代立武 厲澤眾 朱傳敏

·短篇論著·

復(fù)雜Pilon骨折患者手術(shù)治療方案及療效觀察

代立武 厲澤眾 朱傳敏

Pilon骨折是累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，引起Pilon骨折的軸向作用力屬高能量暴力，多見于車禍傷與高處墜落傷［1，2］。復(fù)雜Pilon骨折多伴有干骺端粉碎程度高、明顯的關(guān)節(jié)移位及嚴(yán)重軟組織傷等，部分患者還同時伴有腓骨骨折［3］。此類骨折復(fù)雜，不僅嚴(yán)重?fù)p傷軟組織，且術(shù)后并發(fā)癥多，臨床治療效果差。

常見手術(shù)治療方案主要有延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定、外固定支架及微創(chuàng)固定術(shù)（包括關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘固定術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)）。本組研究通過回顧性分析我院骨科收治的89例復(fù)雜Pilon骨折患者資料，旨在探析復(fù)雜Pilon骨折患者最佳的手術(shù)方案。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者身體健康，無肝腎功能不全，無中度以上貧血，無糖尿病，依從性好，關(guān)節(jié)面均有不同程度的塌陷及移位的Rüedi?Allg?werⅡ型骨折、Ⅲ型骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折無明顯移位及全身情況差的患者。

根據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)納入2013年2月至2014年5月我院骨科收治住院的復(fù)雜Pilon骨折患者89例。男50例，女39例；年齡為21～79歲，平均為42歲。89例患者中有56例合并有腓骨骨折。致傷原因：車禍外傷23例，扭傷4例，高處墜落傷30例，重物壓傷20例，其他損傷12例。骨折分類：①19例為開放性骨折，按脛腓骨干骨折的Gustilo?Anderson分型:Ⅰ型14例、Ⅱ型3例、ⅢA型2例。②70例閉合性骨折，按閉合性骨折皮膚損傷的AO分類：IC1型40例，IC2型24例、IC3型6例。根據(jù)Rüedi?Allg?wer骨折分型［4］：51例Ⅱ型骨折，38例Ⅲ型骨折（圖1、2）。受傷后至手術(shù)時間為3 h～12 d，平均為9.1 d。

二、治療方法

（一）術(shù)前處理

1.開放性骨折損傷患者的處理①本組19例患者中有15例為開放性損傷且皮膚軟組織條件較差者，均暫行創(chuàng)面及創(chuàng)口清創(chuàng)縫合，抬高患肢側(cè)，給予臨時外固定，進行持續(xù)跟骨牽引，并給予抗感染、消腫及改善局部微循環(huán)等對癥治療，待局部皮膚好轉(zhuǎn)、傷口愈合及腫脹消退，再根據(jù)軟組織條件與骨折類型給予有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。②另外4例患者皮膚軟組織損傷不嚴(yán)重，創(chuàng)面、創(chuàng)口無明顯污染，外傷時間少于6 h，均行急診給予外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定術(shù)式治療。

2.閉合性骨折損傷患者的處理70例患者由于脛骨遠端關(guān)節(jié)面均有不同程度的塌陷及移位，手法復(fù)位達不到功能復(fù)位的要求，需選擇手術(shù)治療。①其中59例患者由于傷后時間偏長（6～8 h），局部腫脹，首先給予患肢側(cè)抬高，持續(xù)跟骨牽引7～10 d，并進行消腫、改善局部微循環(huán)等對癥治療，腫脹明顯消退后，再采取有限切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。②其余11例患者局部軟組織無明顯腫脹，傷后＜6 h，給予急診手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

（二）手術(shù)方法

1.外固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)皮膚軟組織條件較差或下脛腓關(guān)節(jié)面塌陷不明顯患者，給予外固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)治療。先對腓骨骨折進行復(fù)位固定，再選擇外固定架對脛骨骨折進行良好固定。在“C”型臂X線機輔助下，切開脛骨前外側(cè)皮膚，脛骨骨折復(fù)位后，再鎖定外固定架。

