王城 趙建華 汪云 周驀 彭蘭

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·論著·

產(chǎn)時鎮(zhèn)痛采用腰硬聯(lián)合麻醉對分娩的影響

王城 趙建華 汪云 周驀 彭蘭

目的 探討產(chǎn)時鎮(zhèn)痛采用腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)對分娩的影響。方法 選取2015年7～8月在蘇中母子醫(yī)療保健中心分娩的孕婦212例，其中行腰硬聯(lián)合麻醉105例孕婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛為研究組，另外107例孕婦未接受任何方式鎮(zhèn)痛作為對照組，比較2組產(chǎn)程時間、分娩方式及母兒結(jié)局。結(jié)果 總產(chǎn)程時間、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間2組比較，研究組較對照組明顯延長(P<0.05)；催產(chǎn)素使用率研究組明顯高于對照組(P<0.05)，2組剖宮產(chǎn)率和鉗產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，會陰側(cè)切率研究組明顯高于對照組(P<0.05)；產(chǎn)時胎心異常發(fā)生率研究組明顯高于對照組(P<0.05)，但產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留及產(chǎn)時發(fā)熱情況2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 雖然腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛顯著延長了產(chǎn)程，但難產(chǎn)率并未升高，母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也無明顯升高，其不良反應(yīng)是可控的。腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于產(chǎn)時鎮(zhèn)痛對分娩的影響是積極、安全和有效的。

腰硬聯(lián)合麻醉；分娩；鎮(zhèn)痛

促進(jìn)自然分娩是產(chǎn)科永恒的主題，自然分娩應(yīng)該在安全的基礎(chǔ)上爭取無痛，而對分娩所產(chǎn)生的產(chǎn)痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛的技術(shù)及方法統(tǒng)稱為分娩鎮(zhèn)痛，最常用的是椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法，其鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上。隨著此項技術(shù)在產(chǎn)科分娩中的應(yīng)用，其對分娩的影響亦存在廣泛爭議。本文將我院近期開展的腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行回顧性研究，以探討其安全性及可行性，為進(jìn)一步制定臨床策略和研究方向提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7～8月在蘇州市立醫(yī)院本部進(jìn)行陰道試產(chǎn)的自愿要求鎮(zhèn)痛分娩的孕婦105例作為研究組，隨機選取同期陰道試產(chǎn)未采取任何方式鎮(zhèn)痛的孕婦107例作為對照組。所有納入研究的孕婦均為足月單胎、頭先露、排除妊娠合并癥和并發(fā)癥，自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)宮口擴(kuò)張2 cm以上，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證。2組孕婦年齡、產(chǎn)次、孕周、體重指數(shù)、新生兒出生體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比行性。見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

組別年齡(歲)產(chǎn)次孕齡(d)體重指數(shù)(kg/m2)出生體重(g)研究組(n=105)28.33±3.660.12±0.33279.96±7.2126.11±2.823452.86±363.66對照組(n=107)27.77±3.620.16±0.39279.98±7.5826.09±2.883379.90±396.68t值1.1200.8050.0200.0511.395P值0.2640.4220.8440.9590.164

1.2 方法

1.2.1 研究組：孕婦自愿要求鎮(zhèn)痛分娩，并簽署知情同意書，在宮口擴(kuò)張2 cm后進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。常規(guī)開通靜脈并補液，鼻導(dǎo)管吸氧，于L2～3間隙進(jìn)行麻醉穿刺，操作成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因3 mg，硬膜外腔置管，30 min注入1%利多卡因3 ml后觀察孕婦有無全脊麻和局麻藥中毒反應(yīng)，接硬膜外自控鎮(zhèn)痛術(shù)(PCEA)泵(南通愛朋醫(yī)療器械有限公司，全自動注藥泵 ZZB型)，予以0.125%羅哌卡因+舒芬太尼(0.2 μg/ml)持續(xù)劑量8 ml/h，自控給藥8 ml/次，鎖定時間20 min，孕婦鎮(zhèn)痛不完全時，由孕婦或助產(chǎn)士按自控鍵給藥。若產(chǎn)程出現(xiàn)停滯，排除明顯頭盆不稱及胎兒窘迫后，可適當(dāng)進(jìn)行人工破膜或小劑量催產(chǎn)素加速產(chǎn)程。待宮口開全后停止鎮(zhèn)痛藥物并指導(dǎo)孕婦屏氣用力。

