符秋紅馮文龍.深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院急診科，廣東深圳 580；.深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科，廣東深圳 580

限制性補(bǔ)液治療急性創(chuàng)傷性休克患者的臨床意義

符秋紅1馮文龍2
1.深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院急診科，廣東深圳 518110；2.深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科，廣東深圳 518110

目的 分析急性創(chuàng)傷性休克患者實施限制性補(bǔ)液療法的效果。 方法 于2014年1月～2015年4月我院收治急性創(chuàng)傷性休克患者中挑選56例作為對象，按照不同補(bǔ)液治療方案將其分成兩組：對照組實施足量液體的快速補(bǔ)充，研究組則實施限制性補(bǔ)液處理，治療結(jié)束后統(tǒng)計患者的治療效果，并比對不同療法組并發(fā)癥、病死等情況。 結(jié)果 研究組患者的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血紅蛋白和血小板計數(shù)等指標(biāo)和對照組統(tǒng)計有區(qū)別（P＜0.05）；研究組患者預(yù)后并發(fā)癥3例，占比10.7%；病死2例，占比7.1%；對照組患者預(yù)后并發(fā)癥11例，占比39.3%；病死8例，占比28.6%，兩組統(tǒng)計有區(qū)別（P＜0.05）。 結(jié)論 臨床針對急性創(chuàng)傷性休克患者實施限制性補(bǔ)液療法作用顯著，可改善凝血功能，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率，值得借鑒。

限制性補(bǔ)液；急性創(chuàng)傷性休克；臨床效果

創(chuàng)傷性休克是臨床的一種特殊性急癥，指機(jī)體遭受到嚴(yán)重打擊，因大出血致使血液流動量減少，循環(huán)灌注不足，臟器得不到有效灌注，而誘發(fā)呼吸窘迫綜合征、臟器功能不全綜合征等并發(fā)癥的疾病，也是導(dǎo)致患者早期死亡的危險性因素。以往，臨床針對該疾病均實施晶體液、血液等快速補(bǔ)充處理，然由于諸多因素的影響，致使最終效果不滿足需求。近年來，通過我院對創(chuàng)傷性休克病癥的研究發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液療法可獲得顯著成效[1]。為進(jìn)一步的判定該療法的應(yīng)用效果，現(xiàn)將我院2014年1月～2015年4月收治56例患者的資料匯總?cè)缦隆?/p>

1　資料與方法

1.1一般資料

于2014年1月～2015年4月我院收治急性創(chuàng)傷性休克患者中挑選56例作為對象，按不同補(bǔ)液治療方案將其分成兩組：研究組28例，男性、女性例數(shù)比18∶10，年齡段10～60歲，平均（38.2±1.2）歲；受傷至診治時間10～86min，平均（45.1±0.1）min；休克分類：18例輕度休克，8例中度休克，2例重度休克；致傷原因：20例車禍，5例高空墜落，3例打架斗毆；對照組28例，男性、女性例數(shù)比19∶9，年齡段11～61歲，平均（38.3±1.3）歲；受傷至診治時間11～87min，平均（45.2±0.2）min；休克分類：19例輕度休克，8例中度休克，1例重度休克；致傷原因：19例車禍，6例高空墜落，3例打架斗毆。56例患者的致傷原因、年齡段、休克分類、男女例數(shù)等臨床資料無區(qū)別（P＞0.05）。

1.2方法

患者進(jìn)入醫(yī)院急診科后均立即建立靜脈通道，實施吸氧、升壓等處理。對照組患者行足量液體的快速補(bǔ)充，首先補(bǔ)充晶體溶液，然后再補(bǔ)充膠體溶液；研究組患者則實施限制性補(bǔ)液處理，操作：針對輕度、中度休克患者來說，需于急救處理的第1個小時內(nèi)實施平衡鹽溶液補(bǔ)充處理，劑量為750～1000mL。待平衡鹽溶液補(bǔ)充750mL左右后，與另外一條靜脈通道補(bǔ)充高滲鹽水，劑量根據(jù)患者體重確定，一般為每千克4.0mL，輸入晶體液后，補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500mL，液體總量控制在1750mL以內(nèi)。若休克癥狀緩解，可適當(dāng)減緩液體的輸入速度；若休克癥狀未緩解，可繼續(xù)補(bǔ)充液體，并根據(jù)患者血型行輸血準(zhǔn)備，確保收縮壓處于90mm Hg范圍內(nèi)；針對重度休克患者來說，需根據(jù)疾病史、年齡段、體質(zhì)等，適當(dāng)增加晶體液、膠體液的輸注總量，平衡鹽溶液增加至1500mL，羥乙基淀粉增加至1000mL以上，液體總量在2500mL以上。另外，若患者存在開放性損傷，需于快速輸液中借助結(jié)扎止血、加壓包扎止血的方式止血；若液體量得到一定的補(bǔ)充后，患者血壓指標(biāo)仍未明顯性升高，需借助升壓藥物處理，以多巴胺、間羥胺等藥物為主，劑量分別為0.5～1.0mg/kg、0.3～0.5mg/kg。

