李婷 吳明瓏

·骨科護理·

改良自控式鎮(zhèn)痛泵的使用方法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

李婷 吳明瓏

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵（patient?controlled analgesia,PCA）的患者引入超前鎮(zhèn)痛的觀念，超前定時預(yù)防性加注鎮(zhèn)痛泵藥物鎮(zhèn)痛效果。方法將2014年1～12月我科收治的113例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用PCA的患者按數(shù)字表法隨機分為兩組：對照組58例，術(shù)后常規(guī)使用PCA；改良組55例，術(shù)后由責任護士對患者實施全程一對一宣教及護理，全面負責PCA操作過程，并從手術(shù)結(jié)束后6 h起，每間隔1.5 h由責任護士給予按壓加注按鈕超前鎮(zhèn)痛，嚴密觀察并比較鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果改良組在術(shù)后12 h、18 h和24 h疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后在惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用PCA患者，定時預(yù)防性加注鎮(zhèn)痛泵藥物，鎮(zhèn)痛效果確切。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；麻醉和鎮(zhèn)痛；護理

隨著疼痛基礎(chǔ)理論研究的深入，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到重視，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后盡早進行康復(fù)訓練是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)，而有效地疼痛控制是進行早期康復(fù)訓練的前提。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，使患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并減輕患者焦慮和疼痛，有利于患者睡眠和休息，提高患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量［1，2］。自控式鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia,PCA）鎮(zhèn)痛是外科手術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方法，已得到廣泛應(yīng)用，其以高分子材料預(yù)置藥液被沖脹后的收縮彈力作為動力，以微孔毛細血管限流控制輸注量，實現(xiàn)微量均勻給藥，達到鎮(zhèn)痛的目的［3］。其具有起效快、藥物濃度持續(xù)恒定、操作簡易安全等優(yōu)點，但仍存在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、操作不當?shù)惹闆r。在我科臨床護理工作中，我們觀察發(fā)現(xiàn)定時預(yù)防性加注鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物，實施超前鎮(zhèn)痛，可以有效地減輕患者術(shù)后的疼痛程度，所以我們根據(jù)這一觀察對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCA的使用方法進行改進，以期獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：①行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②患者自愿參加并簽署知情同意書；③患者自愿使用PCA并未使用其他藥物超前鎮(zhèn)痛。排除標準：①存在PCA使用禁忌；②患者既往有胃潰瘍、胃出血史；③患者相關(guān)藥物過敏；④患者存在認知障礙、不能正確理解視覺模擬疼痛評分（visualanalogue scale,VAS）［4］。

按照以上篩選標準納入2014年1～12月我科收治的113例患者，按數(shù)字表法隨機分為：對照組（采用常規(guī)PCA使用方法）和改良組（采用改良PCA使用方法）。其中對照組58例，男25例，女33例，年齡為53～72歲，平均為（62.5±7.7）歲；改良組55例，男30例，女25例，年齡為51～75歲，平均為（63.3±8.6）歲。兩組患者病情、年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

二、自控式鎮(zhèn)痛泵使用方法

所有患者術(shù)后均使用PCA鎮(zhèn)痛，常規(guī)24 h內(nèi)拔除，從手術(shù)結(jié)束后即開始使用，PCA用藥：舒芬太尼100～150μg+昂丹司瓊8mg+布托啡諾8mg+0.9％生理鹽水為100m l，以2m l/h速度持續(xù)靜脈泵入，單次自控劑量為0.5m l/h，鎖定時間為15min，劑量限定為4ml/h，單次控制劑量可按壓加注按鈕調(diào)節(jié)。

1.對照組患者術(shù)后返回病房由麻醉師常規(guī)向患者及家屬介紹PCA基本使用方法，由家屬自行操控PCA，護士觀察并記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

