葉小芳, 林 征, 王 艷, 向曉星

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京 210029; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210029)

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基于營(yíng)養(yǎng)處方的護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師合作管理在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究

葉小芳1, 2, 林 征1, 3, 王 艷2, 向曉星2

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京 210029; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210029)

目的 探索護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師合作管理肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者的運(yùn)行模式，研究其在改善肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中的作用。方法 收集本院肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)比分析根據(jù)營(yíng)養(yǎng)處方由護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師合作管理肝硬化患者與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方式的肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝功能、癥狀改善等。結(jié)果 干預(yù)2個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組的BMI之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的BMI顯著高于對(duì)照組；干預(yù)1個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)良好的患者比例顯著高于對(duì)照組；干預(yù)2個(gè)月后觀察組患者的乏力、食欲減退等的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，腹脹、尿少等的改變情況比較無(wú)顯著差異。觀察組患者的各類(lèi)蛋白和尿素氮的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師合作管理模式下，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)處方的制定和實(shí)施，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

營(yíng)養(yǎng)處方; 肝硬化; 營(yíng)養(yǎng)支持

肝硬化是臨床上常見(jiàn)慢性進(jìn)行性肝臟疾病，失代償期以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累。肝臟代謝功能下降，使患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[1-2], 而營(yíng)養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞對(duì)有毒和傳染因素的抵抗力，從而成為肝硬化的間接病因，在疾病的發(fā)生和發(fā)展中有著重要的意義[3]。營(yíng)養(yǎng)支持已成為肝硬化治療的重要手段之一，張淑芹等[4]對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行了初步腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)肝硬化失代償患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有效地改善肝功能，提高白蛋白、前白蛋白、甲胎蛋白及膽堿酯酶水平，并能夠減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。李長(zhǎng)政等[5]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)肝硬化食管靜脈曲張治療患者創(chuàng)面的愈合。本研究旨在探討基于營(yíng)養(yǎng)處方在護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師合作管理模式對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能的影響，為臨床制定更合理全面的治療護(hù)理方案提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2—12月本院肝脾病區(qū)治療的肝硬化患者426例，由護(hù)士評(píng)估，經(jīng)過(guò)人體測(cè)量包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂肌圍(MAMC)、主觀全面評(píng)價(jià)法(PG-SGA量表)、生化指標(biāo)等，任何一種評(píng)定存在營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)滿足下述納入和排出標(biāo)準(zhǔn)的患者120例。按照隨機(jī)對(duì)照的方法分為2組，各60例，均獲得患者及其家屬的配合，并簽署知情同意書(shū)。采用營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)處方和護(hù)士全程管理模式的肝硬化患者60例，普通營(yíng)養(yǎng)方式和護(hù)理方式的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《內(nèi)科學(xué)》(第八版)診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者; ② 患者年齡18～75周歲; ③ 住院3d以上; ④ 意識(shí)清楚能正常溝通并知情同意; ⑤ 通過(guò)綜合營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)存在營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 手術(shù)治療者; ② 原發(fā)性肝癌患者; ③ 精神疾病者；④ 消化道出血禁食; ⑤ 不能經(jīng)口進(jìn)食。

采用營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)處方和護(hù)士全程管理模式的肝硬化患者60例，其中男36例，女24例，年齡36～65歲，平均(51.6±13.7)歲，設(shè)為觀察組。普通營(yíng)養(yǎng)方式和護(hù)理方式的患者60例，其中男33例，女27例，年齡38～66歲，平均(52.2±14.9)歲，設(shè)為對(duì)照組。2組患者性別、年齡、child分級(jí)、人體測(cè)量、生化指標(biāo)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：護(hù)士每日進(jìn)行飲食醫(yī)囑宣教，患者根據(jù)食欲和個(gè)人喜好選擇食物種類(lèi)，營(yíng)養(yǎng)食堂烹制配送，護(hù)士檢查符合飲食要求后患者進(jìn)食。

1.2.2 觀察組：參加每周四、周六的營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況由營(yíng)養(yǎng)門(mén)診的營(yíng)養(yǎng)師制定細(xì)化、量化、個(gè)性化的飲食處方，選擇每日各種營(yíng)養(yǎng)素的量和種類(lèi)，把所需蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等按交換份計(jì)算得出具體食物，開(kāi)出飲食處方，標(biāo)注每種食物的重量，每日由營(yíng)養(yǎng)食堂按照處方烹制配送食物，由床位護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)，使患者掌握飲食處方知識(shí)及進(jìn)食要求，護(hù)士檢查后患者進(jìn)食，出院前由營(yíng)養(yǎng)師詳細(xì)向患者家屬講解出院后營(yíng)養(yǎng)處方落實(shí)要求，出院后按照處方要求繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，每周由床位護(hù)士電話回訪或上門(mén)訪視1次，查看患者營(yíng)養(yǎng)處方落實(shí)情況并予以指導(dǎo)。通過(guò)護(hù)士院內(nèi)指導(dǎo)實(shí)施、院外追蹤落實(shí)，進(jìn)行科學(xué)的全程管理，促使患者合理飲食，高效攝入，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給。

