崔德棟 王曉明 王彬 張偉

·病例報(bào)告·

尿毒癥長期血液透析并發(fā)雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂一例

崔德棟 王曉明 王彬 張偉

我們于2014年2月12日收治1例由于尿毒癥長期血液透析并發(fā)雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂患者，現(xiàn)將治療過程及治療體會報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

患者，男，37歲?；颊咧髟V“于2個(gè)月前，右膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛無力，繼而出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛無力，無法站立行走”。既往無手術(shù)史、外傷史。患尿毒癥9年，在正規(guī)醫(yī)院行規(guī)律血液透析，每2 d 1次。該患者患尿毒癥后，未從事劇烈運(yùn)動和體力勞動。

體格檢查：雙下肢皮膚干燥，皮溫及皮色正常，無外傷及手術(shù)瘢痕，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未見明顯腫脹，浮髕試驗(yàn)（-）。雙側(cè)髕骨上端可見明顯凹陷（圖1 a），觸之空虛感并可探及髕骨上極深面。右膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度（range ofmotion,ROM）為0°～140°，主動屈曲ROM為40°～140°（圖1 b）；左膝關(guān)節(jié)被動屈曲ROM為0°～140°，主動屈曲ROM為95°～140°（圖1 c）。雙膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)显囼?yàn)（-），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）。雙下肢等長，肌力Ⅳ級。

影像學(xué)檢查：左膝X線片示髕骨上部輕度向前翻轉(zhuǎn)，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離縮短，未見骨折征象（圖1 d）；MRI示雙側(cè)股四頭肌肌腱髕骨上緣附著處連續(xù)性中斷，股四頭肌肌腱斷端向上卷曲皺縮，髕骨下移，髕腱松弛（圖1 e、f）。

診斷為“雙側(cè)自發(fā)性股四頭肌肌腱斷裂，左側(cè)完全斷裂，右側(cè)不完全斷裂”。

二、手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查（表1）。術(shù)前無肝素血液透析，次日連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行左側(cè)股四頭肌肌腱斷裂修復(fù)術(shù)。術(shù)前0.5 h靜脈滴注頭孢類抗生素1次，預(yù)防感染。

術(shù)中見股四頭肌肌腱髕骨附著處完全撕脫，向股四頭肌擴(kuò)張部兩側(cè)延伸。斷端形成瘢痕組織，血運(yùn)差，呈現(xiàn)慢性炎性浸潤表現(xiàn)，肌腱斷端可觸及鈣化物，肌腱纖維脆而稀疏，髕骨上極表面光滑，可見少量腱性組織附著。將髕骨上端打磨毛糙，切除肌腱斷端失活的腱性組織后，由于斷端瘢痕形成致兩斷端間組織缺損過大而不能對合，自斷端處向上做一倒“V”形全層切開，形成三角形腱瓣，將腱瓣兩邊行鎖邊縫合，先于髕骨中部橫向鉆一直徑為5mm骨隧道，再以克氏針于髕骨縱行平行鉆孔，將直徑為5mm同種異體韌帶導(dǎo)入髕骨橫向骨隧道內(nèi)，將韌帶線穿入縱行髕骨隧道內(nèi)并將斷裂的股四頭肌腱斷端復(fù)位、固定，然后將股四頭肌肌腱與同種異體韌帶及兩側(cè)的支持帶及斷裂組織縫合（圖1 g～j）。

三、術(shù)后處理

監(jiān)控患者手術(shù)前后補(bǔ)液量及24 h出液量。

術(shù)后在患者身體狀況允許的情況下，應(yīng)盡快恢復(fù)規(guī)律血液透析。另外，尿毒癥患者抵抗力較低，組織愈合能力相對較差，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及術(shù)后適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)是必要的。術(shù)后8 h靜脈滴注頭孢類抗生素1次，預(yù)防感染。術(shù)后第1天恢復(fù)規(guī)律血液透析，并給予利尿治療（呋塞米20mg，靜脈注射，每12 h 1次），每次血液透析后靜脈推注左卡尼汀1 g，以減少血液透析并發(fā)癥。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、血生化。

術(shù)后患肢鉸鏈支具伸膝位固定3周，3周后開始進(jìn)行漸進(jìn)性屈伸練習(xí)。

四、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圍手術(shù)期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，監(jiān)測24 h液體出入量

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［1］進(jìn)行評分，測量時(shí)間需3～5min。量表從跛行、支撐、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下蹲8項(xiàng)條目對患者功能進(jìn)行評估。評分為0～100分，其中疼痛和不穩(wěn)定性所占分值較高。評分分為4級：優(yōu)為95～100分，良為85～94分，可為74～84分，差為＜73分。