2.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)根據(jù)關(guān)節(jié)面分離移位的程度在踝關(guān)節(jié)內(nèi)/外/后內(nèi)/后外側(cè)入路中選擇手術(shù)入路，先對腓骨骨折進行處理，復(fù)位骨折后再進行固定，然后修復(fù)脛骨骨折。脛骨復(fù)位是關(guān)節(jié)面整復(fù)的關(guān)鍵所在，需注意的是應(yīng)盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)中選擇切口時應(yīng)盡量有限切開，以防不必要的軟組織剝離，保證骨折周圍血運良好。

（三）術(shù)后處理

所有患者術(shù)后患肢抬高制動，均給予二代頭孢類抗生素應(yīng)用，20％甘露醇注射液及七葉皂苷鈉等藥物預(yù)防感染、改善循環(huán)、脫水消腫等治療。術(shù)后2周進行非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3～4個月根據(jù)骨折愈合情況進行逐步負(fù)重功能鍛煉。

三、評價指標(biāo)

復(fù)查X線片，觀察骨性愈合時間。踝關(guān)節(jié)Mazur評分系統(tǒng)［5］判斷踝關(guān)節(jié)功能，Mazur評分系統(tǒng)根據(jù)患者疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能、行走距離、是否需要拐杖或支具、登山情況、下山情況、上樓情況、下樓情況、提踵情況、跑步情況以及中立位背屈跖屈范圍進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良為87～91分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛；可為65～86分，活動時疼痛，需服用非甾體類抗炎藥；差為＜65分，行走或靜息痛，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

結(jié)果

圖1　患者，男，46歲，高處墜落傷6 h后入院，Rüedi?Allg?werⅢ型骨折，入院后9 d行手術(shù)治療，術(shù)后10 d出院，術(shù)后1年Mazur等踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)a：術(shù)前X線正位片關(guān)節(jié)面塌陷移位、骨質(zhì)缺損；b：術(shù)前X線側(cè)位片，可見骨折明顯粉碎前后移位；c、d：術(shù)中見骨折遠端粉碎、骨質(zhì)丟失；e、f：術(shù)后3個月X線片可見骨痂生長

圖2　患者，男，35歲，高處墜落傷1 d入院，Rüedi?Allg?werⅢ型骨折，入院后7 d行手術(shù)治療，術(shù)后9 d出院，術(shù)后1年Mazur等踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)a：術(shù)前斜位CT+3D片，提示關(guān)節(jié)面塌陷、前踝劈裂分離；b：術(shù)前側(cè)位CT片，可見較多骨折塊；c：術(shù)中內(nèi)踝移位并有骨質(zhì)丟失；d、e：術(shù)后4個月X線片，可見關(guān)節(jié)面恢復(fù)，對線良好

患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均為19.5個月。末次隨訪時X線片提示89例患者均達到骨性愈合（圖1、2）。有8例患者術(shù)后局部血液循環(huán)及水腫消退不佳，考慮與術(shù)中損傷了大隱靜脈后結(jié)扎有關(guān)。按踝關(guān)節(jié)Mazur評分系統(tǒng)［5］評定結(jié)果：優(yōu)37例，良30例，可21例，差1例，優(yōu)良率為75.28％。

討論

復(fù)雜Pilon骨折的手術(shù)治療，由于其損傷機制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性，增加了手術(shù)方案選擇的難度，目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

一、手術(shù)時機選擇

對于復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)時機及手術(shù)治療方案的選擇取決于傷后時間、軟組織損傷情況及骨折嚴(yán)重程度［6］。第一個手術(shù)時機是在傷后6 h，軟組織開始腫脹之前；第二個手術(shù)時機是在傷后7～12 d，軟組織愈合及腫脹開始消退以后。超過3周，由于血腫的機化、肉芽組織出現(xiàn)、骨折端開始吸收將難以達到解剖復(fù)位，直接導(dǎo)致遠期效果差。

