王皓雪，倪 平，蒙樂嫣，張雨薇，黃 舒

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三級甲等醫(yī)院護(hù)理人員對預(yù)前指示知曉與接受狀況及影響因素調(diào)查

王皓雪，倪 平，蒙樂嫣，張雨薇，黃 舒

[目的]探究武漢三級甲等醫(yī)院護(hù)理人員預(yù)前指示知曉率、接受度及影響因素。[方法]采用便利抽樣法,抽取武漢市3所三級甲等醫(yī)院的801名護(hù)理人員,調(diào)查護(hù)理人員對預(yù)前指示的知曉率、接受度以及影響因素。[結(jié)果]19.7%的護(hù)理人員聽說過預(yù)前指示,61.0%的護(hù)理人員愿意接受預(yù)前指示,71.5%的護(hù)理人員選擇在入院、確診和病重時做預(yù)前指示,82.1%的護(hù)理人員認(rèn)為中國需要推行預(yù)前指示。護(hù)理人員的科系、是否與病人談?wù)撨^有關(guān)臨終關(guān)懷的話題和認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)告訴病人真實(shí)的診斷和預(yù)后為影響預(yù)前指示接受度的因素。[結(jié)論]護(hù)理人員對預(yù)前指示的知曉率較低,約2/3的護(hù)理人員在了解后愿意做預(yù)前指示。在中國對護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)前指示的普及推廣是很有必要的,預(yù)前指示需要結(jié)合多方面因素綜合進(jìn)行推廣。

預(yù)前指示;護(hù)理人員;知曉率;調(diào)查研究

預(yù)前指示也稱預(yù)立醫(yī)療指示、生前預(yù)囑,是指個人在自己仍具清醒意識及決定能力時,為其將來可能因?yàn)橐庾R喪失導(dǎo)致失去決定能力的情況下的醫(yī)療處置預(yù)做規(guī)劃,其核心為是否接受心肺復(fù)蘇術(shù)等生命支持系統(tǒng)[1]。預(yù)前指示是自我決定權(quán)利的延伸;是個人對自己臨終死亡路徑所做出的安排[1]。其有著不可侵犯的道德權(quán)威性,應(yīng)受到尊重與維護(hù)。20世紀(jì)70年代以來,自然死亡與緩和醫(yī)療成為臨終醫(yī)療的發(fā)展方向,重視生命并認(rèn)為死亡是一種正常過程,既不延長也不加速死亡過程,讓死亡回歸盡量自然的狀態(tài)[2]。國外對于預(yù)前指示這一概念接受度較高,美國的許多州都已經(jīng)出臺相關(guān)法規(guī)規(guī)定預(yù)前指示的相關(guān)信息。1976年美國加州率先通過了“自然死亡法案”,當(dāng)事人簽署“預(yù)前指示”的辦法使它便于操作[3]。1996年新加坡制定了《預(yù)前指示法令》[3]。2000年5月我國臺灣地區(qū)投票通過“安寧緩和醫(yī)療條例”這一有關(guān)預(yù)前指示的法案[2]，2004年我國香港法律改革委員會以非立法的方式推廣“預(yù)前指示”[4]；我國內(nèi)地有關(guān)預(yù)前指示的研究較少,且主要針對臨終病人及家屬調(diào)查研究。本調(diào)查首次在我國內(nèi)地調(diào)研護(hù)理人員對預(yù)前指示的知曉率、態(tài)度及影響因素,旨在為預(yù)前指示在我國內(nèi)地的推行提供研究依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月—10月便利抽取武漢市同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、湖北省腫瘤醫(yī)院3所三級甲等醫(yī)院的護(hù)理人員為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):①初級及以上職稱的護(hù)士;②年齡大于等于18歲;③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①實(shí)習(xí)護(hù)生;②進(jìn)修護(hù)士;③輪轉(zhuǎn)護(hù)士;④曾參與過預(yù)前指示研究的護(hù)士。本項(xiàng)目的樣本量是根據(jù)以下公式計算N=4Ua2S2/δ2[5],根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果計算出N=820,考慮到10%～15%的失訪率和抽樣誤差,樣本擴(kuò)展到900例,確定發(fā)放問卷900份,上述三家醫(yī)院各發(fā)放300份調(diào)查問卷,收回有效問卷801份,有效率為89%。