表1　術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)情況比較

圖1　患者，男，37歲?；寄蚨景Y9年，因“2個(gè)月前，右膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛、無力，繼而出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛無力、無法站立行”收治入院a：雙側(cè)髕骨上端可見明顯凹陷；b、c：雙膝關(guān)節(jié)主動ROM情況；d：左膝X線片，提示髕骨上部輕度向前翻轉(zhuǎn)，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離縮短，未見骨折征象；e、f：雙膝MRI提示雙側(cè)股四頭肌肌腱髕骨上緣附著處連續(xù)性中斷，股四頭肌肌腱斷端向上卷曲皺縮，髕骨下移，髕腱松弛；g～j：術(shù)中可見股四頭肌肌腱髕骨附著處完全撕脫，斷端形成瘢痕組織，血運(yùn)差，肌腱纖維脆而稀疏，髕骨上極表面光滑，可見少量腱性組織附著；k：術(shù)后1年左膝X線片，與術(shù)前比較，髕骨上部無明顯向前翻轉(zhuǎn)，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離正常

結(jié)果

尿毒癥患者需長期血液透析維持生命，圍手術(shù)期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，與術(shù)前比較情況好轉(zhuǎn)（表1）。圍手術(shù)期補(bǔ)液量為2 500ml：術(shù)前靜脈滴注抗生素注射液為100m l，術(shù)中麻醉補(bǔ)液為500 ml，術(shù)后靜脈補(bǔ)液為1 000m l，術(shù)后靜滴抗生素100ml，24 h內(nèi)經(jīng)口攝入液體為800ml。圍手術(shù)期出液量為1 450ml：24 h隱性失水量為1 000m l，術(shù)中出血量為150m l，24 h內(nèi)排尿量為300ml。

患者出院后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，督促并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)練習(xí)；之后每3個(gè)月隨訪1次；1年后每半年隨訪1次。術(shù)后6個(gè)月患者可正常行走。術(shù)后1年復(fù)查左膝X線片，與術(shù)前相比，髕骨上部無明顯向前翻轉(zhuǎn)，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離正常，說明股四頭肌肌腱功能已基本恢復(fù)（圖1 k）?，F(xiàn)經(jīng)過2年以上的隨訪，患者左膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無疼痛等不適癥狀，左膝關(guān)節(jié)主動ROM屈曲為120°，過伸為10°，股四頭肌肌力Ⅳ級，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為86分。左膝關(guān)節(jié)功能對日常生活無明顯影響。

討論

股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一，對膝關(guān)節(jié)功能及獨(dú)立行走能力有很大影響。

一、股四頭肌肌腱斷裂誘發(fā)因素

股四頭肌肌腱斷裂的誘發(fā)因素：創(chuàng)傷、慢性腎衰竭、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、成骨不全癥、糖尿病、淋巴瘤、尿黑酸癥、淀粉樣變性病、長期系統(tǒng)性使用類固醇、使用合成代謝類固醇和氟喹諾酮類原料藥，酗酒和體育活動（如舉重）等［2?6］。Longo等［7］認(rèn)為股四頭肌肌腱斷裂可能與COL5A1基因多態(tài)性有關(guān)。

但目前自發(fā)性肌腱斷裂的機(jī)制尚存爭議，退行性改變被認(rèn)為是肌腱斷裂的最終原因。根據(jù)Rysavy等［8］的報(bào)道，慢性腎衰竭患者自發(fā)性肌腱斷裂包括以下三大病原學(xué)理論：①慢性酸中毒引起肌腱內(nèi)彈性蛋白沉積，導(dǎo)致肌腱退化，進(jìn)而誘發(fā)肌腱斷裂；②β2-微球蛋白淀粉樣變；③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起骨腱結(jié)合處骨破壞及骨吸收增加，進(jìn)而導(dǎo)致此處機(jī)械強(qiáng)度降低。

本例患者長期高水平的甲狀旁腺素使其肌腱及骨腱結(jié)合處機(jī)械強(qiáng)度降低而導(dǎo)致自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌腱斷裂，肌腱斷裂當(dāng)月的血清甲狀旁腺素水平高達(dá)2.91 ng/L。

二、股四頭肌肌腱斷裂的受傷機(jī)制及診斷

股四頭肌比屈肌強(qiáng)3倍，足以與體重效應(yīng)相對抗［9］。其斷裂機(jī)制通常是由于伸膝裝置對抗突發(fā)的機(jī)體載荷發(fā)生離心收縮所致，此時(shí)身體處于足固定、膝屈曲位［10］?；颊咄ǔＶ髟V膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下摔倒同時(shí)伴髕骨上極突發(fā)的劇烈疼痛，無法自行站立，體格檢查顯示患者不能主動伸膝且髕骨上極出現(xiàn)缺損，即“凹陷征”。

