貢瑞霞 張玲染 呂永川

?

·論著·

布地奈德吸入治療插管后喉肉芽腫的療效觀察

貢瑞霞 張玲染 呂永川

目的 比較喉插管肉芽腫在局部吸入布地奈德與常規(guī)藥物保守治療的療效。方法 對照組：予內科保守觀察治療，這包括聲帶休息，使用抗酸劑。試驗組采用局部吸入布地奈德治療。結果 對照組33.3%肉芽腫在12個月的保守治療下完全消除，試驗組100%肉芽腫完全消失;差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 喉插管后肉芽腫可以采用布地奈德吸入療法作為首選療法，而不是其他的治療或手術治療。

吸入布地奈德;插管后喉肉芽腫

喉插管肉芽腫是一種由氣管插管引起的疾病，由氣管插管損傷了位于聲帶突的黏膜引起的。喉插管肉芽腫1932年第一次發(fā)現(xiàn)報道，其發(fā)病率也逐漸隨氣管插管麻醉術使用的增加而增加。Clausen報道其發(fā)生率為0.01%～3.5%[1]，女性較男性發(fā)病率高[2，3]，通常情況下，肉芽腫病變由杓狀軟骨間大量的廣基息肉塊組成，晚期病變后可能會變?yōu)橛械佟Ｔ谠缙陔A段，這種創(chuàng)傷性肉芽腫的治療一直采取保守治療與觀察手段，包括聲帶休息，皮質類固醇激素和抗生素全身用藥，抑酸劑用于防止胃酸過多。一般50%的肉芽腫會被清除 。當成熟的有蒂肉芽腫出現(xiàn)或者肉芽腫過大阻塞氣道引起呼吸困難，必須行手術治療。局部吸入劑類固醇布地奈德， 有高局部抗炎活性，快速的肝臟代謝 和長期應用副作用小等優(yōu)點。 本研究的目的是比較非手術干預下局部吸入布地奈德治療喉插管肉芽腫與常規(guī)藥物保守治療及結合手術治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們將2009至2015年在我院耳鼻喉科治療的喉肉芽腫患者12例，他們均因各種原因曾行氣管插管，于拔管后1～60 d(平均35 d)內出現(xiàn)咽部疼痛、異物感，說話費力，不同程度的聲音嘶啞等癥狀。喉鏡檢查均發(fā)現(xiàn)：聲帶突附近有淡紅色腫物，2～7 mm，右側6例，左側5例，雙側1例，男4例，女8例，年齡23～68歲，平均年齡42歲;隨機分成對照組及試驗組，每組6例。排除肉芽腫過大引起呼吸困難，需手術者。

1.2 方法 2組患者均戒煙戒酒，避免辛辣飲食，聲帶休息，用正確的發(fā)聲方法。

1.2.1 對照組：予內科保守觀察治療。使用抑酸劑，奧美拉唑(洛賽克，20 mg×4，阿斯利康制藥有限公司)20 mg早晚各1次 ，4個月后改為20 mg晚1次，5個月。每個月復查1次，在肉芽腫消失后停止用藥，改為每6個月隨訪1次。隨訪2年。

1.2.2 試驗組：采用局部吸入布地奈德(雷諾考特，鼻噴霧劑，64 μg×120噴，阿斯利康制藥有限公司)治療，布地奈德(50 μg)以氣溶膠的形式給藥，每天2次噴霧通過口腔吸入， 吸入后用清水或者0.9%氯化鈉溶液漱口以除去口腔殘留的藥物。每個月復查1次，用電子喉鏡(OLYMPUS ENF TYPE VT2)檢查，并記錄其大小，在肉芽腫消失后停止用藥，改為每6個月隨訪1次。隨訪1年。

1.3 療效判斷 痊愈：癥狀完全消失，肉芽組織消失。黏膜光滑。有效：治療后各種癥狀減輕，腫物明顯縮小。無效：癥狀偶有減輕，肉芽腫未減輕。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效

2.1.1 痊愈：試驗組：6例(6/6)喉肉芽腫患者經(jīng)吸入布地奈德治療痊愈。其中5例在6個月內 (5/6，83%)完全消失;1例(1/6)，在18個月后消失。對照組中，2例(2/6)肉芽腫在12個月的保守治療下痊愈，其中的1例在6個月內消失，1例在6～12個月消失。