2.改良組①由責任護士向患者介紹PCA的使用方法和注意事項，并重點向患者及家屬引入超前鎮(zhèn)痛理念及優(yōu)勢：定時預(yù)防性加注PCA內(nèi)藥物，實施超前鎮(zhèn)痛，可以有效地減輕患者術(shù)后的疼痛程度，且尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的增加。在患者及家屬理解及同意配合后，由責任護士負責全程監(jiān)控并操作PCA。②方法：全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后6 h起，責任護士在嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識，觀察不良反應(yīng)基礎(chǔ)上，每隔1.5 h按壓PCA加注按鈕，實施超前預(yù)防性加注鎮(zhèn)痛藥物。其目的在于，在患者還未出現(xiàn)疼痛或疼痛感覺未明顯加劇前給予小劑量的沖擊治療。③同時監(jiān)測心率（heart rate,HR）、血壓（blood pressure,BP）、呼吸（breath,BR）、脈搏（pulse,P）、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2），整理并記錄出現(xiàn)不良反應(yīng)，直至離泵后24 h。

三、評價標準

鎮(zhèn)痛效果觀察采用VAS評分標準［4］患者鎮(zhèn)痛效果進行評價：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，患者有輕微疼痛能忍受；4～7分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；8～10分為劇烈疼痛不能忍受，需要另外使用鎮(zhèn)痛藥物。

觀察、記錄和比較兩組患者術(shù)后12 h、18 h和24 h內(nèi)的陣痛情況和藥物不良反應(yīng)，如：惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、血壓下降。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析，VAS評分等計量資料以±s表示，計量資料及計數(shù)資料間的兩兩比較分別采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

改良組患者在術(shù)后12 h時疼痛評分為（3.1± 1.2）分，屬于輕度疼痛，疼痛程度明顯小于較對照組的中度疼痛（4.8±1.3）分，也降低了術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者痛覺過敏的可能。而在術(shù)后18 h、24 h，兩組患者疼痛程度均屬于輕度疼痛，但改良組較對照組疼痛評分明顯降低。改良組與對照組在術(shù)后12 h、18 h和24 h鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較，改良鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，表1）。

術(shù)后24 h內(nèi)，對照組部分患者需結(jié)合帕瑞昔布或氟比洛芬酯等使用，58例患者中12例需加用帕瑞昔布或氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；改良組55例中無患者使用帕瑞昔布或氟比洛芬酯。

表1　兩組術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較（±s，分）

表1　兩組術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較（±s，分）

組別對照組改良組P值例數(shù)58 55 -術(shù)后12 h 4.8±1.3 3.1±1.2＜0.05術(shù)后18 h 3.3±1.4 2.5±1.2＜0.05術(shù)后24 h 2.6±0.5 2.1±0.8＜0.05

二、術(shù)后常見不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組中有4例出現(xiàn)惡心，4例出現(xiàn)嘔吐，2例尿潴留，1例血壓下降；改良組中有3例出現(xiàn)惡心，5例出現(xiàn)嘔吐，3例出現(xiàn)尿潴留。兩組均無患者出現(xiàn)呼吸抑制，改良組無患者出現(xiàn)血壓下降。改良組與對照組在惡心（χ2=0.000，P=1.000）、嘔吐（χ2=0.007，P= 0.934）、尿潴留（χ2=0.004，P=0.952）、呼吸抑制、血壓下降（χ2=0.000，P=1.000）等常見PCA藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較，未發(fā)現(xiàn)定時預(yù)防性加注鎮(zhèn)痛藥物加重臨床不良反應(yīng)，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

討論

根據(jù)臨床觀察，目前很多患者使用PCA效果不盡理想，需配合使用其他鎮(zhèn)痛藥物。其原因在于：①常規(guī)PCA的使用方法并未實施一對一的責任制護理；②患者在髖關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛處理是患者感覺疼痛，甚至部分患者出現(xiàn)了劇烈疼痛后才使用自控按鈕，延誤了最佳鎮(zhèn)痛時間；③超前鎮(zhèn)痛觀念在社會普遍認知度不高，需要做大量的宣教工作進而取得患者及家屬的配合。

表2　兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

根據(jù)以上原因分析，我們認為：①引入超前鎮(zhèn)痛的觀念在術(shù)后患者合理使用PCA效果提升上尤為重要。②結(jié)合臨床責任制整體護理，成立疼痛管理小組，對患者及家屬實施一對一循環(huán)式的圍手術(shù)期宣教，術(shù)后由專人對PCA全程操作及術(shù)后疼痛及病情觀察、記錄，全方位改善PCA的臨床應(yīng)用方式，從而達到提升其鎮(zhèn)痛效果，幫助患者盡早康復(fù)。對患者進行良好疼痛知識的健康教育，可有效提高患者對疼痛控制的滿意度評分［6］。

