支付方式改革的新思路

崔晴川

（上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200030）

發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛應(yīng)用的按病種付費(fèi)，在發(fā)展中國(guó)家卻舉步維艱。研究應(yīng)用多元線性回歸分析了醫(yī)療費(fèi)用與患者的年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)院所在地及經(jīng)濟(jì)水平之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)：在資源有限的情況下，發(fā)展中國(guó)家應(yīng)首先聚焦常見(jiàn)病多發(fā)病，挑選其關(guān)鍵影響因素，簡(jiǎn)化DRGs流程，從而提高中國(guó)建立DRGs體系的可行性及可操作性。

按病種付費(fèi)（DRGs）；支付方式；改革

1 材料與方法

1.1 抽樣地址及樣本

本研究采用回顧性研究的方法,收集了上海地區(qū)2008-2012年間18所綜合性醫(yī)院的32113條住院病人數(shù)據(jù)。按照經(jīng)濟(jì)水平的不同,首先將18所醫(yī)院劃分為三個(gè)等級(jí),然后在三個(gè)等級(jí)中分別隨機(jī)抽選一所醫(yī)院。樣本醫(yī)院的所有出院數(shù)據(jù)都被包含在了我們的數(shù)據(jù)庫(kù)中。選擇2008年作為初始年份是因?yàn)?008年是我們可以獲得充分醫(yī)療花費(fèi)數(shù)據(jù)的最早年份,結(jié)束年份定在2012年是因?yàn)樵谖覀冞M(jìn)行分析時(shí),2012年的數(shù)據(jù)是最新的。自2007年開(kāi)始,上海的信息化水平逐步提升。本研究選取了2008-2012年間消化外科的32113名出院病人的數(shù)據(jù)作為樣本進(jìn)行分析。在所涵蓋的疾病種類(lèi)中,十二指腸潰瘍以及肝硬化所占比例最高,分別為13428(41.8%)和7312(22.8%)。剩余疾病所占比例不足10%。最終選擇了2008-2012年間的20740條出院病人的記錄作為本研究的總樣本。

1.2 參與者

本研究的病人為2008-2012年間入院并且出院時(shí)的主要診斷為肝硬化或者十二指腸潰瘍的患者。這些疾病都是最近五年的疾病譜中排名前三的疾病。

1.3 數(shù)據(jù)以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

首先,我們采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病人和樣本醫(yī)院進(jìn)行分析。然后,對(duì)于每位病人,我們將其年齡、性別、住院時(shí)間、主要及次要診斷以及總的醫(yī)療費(fèi)用納入考慮因素。醫(yī)院則按照地區(qū)以及經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行劃分。在進(jìn)行初步分析時(shí),我們采用多重線性回歸的方法尋找總的醫(yī)療費(fèi)用與病人特征和醫(yī)院之間的關(guān)聯(lián)。我們選取總樣本均值作為協(xié)變量常數(shù)。這個(gè)模型包括病人的因素—年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、主要以及次要診斷、總的醫(yī)療費(fèi)用,同樣包括醫(yī)院因素、地區(qū)及經(jīng)濟(jì)水平。為了分析醫(yī)療費(fèi)用是否與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)環(huán)境有關(guān),本研究依據(jù)所處經(jīng)濟(jì)環(huán)境的水平將醫(yī)院分為了高中低三個(gè)層次。

所有的數(shù)據(jù)分析均使用SPSS17.0軟件進(jìn)行。所有的小于0.5的P值都被認(rèn)為是有意義的。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療體系支付方式過(guò)渡期的改革思路

基于許多實(shí)踐和理論的經(jīng)驗(yàn),本研究探索了一種在發(fā)展中國(guó)家逐步實(shí)現(xiàn)DRGs的方法：首先,需要分析該地區(qū)在一段時(shí)間內(nèi)的常見(jiàn)多發(fā)病。其次,聚焦疾病譜上前幾位的多發(fā)病,分析這些疾病醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)因素(比如病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征,診斷,治療以及其他相關(guān)因素),優(yōu)先為常見(jiàn)病多發(fā)病設(shè)定病組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療信息化水平相對(duì)落后的發(fā)展中國(guó)家,這種方法也為DRGs的應(yīng)用提供了一個(gè)理論架構(gòu),由此幫助發(fā)展中國(guó)家成功實(shí)現(xiàn)支付方式的轉(zhuǎn)型。

圖1 中國(guó)醫(yī)療體系支付方式過(guò)渡期的改革思路示意圖

2.2 影響按病種付費(fèi)方式定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定的關(guān)鍵要素分析