二、手術(shù)方法選擇

對于軟組織損傷越重、骨折粉碎和移位越明顯的患者，手術(shù)時機必須延期，甚至分期手術(shù)［7］，且手術(shù)方式務(wù)求簡單有效，可采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定手術(shù)方式。反之軟組織條件好，骨折粉碎、移位輕，則首選切開復(fù)位內(nèi)固定，其優(yōu)點是實現(xiàn)解剖復(fù)位、堅強固定及骨缺損處植骨，有利于患者早期功能鍛煉及骨折愈合。

無論何種手術(shù)方式都需遵循細致的軟組織顯露，有限剝離骨折塊、間接復(fù)位、妥善固定，力求減輕對皮膚軟組織的二次創(chuàng)傷以及保護骨折部位的血運。術(shù)后早期科學(xué)的功能鍛煉，能有效地減少術(shù)后感染、骨折不愈合、盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［8］，進而保留踝關(guān)節(jié)的功能。

三、并發(fā)癥的防治

早期并發(fā)癥主要有感染、皮膚壞死及傷口裂開［9］，晚期并發(fā)癥主要是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)面復(fù)位固定不良或者術(shù)后外固定時間過久，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［10］。并發(fā)癥的防治：①術(shù)前準(zhǔn)備充分，早期清創(chuàng)、脫水消腫，改善周圍軟組織循環(huán)，保護損傷軟組織的血運，輔以有效的抗生素；②術(shù)前詳細查看CT+3D片情況，了解骨折塊移位的相互關(guān)系，理順骨折塊復(fù)位的先后順序，有利于術(shù)中更好的復(fù)位；③縮短手術(shù)時間，術(shù)中注意選擇合適的手術(shù)入路及固定方式，以降低對周圍血運的破壞與對局部軟組織的二次損傷；④對于采取外固定架時針道感染者，術(shù)后應(yīng)加強護理工作；⑤發(fā)生創(chuàng)面壞死或感染嚴(yán)重時，需再次進行手術(shù)徹底清創(chuàng)或植皮。

四、本研究的不足

本研究的不足之處在于：①兩種手術(shù)方式均不同程度地采取了切開軟組織復(fù)位，對于創(chuàng)傷軟組織造成了二次損傷。目前Perren［11］報道經(jīng)皮內(nèi)固定等微創(chuàng)術(shù)式大大減少了軟組織并發(fā)癥，在以后的臨床工作中，我們將進一步地研究該種術(shù)式的可行性。②有8例患者在操作過程中損傷了大隱靜脈，并予以結(jié)扎，這可能影響了患者術(shù)后局部血液循環(huán)及水腫消退。

五、Pilon骨折治療目標(biāo)

目前Pilon骨折手術(shù)操作細節(jié)及治療目標(biāo)為：

1.復(fù)位固定腓骨，并以腓骨的長度作為恢復(fù)脛骨長度的參考。

2.脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。

3.脛骨缺損處植骨。

4.脛骨的堅強固定。治療目標(biāo)遵循“生物學(xué)原則”，即“3P”原則：①保護骨骼組織及軟組織活力（preserve）；②遠端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（perform）；③滿足早期鍛煉踝關(guān)節(jié)的固定（provide）。術(shù)后功能鍛煉堅持“早活動、晚負(fù)重”的原則。

對于復(fù)雜Pilon骨折，應(yīng)根據(jù)患者傷后骨折嚴(yán)重程度與局部軟組織條件，按照骨折類型的Rüedi?Allg?wer［4］、AO軟組織損傷分級。開放性骨折結(jié)合Gustilo?Anderson分型選擇手術(shù)時機、手術(shù)治療方案，以及術(shù)后功能鍛煉的強度，以達到最佳的臨床治療效果。

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.017

432000湖北孝感，孝感市第一人民醫(yī)院骨科

厲澤眾，E?mail：yixueshuoshi@163.com

（2016?03?16）