2.1.2 有效：對照組中，經(jīng)過12個月的保守治療，2例(33.3%)有效，患者聲音嘶啞等癥狀減輕，喉鏡檢查肉芽腫較前縮小。

2.1.3 無效：對照組中2例 (33.3%)患者經(jīng)過12月治療癥狀無緩解，肉芽腫未縮小，后行手術治療。1例術后除繼續(xù)聲帶休息等治療外，吸入布地奈德無復發(fā)，另1例未吸入布地奈德術后復發(fā)。

2.1.4 總有效：試驗組治愈患者100%，對照組治愈患者33.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。插管后喉肉芽腫予布地奈德霧化治療效果顯著。見表1。

表1 2組療效比較 n=6,例

注：與試驗組比較，*P<0.05

2.2 不良反應 試驗組中除1例吸入局部布地奈德引起口腔念珠菌輕微感染外，無其他不良發(fā)應。

3 討論

喉接觸性肉芽腫是是喉部的良性病變。喉部肉芽腫是由于理化因素刺激喉部黏膜，引起受損組織異常增生。煙酒刺激、過度用嗓，長期慢性咳嗽，氣管插管后損傷 及胃食管反流等為其發(fā)病因素。插管后喉肉芽腫是氣管插管的并發(fā)癥，女性較男性發(fā)病率高，可能因為女性喉部較男性窄。由于大部分病例只有短期癥狀，或癥狀很輕，未就診就自愈了，喉部插管后發(fā)生喉部肉芽腫的確切發(fā)病率還不是很清楚，據(jù)報道，長期插管超過3 d的患者出現(xiàn)喉插管肉芽腫的幾率為44%[4]。有國內報道17例氣管插管后喉損傷，8例為聲帶肉芽腫占47.1%[5]。插管后喉肉芽腫形成與插管的導管較粗，插管不熟練，插管時間較長，經(jīng)鼻留置胃管等有關。插管肉芽腫在喉內最常見的形成部位是聲帶中后1/3交界處，即聲帶的連接部分。這個區(qū)域容易在插管時損壞因為是它進入聲腔的突起缺乏彈性，軟骨上的骨膜緊貼區(qū)域，也是結締組織稀疏的區(qū)域。在早期，因創(chuàng)傷磨損致軟骨骨膜出現(xiàn)炎癥 ，露出了軟骨后繼發(fā)感染形成接觸性潰瘍。當裸露區(qū)域被肉芽組織覆蓋，接觸性潰瘍轉變?yōu)闊o蒂肉芽腫。 疾病末期，這些病變導致廣基息肉團向帶蒂息肉轉變成為化膿性肉芽腫。

氣管插管后喉肉芽腫病因明確，有研究表明7.5號及以上的氣管插管易形成氣管狹窄 ，因此，插管型號應大小合適，插管時要選合適的柔韌性好的氣管導管，嚴格無菌操作，避免盲目插管，使用肌肉松弛劑避免插管造成創(chuàng)傷，插管時提高頭部的穩(wěn)定性以及盡量避免頸部的運動，避免延長插管時間，還要注意在喉部條件反射恢復前拔管防止后續(xù)肉芽腫形成[6]。

喉肉芽腫最常見的癥狀是聲音嘶啞 ，其他癥狀包括存在異物感、吞咽痛感，在有大塊息肉的情況下可能出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難，在插管后 1～4個月會出現(xiàn)這些癥狀。再結合患者有氣管插管史，行電子喉鏡可明確診斷。該病需要與癌癥、返流式喉嚨炎和接觸性喉部肉芽腫區(qū)分。喉肉芽腫小，癥狀較輕、無呼吸困難等癥狀，可在定期觀察下保守治療。治療的要點是預防肉芽形成、增生及促進肉芽消退，其中發(fā)聲休息很重要，特別是避免硬起聲如清嗓和做屏氣動作是最重要的方法，聲休能減輕聲帶突之間的撞擊，有利于創(chuàng)面愈合和防止肉芽增生。Zeitels等[7]認為只有在呼吸困難進行性加重，其他治療方法無效時才手術切除。手術切除被認為是最后的手段，但是患者有極高的復發(fā)率。有研究表明，喉肉芽腫的形成與胃酸反流有一定的關系[8]。應用抑酸劑可預防胃酸反流， 在我們的研究中對照組應用抑酸劑治療，結果33.3%的患者在12個月的保守治療后，肉芽腫完全消失。其余病例肉芽腫較前縮小。如果有必要采取手術切除，但手術的復發(fā)率較高，有報道在支撐喉鏡下用CO2激光切除病變，在顯微鏡下縫合創(chuàng)面周圍粘膜，封閉創(chuàng)面，術后霧化及聲休，復發(fā)率相對降低。手術切除能快速緩解癥狀，但不是最好的治療方法，因此，人們采取綜合治療，積極進行術后預防措施也是十分必要的，能降低復發(fā)的可能性，如聲帶休息，停止吸煙，抗酸藥、對于較大的，有呼吸困難的或治療效果不好的肉芽腫，給予手術治療，肖林等[9,10]的研究中術后吸入類固醇激素，術后復發(fā)率明顯降低。