1.2 研究方法及工具 由于我國目前并未將預(yù)前指示立法,因此無法使用專業(yè)的預(yù)前指示問卷,本研究在參考香港理工大學(xué)彭美慈等[4-6]研發(fā)的預(yù)前指示問卷的基礎(chǔ)上,設(shè)計出了預(yù)前指示調(diào)查表,并邀請了3名老年醫(yī)學(xué)專家及臨終關(guān)懷專家進(jìn)行問卷的修訂,修訂后選取了30名護(hù)士預(yù)實(shí)驗(yàn),結(jié)果本問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.784,Pearson值均超過0.4。調(diào)查前進(jìn)行基本解釋說明,在獲得護(hù)理人員同意的情況下,將符合要求的全部納入研究。請受訪者自行填寫,并當(dāng)場回收問卷。研究工具條目及內(nèi)容:①人口統(tǒng)計學(xué)資料包括社會人口學(xué)特征(性別、年齡)等;②預(yù)前指示問卷包括是否聽過預(yù)前指示,是否愿意做預(yù)前指示,實(shí)行預(yù)前指示難點(diǎn)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)庫雙人核對錄入;缺失值用均值補(bǔ)表法處理。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述計量資料;頻數(shù)、百分比描述計數(shù)資料。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),Logistic回歸模型分析有影響因素的變量。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 受訪對象801人,年齡20歲～40歲,平均29.85歲,其中男13人(1.6%),女788人(98.4%)。內(nèi)科207人(25.8%),外科201人(25.1%),腫瘤科203人(25.4%),急診科83人(10.4%),兒科52人(6.5%),婦產(chǎn)科55人(6.8%)。已婚469人(58.6%),未婚332人(41.4%)。碩士20人(2.5%),本科576人(71.9%),專科及以下205人(25.6%)。高級職稱261人(32.6%),中級451人(56.3%),初級89人(11.1%)。有宗教信仰的28人(3.5%),無宗教信仰773人(96.5%)。

2.2 護(hù)理人員對預(yù)前指示的知曉率及接受度(見表1)

表1 護(hù)理人員對預(yù)前指示的知曉率及接受度(n=801)

2.3 影響預(yù)前指示接受度的單因素分析 以你自己是否愿意做預(yù)前指示對多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。經(jīng)過單因素分析,以下變量具有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)果見表2。

表2 影響預(yù)前指示接受度的單因素分析(n=801)

2.4 影響預(yù)前指示接受度Logistic回歸分析 針對是否愿意做預(yù)前指示,將單因素分析結(jié)果有差異的變量進(jìn)行Logistic回歸分析[賦值:非腫瘤科(內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科)=0,腫瘤科=1;是否曾經(jīng)護(hù)理過臨終的病人,沒有=0,有=1;以你的經(jīng)歷來看你認(rèn)為絕癥病人會希望護(hù)理人員告訴他真實(shí)的診斷和預(yù)后嗎,不希望=0,希望=1],結(jié)果見表3。

表3 影響預(yù)前指示接受度的Logistic回歸分析(n=655)

3 討論

3.1 護(hù)理人員預(yù)前指示的知曉率與接受度 此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕大部分接受調(diào)查的護(hù)理人員不了解預(yù)前指示的定義和具體意義,對預(yù)前指示的知曉率低。這一結(jié)果與彭美慈等[4]的研究結(jié)果有較大區(qū)別,彭美慈等研究結(jié)果顯示80%的受訪護(hù)士了解預(yù)前指示的概念,原因可能是香港于2004年已經(jīng)推廣預(yù)前指示,可能在預(yù)前指示方面的宣傳教育較多。然而搶救病人生命仍是中國內(nèi)地護(hù)理人員的首要任務(wù),護(hù)理人員對預(yù)前指示的了解十分欠缺[6]。張汛滔等[7]的研究得出鄭州市醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識得分為(2.73±1.98)分,滿分為10分,調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員預(yù)先知識水平較差。而倪平等[8]研究顯示,僅有4.9%的養(yǎng)老院老人聽說過預(yù)前指示。宋春燕等[9]的研究得出北京市兩所醫(yī)院不同護(hù)齡、學(xué)歷的護(hù)理人員掌握臨終關(guān)懷知識程度無統(tǒng)計學(xué)意義,顯示臨床護(hù)理人員普遍缺乏臨終關(guān)懷知識。這提示,我國對預(yù)前指示的知曉率較低,特別是實(shí)施主體-護(hù)理人員對其了解不夠。