1.2.2 對照組：孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后未采取任何鎮(zhèn)痛方法，宮口擴(kuò)張2 cm后同樣給予鼻導(dǎo)管吸氧，血壓脈氧及全產(chǎn)程胎心檢測，若產(chǎn)程中出現(xiàn)產(chǎn)程停滯可給予地西泮鎮(zhèn)定，人工破膜或催產(chǎn)素加速產(chǎn)程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組各產(chǎn)程時間：總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間；(2)2組分娩方式：剖宮產(chǎn)，鉗產(chǎn)，會陰側(cè)切率及催產(chǎn)素使用率；(3)2組母兒結(jié)局及不良反應(yīng)：產(chǎn)后出血量、胎心異常、產(chǎn)時發(fā)熱、新生兒窒息及產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組各產(chǎn)程時間比較 研究組完成陰道分娩87例，對照組完成陰道分娩91例。總產(chǎn)程時間、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間2組比較，研究組較對照組明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 2組各產(chǎn)程時間比較

組別總產(chǎn)程第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程研究組(n=87)619.40±215.85546.32±206.8463.74±41.62對照組(n=91)442.42±214.30395.18±205.9341.65±30.43t值5.4884.8844.055P值0.0000.0000.000

2.2 2組分娩方式比較 2組剖宮產(chǎn)率和鉗產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，會陰側(cè)切率研究組明顯高于對照組(P<0.05)；催產(chǎn)素使用率研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組分娩方式比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組母兒結(jié)局及不良反應(yīng)比較 2組產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留及產(chǎn)時發(fā)熱情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，產(chǎn)時胎心異常發(fā)生率研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組母兒結(jié)局及不良反應(yīng)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

對于大多數(shù)女性來說，分娩期疼痛可能是一生中所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛，分娩是一種“痛并快樂”的經(jīng)歷。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)指出：對于個人來說，目前幾乎所有的疼痛都可以通過相應(yīng)的方法得以緩解，但除了分娩。臨床醫(yī)生有責(zé)任去安全的介入來減輕分娩疼痛。如果沒有藥物禁忌證，孕婦的要求即是分娩鎮(zhèn)痛的有效醫(yī)學(xué)指征[1]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，2010年WHO公布的2007至2008年亞洲9國分娩方式抽樣調(diào)查報告指出：中國的剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，其中無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率達(dá)11%[2]，母親要求的剖宮產(chǎn)是中國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率急劇上升的主要原因[3]。部分孕婦選擇剖宮產(chǎn)往往是恐懼產(chǎn)時陣痛。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用可能促使這些孕婦主動選擇陰道分娩。目前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式為椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，臨床常用的是連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，較其他鎮(zhèn)痛手段有無可爭議的優(yōu)勢。但隨著分娩鎮(zhèn)痛的全國性推廣，其對產(chǎn)程、手術(shù)產(chǎn)率、母嬰結(jié)局的影響及相關(guān)并發(fā)癥亦引起率廣大產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注，甚至質(zhì)疑其究竟是敵是友。

我院從2015年規(guī)模化開展腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，現(xiàn)將數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并圍繞世界廣泛關(guān)注的椎管內(nèi)麻醉對分娩影響的事實，不良反應(yīng)及不確定領(lǐng)域進(jìn)行討論，以期更好的指導(dǎo)并促進(jìn)腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展及推廣。