1.3 觀察指標(biāo)

2組干預(yù)半個(gè)月、1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)，在醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診由護(hù)士測(cè)量綜合營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和采血檢查，包括BMI, MAMC和主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法相關(guān)指標(biāo)等。干預(yù)2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者臨床癥狀、肝功能相關(guān)指標(biāo)的改善情況。

1.3.1 體質(zhì)量指數(shù)和上臂肌圍的測(cè)量：體質(zhì)量指數(shù)，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。上臂肌圍(MAMC), 是評(píng)價(jià)總體蛋白儲(chǔ)存的較可靠的指標(biāo)。假設(shè)上臂為圓筒，上臂骨徑不計(jì)，測(cè)量上臂中點(diǎn)處的圍長(zhǎng)(AC)和三頭肌部皮褶厚度(TSF)。 計(jì)算公式: MAMC(mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。

1.3.2 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法：主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)[6]觀察的指標(biāo)有飲食變化、體質(zhì)量下降程度、生理功能狀態(tài)、消化道癥狀、肌肉消耗程度和皮下脂肪等5個(gè)方面，每個(gè)方面又包括3個(gè)等級(jí): A營(yíng)養(yǎng)良好; B輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良; C嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)Detske描述的標(biāo)準(zhǔn)綜合上述5方面的指標(biāo)判斷結(jié)果為1=營(yíng)養(yǎng)良好; 2=輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良；3=重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 BMI和MAMC對(duì)比

干預(yù)后半個(gè)月，觀察組的BMI相對(duì)入組前稍有上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 對(duì)照組半個(gè)月BMI未見(jiàn)顯著改變。1個(gè)月后觀察組的BMI相對(duì)入組前有顯著升高，但與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組的BMI之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的BMI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2組MAMC比較3個(gè)時(shí)間段組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在2個(gè)月時(shí)均相對(duì)入組前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者BMI和MAMC比較 分

2.2 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)對(duì)比

綜合SGA標(biāo)準(zhǔn)后統(tǒng)計(jì)2組患者營(yíng)養(yǎng)良好，輕、中度營(yíng)不良，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)的分布情況。干預(yù)半個(gè)月時(shí)，2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況無(wú)顯著差異(P>0.05)。1個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)良好的患者比例高于對(duì)照組(P<0.05); 2個(gè)月時(shí)，觀察組營(yíng)養(yǎng)良好的患者增加，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者減少，2組嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比[n(%)]

2.3 臨床癥狀對(duì)比

2組患者干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后肝硬化患者的臨床癥狀；同時(shí)統(tǒng)計(jì)普通方案干預(yù)前及干預(yù)2月后患者的臨床癥狀。觀察組患者的食欲減退和乏力的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但腹脹情況未得到顯著改善，且齒齦出血、尿少、雙下肢水腫的改變情況比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床癥狀對(duì)比[n(%)]

2.4 肝功能相關(guān)指標(biāo)改善情況對(duì)比

觀察組患者谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的改善與對(duì)照組相比無(wú)差異，但觀察組白蛋白、前白蛋白和尿素氮較對(duì)照組有顯著改善(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