研究首先從病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取出了20740名以肝硬化及十二指腸潰瘍?yōu)橹饕\斷的出院病人的年齡和性別記錄。在這些出院病人中,男性病人所占比例不足一半。以十年為界,按年齡將所有病人分為五組,五組病人的住院費(fèi)用并沒(méi)有明顯的升或降的趨勢(shì)(表1)。肝硬化與十二指腸潰瘍均為2008-2012年間上海地段醫(yī)院最高發(fā)的疾病,為探索主要診斷對(duì)病人住院費(fèi)用的影響,研究者首先分析了肝硬化和十二指腸潰瘍兩種疾病的住院費(fèi)用在五年中的變化情況。在這五年中,肝硬化患者的平均住院費(fèi)用先是從11531.75元上升 到12085.92元,然后又下降至10361.85元,而十二指腸潰瘍患者的平均住院費(fèi)用在這五年里處于不斷波動(dòng)的狀態(tài)。為了進(jìn)一步分析此兩種疾病的住院費(fèi)用是否不同,研究者應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)其平均值進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)P＜0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明主要診斷對(duì)出院病人的花費(fèi)有影響(表2,3)。

表4則是將出院病人的花費(fèi)作為因變量,將病人的年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)作為自變量,住院地的經(jīng)濟(jì)水平視為啞變量(經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)設(shè)定為高,經(jīng)濟(jì)水平中等的地區(qū)設(shè)置為中,經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)設(shè)置為恒量),進(jìn)行多重線性回歸分析：針對(duì)肝硬化患者的回歸模型,總體模型有較高的擬合優(yōu)度,R方值為0.809。盡管年齡的非標(biāo)系數(shù)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)上的顯著水平,十二指腸潰瘍患者的年齡與住院費(fèi)用是相關(guān)的,P＜0.05。而性別對(duì)于兩種疾病都是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

表1 2008-2012年上海市住院病人所在醫(yī)院的描述性統(tǒng)計(jì)分析

表2 肝硬化與十二指腸潰瘍住院費(fèi)用的獨(dú)立樣本檢驗(yàn)

表3 肝硬化病組部分影響因素分析結(jié)果

表4 十二指腸潰瘍病組部分影響因素分析結(jié)果

3 討論

縱觀中國(guó)DRGs近二十年的歷史,未完善的DRGs體系在中國(guó)大陸應(yīng)用仍然最多。這種未完善的按病種付費(fèi)被稱(chēng)作“單病種付費(fèi)”,它并不是真正的按病種付費(fèi)。為了完善這種簡(jiǎn)單的“一種疾病一種價(jià)格”的付費(fèi)方式,經(jīng)過(guò)五年的探索,北京出臺(tái)了北京版的DRGs—BJ-DRGs。共包含108個(gè)疾病分組。然而B(niǎo)J-DRGs的試用結(jié)果卻并不理想。醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)濟(jì)的限制和一些其他的障礙都將其向著單病種付費(fèi)的方向推去。而由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)等制度的不同,我們能從發(fā)達(dá)國(guó)家借鑒的經(jīng)驗(yàn)是非常有限的。因此,本文以消化科的數(shù)據(jù)作為案例驗(yàn)證分析了簡(jiǎn)化DRGs的流程將會(huì)使得DRGs的應(yīng)用更加可行,雖然仍需進(jìn)一步地提高樣本量、細(xì)化疾病費(fèi)用相關(guān)因素,但該觀點(diǎn)的提出不僅對(duì)中國(guó)的支付方式改革,對(duì)發(fā)展中國(guó)家的DRGs發(fā)展都具有一定的創(chuàng)新性意義。

3.1 分析特定疾病費(fèi)用的影響因素,簡(jiǎn)化DRGs流程

3.1.1 國(guó)內(nèi)實(shí)踐屢遇瓶頸

2001年,成都進(jìn)行了引入澳大利亞修訂版的DRGs的可行性的研究,研究者將1998-2001年間成都市三所醫(yī)院的161478名病人按照澳大利亞修訂版的DRGs(AR-DRGs)(第四版)進(jìn)行了組合,這些病人的人口學(xué)特征、診斷、臨床處理以及住院費(fèi)用的信息都較為完善。進(jìn)而基于16個(gè)關(guān)鍵特征,分為了553個(gè)組別,然而該研究無(wú)疾而終,并未進(jìn)行更深層次的實(shí)踐。為了增加可行性,2008年北京將553個(gè)疾病分組減少到108個(gè),影響因素由16個(gè)減為13個(gè),但是仍不能避免同樣的困境,最終只有8家醫(yī)院參與。