在解釋了預(yù)前指示的概念后,有61.0%的護(hù)理人員表示接受預(yù)前指示。針對制定預(yù)前指示的時間,71.5%的護(hù)理人員選擇在入院、確診和病重時做預(yù)前指示,他們認(rèn)為告訴病人及家屬預(yù)后,可以讓家屬合理安排身后事。過早制定預(yù)前指示會影響病人治病的積極性,反而增加其心理負(fù)擔(dān);等到臨終時再做預(yù)前指示則太遲沒有意義。倪平等[8]的研究也發(fā)現(xiàn),疾病程度越嚴(yán)重的老年人越愿意做預(yù)前指示。選擇在健康的時候(16.2%)做預(yù)前指示的對象,認(rèn)為病情的加重會給病人帶來壓力,因此要提前做好準(zhǔn)備,此時病人意識清醒,可以明確知道自己的需要。但王麗英等[10]的研究有相反的結(jié)果,部分受訪對象認(rèn)為過早地簽署預(yù)前指示如同給病人判了死刑,過早讓病人簽署同意不搶救,其第一反應(yīng)就是等死。該研究調(diào)研的人群為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的護(hù)理人員及晚期腫瘤病人家屬,因此結(jié)果與本研究相反,可能的原因是特定科室的環(huán)境影響了護(hù)理人員對于預(yù)前指示簽署時間的態(tài)度。這一結(jié)果顯示了護(hù)理人員對于何時做預(yù)前指示的分歧,建議后續(xù)研究者繼續(xù)加大樣本量,調(diào)研不同人群對預(yù)前指示制定時間的態(tài)度。

3.2 影響預(yù)前指示接受度的影響因素 本研究顯示,不同科系的護(hù)理人員對于預(yù)前指示的接受度表現(xiàn)不一致。腫瘤科的護(hù)理人員對于預(yù)前指示的接受度明顯高于內(nèi)科、兒科等科室的護(hù)理人員。張汛滔等[7]的研究結(jié)果顯示護(hù)理人員主觀因素(是否與臨終病人接觸頻繁,工作中情感負(fù)擔(dān)過重、討論預(yù)前指示)為預(yù)先指示態(tài)度的影響因素。以上護(hù)理人員主觀因素受科系影響較大。該結(jié)果與本研究結(jié)果大致相同。李宇芳等[11]的研究也顯示護(hù)理人員選擇接受預(yù)前指示的原因包含目睹病人長期受疾病折磨、認(rèn)為臨終時應(yīng)減輕痛苦等。建議臨床護(hù)理人員首先在腫瘤科推廣預(yù)前指示。

本研究顯示,曾經(jīng)護(hù)理過臨終病人的護(hù)理人員更愿意接受預(yù)前指示。王福平等[12]的研究顯示ICU護(hù)理人員對于預(yù)前指示的接受率高于其他科室?？赡茉贗CU工作的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常需要護(hù)理臨終病人,有更多的機(jī)會和時間與病人/家屬討論預(yù)前指示方面的問題,更熟悉預(yù)前指示,因此也更愿意制定預(yù)前指示。