膝部疼痛、不能主動伸膝及髕骨上極出現(xiàn)缺損為股四頭肌肌腱完全斷裂的三大指征，但由于患者膝部疼痛及腫脹使體格檢查難以進(jìn)行［4］。股四頭肌肌腱斷裂輔助檢查主要包括：膝關(guān)節(jié)X線片、超聲、MRI。X線檢查無法確診股四頭肌肌腱斷裂，只能顯示一些非特異性的改變，間接地反映肌腱斷裂。MRI可更好地觀察軟組織和膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化，判斷撕裂位置及損傷程度。超聲檢查是一種簡便有效且無禁忌的診斷方式［4，11］。診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，配合適當(dāng)?shù)妮o助檢查，防止漏診。

三、股四頭肌肌腱斷裂手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前為止對于股四頭肌肌腱斷裂手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍沒有明確規(guī)定。急診手術(shù)治療被認(rèn)為是股四頭肌肌腱斷裂的最佳治療方式。Scuderi［12］主張肌腱斷裂需在48～72 h內(nèi)進(jìn)行修復(fù)；Rougraff等［13］則建議可以將手術(shù)時(shí)間延長至傷后7 d；Ramseier等［14］報(bào)道了1例傷后1個(gè)月手術(shù)的患者，亦達(dá)到很好的恢復(fù)。本例報(bào)告患者于傷后2個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療，也獲得了很好的恢復(fù)。

四、股四頭肌肌腱斷裂的治療

股四頭肌肌腱斷裂的修復(fù)方式包括單純斷端縫合或斷端縫合加鋼絲環(huán)扎固定，采用PDS線、Ethibond線、鋼纜將軟組固定于髕骨、自體半腱肌腱、股四頭肌翻轉(zhuǎn)肌腱瓣、帶骨塊的跟腱移植擴(kuò)增術(shù)，聚酯纖維血管移植、碳纖維、人工韌帶和縫合錨，經(jīng)髕骨隧道髕-腱吻合等［2?4］。但最佳治療方式尚存爭議。Neubauer等［15］的一項(xiàng)Meta分析顯示經(jīng)髕骨隧道股四頭肌腱修復(fù)術(shù)是目前最常用且有效的修復(fù)技術(shù)。本例患者受傷后2個(gè)月來院就診，考慮患者自身肌腱及骨質(zhì)條件較差且斷端缺損較大，所以選擇改良V?Y肌腱延長髕骨隧道髕-腱吻合及同種異體肌腱輔助加強(qiáng)。本例患者因腎衰竭行規(guī)律血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)被忽視，甲狀旁腺素水平未得到有效控制，導(dǎo)致股四頭肌肌腱斷裂。對于有膝部疼痛的尿毒癥患者，應(yīng)仔細(xì)評估，全面系統(tǒng)地詢問病，結(jié)合膝關(guān)節(jié)X線片、超聲、MRI等輔助檢查。診斷明確后，應(yīng)及早行手術(shù)治療，以免肌腱斷端鈣化，增加手術(shù)難度，術(shù)后配合康復(fù)治療，以達(dá)到滿意的康復(fù)效果。由于患者肌腱機(jī)械強(qiáng)度降低，極易發(fā)生再次斷裂或身體其他部位肌腱斷裂。因此除了肌腱問題，必須尋求并治療潛在疾病，仔細(xì)評估和控制甲狀旁腺素水平。

五、術(shù)中注意事項(xiàng)

尿毒癥患者由于機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂，導(dǎo)致一系列復(fù)雜的綜合征，肌腱等彈性組織脆性增加，血管、神經(jīng)等組織的正常解剖結(jié)構(gòu)改變，術(shù)中操作必須輕柔，防止副損傷。要注意止血徹底，以防術(shù)后血腫形成，避免二次手術(shù)。注意將髕骨與股四頭肌肌腱接觸面行新鮮化處理，以便為腱-骨愈合提供良好的血運(yùn)。術(shù)中應(yīng)做膝關(guān)節(jié)伸屈試驗(yàn)，調(diào)整張力適中，避免張力過大而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度。

因此，應(yīng)對尿毒癥患者進(jìn)行健康宣教，提高對所患疾病的認(rèn)識，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及早就醫(yī)，以達(dá)到滿意的康復(fù)。由于本例患者隨訪依從性較差，對于尿毒癥患者股四頭肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后斷端愈合機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.018

130041長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科（崔德棟、王彬、張偉）；長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科（王曉明）

張偉，E?mail：zhangwei9599@sina.com

（2016?04?02）