拔除導管后要預防肉芽腫形成，發(fā)聲休息能減輕聲帶之間的摩擦，若患者無進行性加重的呼吸困難，保守觀察時間可適當延長至拔管后6～9個月[11]，特別是單側聲帶突肉芽腫。肉芽腫物是否有蒂不是施行手術治療的指征。

吸入用布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素。川崎的報告，采用二丙酸倍氯米松(BDP，必可酮)吸入療法的消炎效果要比氫化可的松強5 000倍，在對97例(77.8%)肉芽腫的治療中取得了喜人的成績[12]。布地奈德局部吸入的抗炎活性比BDP(兩倍)和曲安奈德(三倍)更強。它在肝臟代謝后能快速失活，局部吸收少，不容易出現(xiàn)腎上腺皮脂功能抑制，副作用小，且為脂溶性，較易透過細胞膜與糖皮質激素受體相結合，從而在局部較持久的發(fā)揮抗炎作用，抑制肉芽腫的形成。還能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應，進而降低氣道高反應，減少咳嗽等引起的聲帶突的摩擦。以便更好地恢復創(chuàng)面。在我們的研究中吸入布地奈德后，83%患者半年肉芽腫完全消失，另1例18個月消失，保守治療均治愈。 長期局部吸入布地奈德也有最小的系統(tǒng)性不良反應，如有可能發(fā)生口腔念珠菌感染，黏膜出血甚至聲音嘶啞，因為布地奈德本身會引起聲帶炎癥變化。這些不良反應可以通過吸入藥物后漱口減少。在這次試驗中1例出現(xiàn)口腔念珠菌輕微感染，是因為患者未堅持用0.9%氯化鈉溶液漱口。

綜上所述，喉插管后肉芽腫小，癥狀較輕、無呼吸困難的患者，可以采用保守治療，布地奈德吸入療法較常規(guī)抑酸治療效果明顯。既減少患者痛苦，又減輕患者經(jīng)濟負擔。

1 Roh HJ,Goh EK,Chon KM,et al.Topical inhalant steroid Cbudesonide,Pulmilort nasal therapy in intubation granulome.J Laryngol Otol,1999,113:427-432.

2 Pontes P，Bias N，Kyrillos L，et al．Importance of glottic con-figuration in the development of posterior laryngeal granuloma．Ann Otol Rhinolaryngol，2001，110：765-769．

3 Inoguehi S，Nakajima T．Treatment of laryngeal granuloma．Otolaryngol Head Neck Surg(Tokyo)，2001，73：181．

4 Santos PM,Afrassiabi A,Weymuller EA.(1994) Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury.Otolaryngology Head Neck Surgery,1994,111:453-459.

5 孫浩,馬超武，甘薪飛，等.氣管插管后喉損傷.臨床軍醫(yī)雜志,2006，34:701.

6 王玲,童蓉,施虹.氣管插管拔除后肺部感染相關因素分析及護理干預.中華全科醫(yī)學,2014,121:1662-1663.

7 Zeitels SM,Cosiano RR,Garder GM,et al.Management of common voie problms:Committee report.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126:333.

8 Wong RK,Hanson DG,Waring PJ,et al.ENT manifestions of gastroesophageal reflux.Am J Gastroenterol,2000,95:15-22.

9 肖林,潘兆虎,吳國民.皮質類固醇吸入在喉損傷性肉芽腫中應用的觀察.中國眼耳鼻咽喉科雜志,2006,16:188-189.

10 楊曉燕，章國友，張欽武.22例喉接觸性肉芽腫的臨床診治分析.齊齊哈爾醫(yī)學院報，2010,31:1381-1382.

11 Al-Dousary S．Vocal process granuloma．ENT J,1997,16：382-387．

12 Kawasaki Y,Fukuda H,Kawaida M,et al.(1989) Beclomethasone dipropionate inhalation therapy for granuloma of the larynx.Otologia Fukuoka,2012,35:604-608.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.024

053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院

R 767.1

A

1002-7386(2016)23-3604-03

2016-06-12)