本研究還顯示,越認(rèn)為絕癥病人會希望得知真實(shí)的診斷和預(yù)后的護(hù)理人員越愿意接受預(yù)前指示。認(rèn)為絕癥病人希望得知真實(shí)診斷和預(yù)后的醫(yī)務(wù)人員,可能曾經(jīng)治療或護(hù)理過絕癥病人的護(hù)理人員,更能體會到了生命晚期救治無望時,制定預(yù)前指示的意義[13]。法國Lautrette等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明通過對ICU的護(hù)理人員進(jìn)行臨終關(guān)懷教育,能夠更好推廣預(yù)前指示,一定程度上減少臨終病人過度治療。這說明對臨終關(guān)懷有了解的,以及了解病人對臨終關(guān)懷態(tài)度的護(hù)理人員更容易接受并推廣預(yù)前指示。這提示在后期的預(yù)前指示的推廣中,可先從ICU、臨終關(guān)懷中心等更多面臨臨終問題的科室進(jìn)行推廣普及。

3.3 在國內(nèi)推行預(yù)前指示的參考方法和難點(diǎn) 有超過80%的受訪護(hù)理人員都認(rèn)為中國需要推行預(yù)前指示,這說明有必要普及推廣預(yù)前指示。推行預(yù)前指示面臨的難點(diǎn)主要包括被調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)機(jī)制難建立、相關(guān)法規(guī)難健全、家屬難接受、醫(yī)療安全監(jiān)管難到位和臨終病人的標(biāo)準(zhǔn)難以界定。具體來看,首先需要向已建立較完善的監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制地區(qū)學(xué)習(xí),盡快建立適合我國國情的衛(wèi)生法規(guī)。保障施行醫(yī)生和被施行病人的權(quán)利是推廣預(yù)前指示的基礎(chǔ)。只有明確的立法,才能避免因概念模糊造成的困擾和爭端,保護(hù)護(hù)理人員和病人自身的權(quán)益。其次,對病人及病人的家屬的推廣也是必不可少的,家屬在我國病人醫(yī)療決策制定中起著不可替代的關(guān)鍵性作用[15]。在宣傳的同時,應(yīng)向家屬強(qiáng)調(diào)簽署預(yù)前指示或其他生命意愿并不等同放棄治療,只是選擇一種更舒適更能維持病人生命質(zhì)量的方式,減少一些不必要的過度醫(yī)療[16]。護(hù)理人員的良好的溝通能幫助家屬在尊重病人自主權(quán)和不傷害病人之間找到一個平衡點(diǎn),進(jìn)而減少推廣預(yù)前指示理念及實(shí)施的阻力[17]。針對“臨終病人”標(biāo)準(zhǔn)的界定,需要臨床護(hù)理人員根據(jù)專業(yè)知識,建立更規(guī)范化的能規(guī)避風(fēng)險的評估系統(tǒng)[18]。另外,有超過一半的受訪對象認(rèn)為本研究提供的參考方法均很重要,這說明預(yù)前指示的推廣需要結(jié)合多方面的因素綜合考量。

4 小結(jié)

本研究顯示,雖然武漢市三級甲等醫(yī)院護(hù)理人員對預(yù)前指示的知曉率較低,但多數(shù)護(hù)理人員愿意制定預(yù)前指示,是否接觸過臨終病人和是否了解臨終關(guān)懷知識影響預(yù)前指示的制定。預(yù)前指示需要結(jié)合多方面因素綜合進(jìn)行推廣,預(yù)前指示的實(shí)行還面臨著很多挑戰(zhàn)。建議后續(xù)研究者針對上述在國內(nèi)推行預(yù)前指示的參考方法和實(shí)行預(yù)前指示的難點(diǎn),探究適合中國國情的預(yù)前指示推廣方式。

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(本文編輯孫玉梅)

Survey of nurses’ awareness and acceptance status on advanced directives and influencing factors in third grade A hospitals

Wang Haoxue,Ni Ping,Meng Leyan,etal

(School of Nursing,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金項(xiàng)目-青年教師基金項(xiàng)目資助,編號:2015QN095;華中科技大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新基金項(xiàng)目資助,編號:14A269。

王皓雪,本科在讀，單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;倪平(通訊作者)、蒙樂嫣、張雨薇、黃舒單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.028

1009-6493(2016)12A-4316-04

2015-11-09;

2016-09-03)

引用信息 王皓雪，倪平，蒙樂嫣，等.三級甲等醫(yī)院護(hù)理人員對預(yù)前指示知曉與接受狀況及影響因素調(diào)查[J].護(hù)理研究，2016，30(12A)：4316-4319.