超前鎮(zhèn)痛理論最根本的原則是在疼痛發(fā)作之前預(yù)防，而不是在疼痛發(fā)作之后再處理疼痛，其強調(diào)鎮(zhèn)痛的有效性和時間性［7］。PCA技術(shù)的原理采用電腦控制，根據(jù)需要患者自控追加劑量，這樣可將血藥濃度始終維持在最低有效濃度［8］。

根據(jù)臨床觀察，很多患者使用PCA效果不盡理想，常需配合使用其他鎮(zhèn)痛藥物情況，主要原因在于患者在髖關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛處理是患者感覺疼痛，甚至部分患者出現(xiàn)劇烈疼痛才加注藥物。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6～12 h患者疼痛最為劇烈，其原因在于此時手術(shù)所使用的麻醉藥藥效逐漸消退［9］。本研究中改良組在此理論基礎(chǔ)上，采用PCA入量同時，從術(shù)后6 h起采用定時（1.5 h）按壓加注按鈕超前鎮(zhèn)痛，提高患者疼痛閾值，使最佳鎮(zhèn)痛時機剛好出現(xiàn)在麻醉消失時，增強鎮(zhèn)痛效果。有效的超前鎮(zhèn)痛不但可以減少患者痛苦、維持呼吸、穩(wěn)定循環(huán)，而且還可以減少并發(fā)癥發(fā)生［10］。

本研究顯示改良組患者在術(shù)后12 h時疼痛評分為輕度疼痛，疼痛程度較對照組的中度疼痛明顯降低，也降低了術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者痛覺過敏的可能。而在術(shù)后18 h、24 h時，兩組患者疼痛程度均屬于輕度疼痛，但改良組較對照組疼痛評分明顯降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)，對照組部分患者需結(jié)合帕瑞昔布或氟比洛芬酯等使用，改良組無患者使用帕瑞昔布或氟比洛芬酯。本研究中未發(fā)現(xiàn)定時加注鎮(zhèn)痛藥物加重臨床不良反應(yīng)，可能與加注總量未導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物劑量過大，并且減少了帕瑞昔布等其他鎮(zhèn)痛藥物用量有關(guān)。用Harris評分量表［11］評估患者術(shù)前、術(shù)后2周及3個月的術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，改良組均優(yōu)于對照組。

綜上所述，本研究中，與常規(guī)使用PCA相比，對PCA使用方法的改良可以明顯改善全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后24 h內(nèi)的VAS疼痛評分，不增加相應(yīng)臨床不良反應(yīng)，達到超前鎮(zhèn)痛，值得在臨床上推廣應(yīng)用。后期我們擬結(jié)合臨床觀察結(jié)果，對相關(guān)分子機制及藥代動力學機制進一步研究，以期達到更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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Clinical study of modified patients?controlled intravenous analgesia after total hip arthrop lasty.

LI Ting,WUMinglong.Department ofOrthopaedics,TongjiHospital,TongjiMedical College,Huazhong University ofScienceand Technology,Wunhan 430030,China
Corresponding author:WUMinglong,E?mail:1924212533@qq.com

Objective To investigate the effects ofmodified patients?controlled intravenous analgesia for introducing concept of preemptive analgesia in the patients after total hip arthroplasty(THA).Methods One hundred and thirteen patients undergoing THA between January and December in 2014 were random ly divided into two groups:experimental group(55 cases)givenmodified patients?controlled analgesia(PCA)and whole process of nursing,and 6 h after operation,pressure filling for analgesia was done every 1.5 h;control group(58 cases)given postoperative routine PCA.Resu lts In the experimental group,the VAS value was significantly reduced as compared with the control group at 12,18 and 24 h after THA.The incidence of adverse drug reactions showed no significant difference after operation between two groups(P＞0.05). Conclusion Themodified methods of patients?controlled intravenous analgesia have better effect in reducing postoperative pain in patientsundergoing THA without increased the incidence of the adverse drug reactions.

Arthroplasty,replacement,hip;Anesthesiaand analgesia;Nursing care

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.015

湖北省自然科學基金（2012FFB02428）

430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科

吳明瓏，E?mail：1924212533@qq.com

（2015?12?19）