3.1 國際公認(rèn)的觀點 腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程延長相關(guān)。國際上對于椎管內(nèi)麻醉對產(chǎn)程的影響已進(jìn)行了廣泛的研究。Anim-Somuah等[4]對38個實驗9 658 例孕婦進(jìn)行率薈萃分析，盡管第一產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但第二產(chǎn)程平均延長15 min。一般認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯后子宮收縮力減弱，阻礙了宮縮自宮底部有效傳遞達(dá)子宮下段，宮縮的頻率和強度尤其在第二產(chǎn)程中明顯減弱，這導(dǎo)致產(chǎn)程延長率和催產(chǎn)素使用率升高[5，6]。本研究中總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程比較，研究組較對照組顯著延長，研究組催產(chǎn)素使用率亦顯著高于對照組，結(jié)果與上述報道結(jié)論一致。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛與手術(shù)助產(chǎn)相關(guān)。國際上普遍認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉與陰道手術(shù)助產(chǎn)相關(guān)。在一個對23個隨機試驗的回顧性研究中，陰道手術(shù)助產(chǎn)與椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)風(fēng)險因子為1.42，其中可能的原因包括區(qū)域麻醉通過抑制胎頭壓迫反射而干擾正常產(chǎn)力，以及無法在適當(dāng)?shù)臅r機完成胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而增加陰道手術(shù)助產(chǎn)率[7]。本研究中研究組和對照組鉗產(chǎn)率無明顯差異，但會陰側(cè)切率研究組明顯高于對照組，這在一定程度上支持該論點。

腰硬聯(lián)合麻醉并未提高剖宮產(chǎn)率。基于既往的研究，采用椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛的孕婦剖宮產(chǎn)率更高[8]，然而目前很多有利證據(jù)支持椎管內(nèi)麻醉對剖宮產(chǎn)率無影響。一項對20個試驗6 534例孕婦的回顧性研究得出結(jié)論，相較于其他方式鎮(zhèn)痛或無鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)麻醉與剖宮產(chǎn)的相對風(fēng)險系數(shù)1.07[4]。另外3個隨機對照研究顯示在宮口擴(kuò)張4 cm以內(nèi)行腰硬聯(lián)合麻醉并未增加剖宮產(chǎn)率[9-11]。本研究中宮口擴(kuò)張2 cm 后進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，研究組與對照組剖宮產(chǎn)率無明顯差異，與以上結(jié)論一致。

3.2 腰硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng) 腰硬聯(lián)合麻醉的快速起效可能導(dǎo)致子宮強直收縮，同時孕婦的低血壓使得子宮胎盤灌注減少，約有10%～20%的孕婦發(fā)生胎心率的異常[12,13]。盡管這種低血壓及胎心異常常常是自限性的，仍需要通過子宮位置改變，液體輸注及升壓藥的使用來減輕其嚴(yán)重程度。眾多研究結(jié)果表示，發(fā)生過胎兒心率異常的胎兒預(yù)后不比其他胎兒差[14-17]。本研究中胎心異常發(fā)生率研究組明顯高于對照組，通過左側(cè)臥位，麻醉實施前開通靜脈補液等措施，2組新生兒窒息率無明顯差異，無新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。其他不良反應(yīng)包括產(chǎn)后出血和產(chǎn)后尿潴留，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛其不良反應(yīng)是可控的，也是相對安全的。

3.3 不確定領(lǐng)域 腰硬聯(lián)合麻醉對孕婦體溫的影響尚未明確。曾有隨機對照研究對椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的發(fā)熱進(jìn)行了報道，但其機制不明[18-20]。值得關(guān)注的是，體溫升高給孕婦造成的不適感及產(chǎn)科處理的變化以及對新生兒敗血癥評估的改變。本研究中，2組產(chǎn)時發(fā)熱率無顯著差異，但仍需密切注意孕婦體溫，區(qū)別是炎癥反應(yīng)還是感染，及時控制體溫及合理使用抗生素。

綜上所述，雖然腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于鎮(zhèn)痛分娩顯著延長了產(chǎn)程，但難產(chǎn)率并未升高，雖然產(chǎn)時胎心異常較多，但母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率無明顯升高，其不良反應(yīng)是可控的。因此，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于產(chǎn)時鎮(zhèn)痛對分娩的影響是積極、安全、有效的。隨著對分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)研究的進(jìn)一步深入，麻醉手段的日趨成熟，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)是發(fā)展方向之一，其對分娩的積極作用可能改變傳統(tǒng)產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的方式。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.017

215000 江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部

彭蘭，215000 江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部;

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R 614.3

A

1002-7386(2016)23-3583-03

2016-10-23)