肝臟是人體內(nèi)的中心代謝器官，對(duì)于調(diào)節(jié)能量、蛋白質(zhì)、氨基酸等的代謝起重要作用[7]。發(fā)生肝硬化后，由于肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，功能發(fā)生改變，與之相關(guān)各條代謝途徑存在不同程度代謝障礙，患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與該類(lèi)患者的預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切[10]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持在肝硬化患者治療中占重要的地位[11]。住院患者在住院期間堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療，但更多的患者離院后不能科學(xué)合理地?cái)z入營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致癥狀體征加重，因此如何科學(xué)合理飲食、保障足夠營(yíng)養(yǎng)攝入需要探索更佳的方法。許容芳等[12]研究發(fā)現(xiàn)全程管理模式可減少了腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率，能有一定程度上減輕臨床護(hù)理壓力，也能提高患者滿意度。在遵循營(yíng)養(yǎng)師開(kāi)具的營(yíng)養(yǎng)處方的基礎(chǔ)上，由護(hù)士深度全程干預(yù)患者飲食，對(duì)肝硬化患者的病情有何影響，是否能更佳改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀況，值得研究與探討。護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師合作模式下，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況由營(yíng)養(yǎng)師制定細(xì)化、量化、個(gè)性化的飲食處方，選擇每日各種營(yíng)養(yǎng)素的量和種類(lèi)，把所需蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等按交換份計(jì)算得出具體食物，開(kāi)具飲食處方，標(biāo)注每種食物的重量[13]，由床位護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)，使患者掌握飲食處方知識(shí)及進(jìn)食要求，每日由營(yíng)養(yǎng)食堂按照處方烹制配送食物，護(hù)士檢查后患者進(jìn)食，每餐根據(jù)食欲動(dòng)態(tài)調(diào)整食物量，肝硬化患者必須遵循少吃多餐的原則，每日保持4～7餐[14]。出院前由營(yíng)養(yǎng)師詳細(xì)向患者家屬講解出院后營(yíng)養(yǎng)處方落實(shí)要求，出院后按照處方要求繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，每周由床位護(hù)士電話回訪或上門(mén)訪視1次，查看患者營(yíng)養(yǎng)處方落實(shí)情況并予以指導(dǎo)。本研究則從這一角度出發(fā)，對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)施護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的合作管理，與普通治療方案的患者對(duì)比其營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、臨床癥狀、肝功能相關(guān)指標(biāo)，探討此種營(yíng)養(yǎng)支持方式的應(yīng)用與效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者BMI和MAMC在半個(gè)月內(nèi)即開(kāi)始上升，但與干預(yù)前比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)2個(gè)月時(shí)，觀察組的BMI明顯高于對(duì)照組。就2組患者M(jìn)AMC而言，2個(gè)月時(shí)相較干預(yù)前略上升，但2組之間比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)處方和護(hù)理全程管理模式的采用對(duì)肝硬化患者的體質(zhì)指數(shù)有顯著改善，但2個(gè)月內(nèi)對(duì)總體蛋白的儲(chǔ)存未見(jiàn)明顯改善。用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況, 1個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)良好的患者比例觀察組明顯高于對(duì)照組; 2個(gè)月時(shí)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者觀察組明顯少于對(duì)照組。說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)處方和護(hù)理全程管理模式的采用可顯著改善肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)2個(gè)月后觀察組患者的乏力、食欲減退等的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，但腹脹情況未得到明顯的改善，且尿少、齒齦出血、雙下肢水腫等的改變情況，2組比較沒(méi)有明顯的差異。經(jīng)過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的各類(lèi)蛋白，尿素氮的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)處方和護(hù)理全程管理模式的采用可改善肝硬化患者的臨床癥狀，可能有利于其預(yù)后。

綜上所述，基于營(yíng)養(yǎng)處方的護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師合作管理模式的實(shí)施，有利于肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀況及病情的改善，值得在臨床上推廣使用。

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Application of collaboration management of nutritional prescriptions by nurses and nutritionists in nutritional support for patients with liver cirrhosis

YE Xiaofang1, 2, LING Zheng1, 3, WANG Yan2, XIANG Xiaoxing2

(1.NursingCollegeofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029;2.SubeiPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou,Jiangsu, 225001;3.NursingDepartment,TheFirstHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To explore Application of collaboration management of nutritional prescriptions by nurses and nutritionists in nutritional support for patients with liver cirrhosis. Methods A total of 120 patients with malnutrition and liver cirrhosis in our hospital were randomly divided into observation group and control group, with 60 patients in each group. Nutritional index, liver function, symptom improvement of two groups was compared. Results At two months of intervention, there was significant difference in BMI in the two groups(P<0.05), and BMI of observation group was significantly higher than that in the control group. And observation group had higher proportion of good nutrition patients than the control group after one month of intervention. After two months of treatment, the observation group had higher improvement in fatigue and loss of appetite, but there was no significant difference between the two groups in distension and oliguria. The improvement of ALT, and BUN in the observation group was significantly better than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Collaboration management of nutritional prescriptions under the cooperation of can improve nutrition nurses and nutritionists of patients.

nutritional prescriptions; liver cirrhosis; nutritional support

2016-06-20

江蘇省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目“護(hù)理學(xué)”(蘇教研[2012]2號(hào))

林征

R 473.1

A

1672-2353(2016)22-040-04

10.7619/jcmp.201622013