3.1.2 DRGs的推行或許要改變固有思路

因此,從正規(guī)的方式照搬國(guó)外經(jīng)驗(yàn)很難適合我國(guó)國(guó)情,或許尋找各個(gè)臨床科室的常見(jiàn)病,簡(jiǎn)化DRGs流程可以成為支付方式改革的可行性選擇。例如,我們的實(shí)驗(yàn)首先證明,在上海地區(qū),消化科最常見(jiàn)的住院疾病為肝硬化和十二指腸潰瘍。然后通過(guò)對(duì)樣本進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)年齡并非肝硬化患者住院費(fèi)用的重要影響因素,但卻是十二指腸潰瘍患者住院費(fèi)用的重要影響因素。因此,在形成支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí),對(duì)于十二指腸潰瘍,年齡因素應(yīng)該被考慮在內(nèi),而對(duì)于肝硬化,則無(wú)需考慮。由此為例證,通過(guò)納入或排除某些影響因素的方式對(duì)疾病組定價(jià)是可行的。

3.2 DRGs或成中國(guó)醫(yī)改的重要方向

一系列的研究證實(shí),發(fā)展中國(guó)家的兩大醫(yī)療困境為高昂的醫(yī)療費(fèi)用和床位周轉(zhuǎn)率的低效。這兩大困境同樣嚴(yán)重困擾中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)。BJ-DRGs在控制醫(yī)療費(fèi)用方面產(chǎn)生了最好的結(jié)果。在我們的研究中,對(duì)于消化系統(tǒng)最高發(fā)的兩大疾?。焊斡不褪改c潰瘍,住院時(shí)長(zhǎng)與住院費(fèi)用的關(guān)系尤為突出,使得同時(shí)解決兩大困境成為可能。因此,DRGs的實(shí)施將提高醫(yī)療服務(wù)的效率,在兼顧質(zhì)量的前提下,或成為中國(guó)醫(yī)療改革的重要方向。

3.3 研究的局限性以及下一步的研究方向

本研究有兩個(gè)仍需進(jìn)一步分析的方面：一是樣本量有限,因此并不能代表全部人群的醫(yī)療消費(fèi)分布。如果有足夠大的樣本,特定疾病住院費(fèi)用影響因素的分析將會(huì)更加精確。此外,可以基于關(guān)鍵因素引入數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來(lái)研究疾病住院費(fèi)用,從而為每種疾病確立更加精準(zhǔn)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。另一方面,上海地區(qū)作為中國(guó)最為發(fā)達(dá)的城市,其經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平都處于絕對(duì)領(lǐng)先地位,因此,本研究的結(jié)果并不具有普遍性。本研究只是為后續(xù)的研究者提供了支付方式向預(yù)付制轉(zhuǎn)型的一種方法和理念,后續(xù)的研究將聚焦于使得研究結(jié)果可以直接應(yīng)用。

發(fā)展中國(guó)家的現(xiàn)狀尚未達(dá)到全面開(kāi)展DRGs的要求。然而,在有限的資源下,尋找常見(jiàn)病和多發(fā)病,研究各科室有限的疾病,探索影響其醫(yī)療費(fèi)用的因素,同時(shí)基于標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑和精確的費(fèi)用簡(jiǎn)化DRGs流程,對(duì)于提高DRGs在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展的效能是很有幫助的。

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A feasibility study on exploring new ways of promoting reform in payment methods in medical system in China from international perspective

Cui Qingchuan

Background: Given limited health sources, how to make DRGs (Diagnosis Related Groups) more feasible is a big question in developing countries. This study contributes to the debate on how to bridge the pay-for-service and DRGs during the transitional period of payment reform. Methods: From 2008 to 2012, 32113 patients with cirrhosis or duodenal ulcer disease were chosen as sample. Using multiple linear regression analysis, the interrelationships between the total medical expenses of the inpatients, and age, gender of the inpatients, length of stay(LOS), region and economic level of the hospitals were examined. Results: The main findings were (1) length of stay(LOS) and the economic level of treatment location had a statistically significant impact on patients with cirrhosis or duodenal ulcer disease. Meanwhile gender isn’t a significant factor for both of them. (2) Under the premise of limited resources, developing countries should first narrow down to screen for common and frequently occurring diseases, then study the key factors which affect the treatment cost of the diseases. Conclusion: Based on picking out common diseases and their key factors, Simplification of the DRGs setting process will greatly increase the efficiency of implementing DRGs in the developing world.

Diagnosis Related Groups; Payment; Hospitals; China

R197

A

1005-9679(2016)02-0109-04

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目:質(zhì)量管理中高維數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制研究(項(xiàng)目編號(hào)：71172131)；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目：質(zhì)量控制與管理(項(xiàng)目編號(hào)：771325003)。

崔晴川,上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士。