1.3評定項目

臨床治療后評定患者的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血紅蛋白和血小板計數(shù)等指標(biāo)水平，并統(tǒng)計患者預(yù)后是否出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全綜合征、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥及病死情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用臨床通用版本為SPSS13.0的軟件處理數(shù)據(jù)，臨床指標(biāo)屬于計量資料，并發(fā)癥率、病死率屬于計數(shù)資料，分別實施t、χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床救治結(jié)果比較

調(diào)查結(jié)果顯示，研究組患者的出血量、輸液量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)見表1。

表1　兩組患者臨床救治結(jié)果比較

表1　兩組患者臨床救治結(jié)果比較

組別　n　　出血量　　輸液量研究組　28　1252.32±200.36　1729.41±85.03對照組　28　1689.25±216.59　2586.69±125.40 t 7.836　29.941 P 0.000　0.000

2.2兩組檢驗指標(biāo)比較

調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者治療后的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血紅蛋白和血小板計數(shù)指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見表2。

表2　兩組患者的檢驗指標(biāo)比較

表2　兩組患者的檢驗指標(biāo)比較

組別　n　　凝血酶原時（s）　　部分凝血酶原時間（s）　　血紅蛋白（g/L）　　血小板計數(shù)（×109/L）研究組　28　12.20±2.51　32.01±7.51　94.36±12.30　252.85±72.41對照組　28　14.69±3.20　42.98±8.42　86.30±16.30　210.36±85.21 t 3.240　5.145　2.089　2.011 P 0.000　0.000　0.412　0.049

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者治療后的并發(fā)癥率有統(tǒng)計學(xué)意義：研究組并發(fā)癥率為10.7%，對照組并發(fā)癥率為39.3%（P＜0.05），詳細(xì)見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.4臨床病死情況分析

調(diào)查結(jié)果顯示，研究組預(yù)后病死者2例，占比7.1%；對照組預(yù)后病死者8例，占比28.6%，兩者病死率有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.383，P=0.036）。

3　討論

創(chuàng)傷性休克作為一種常見危重癥，如不及時救治，將危害患者生命。報告顯示，創(chuàng)傷性休克病癥的發(fā)生有這樣幾個因素：（1）出血量過大降低血容量，致使相應(yīng)組織灌流不足；（2）機(jī)體遭受創(chuàng)傷后細(xì)胞受損，釋放大量的腫瘤壞死因子、血小板活化因子等，激活機(jī)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)，形成血栓，最終誘發(fā)臨床并發(fā)癥。目前，臨床針對該病癥均將快速止血，糾正低血容量，維持血壓指標(biāo)作為治療原則[2-7]。足量液體的快速補(bǔ)充是治療急性創(chuàng)傷性休克患者的常用手段，可短時間內(nèi)快速升高血壓，保護(hù)臟器的血液供應(yīng)。但該措施實施過程中易使液體進(jìn)入患者體內(nèi)，誘發(fā)肺水腫、滲透壓降低等病癥，造成酸中毒。對于創(chuàng)傷性休克出血后未得到有效控制的患者來說，盡早補(bǔ)充大量液體，可從根本上降低凝血功能，增大局部壓差，使形成的血栓脫落，加重并且。另外，炎性介質(zhì)的激活、活化，可造成全身性的損傷，最終造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致死亡。研究學(xué)者認(rèn)為，給予急性創(chuàng)傷性休克患者大量補(bǔ)液處理，并無法增加心臟、肝臟等臟器的血液灌注量。故而，臨床需探究一種安全、有效的療法。

近年來，我院借助限制性補(bǔ)液治療創(chuàng)傷性休克患者，取得顯著成效[8-10]。結(jié)果顯示，研究組患者的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血紅蛋白和血小板計數(shù)等指標(biāo)和對照組統(tǒng)計有區(qū)別（P＜0.05），說明：限制患者的液體補(bǔ)充速度、總量，可從根本上改善血小板計數(shù)，為后續(xù)的指標(biāo)提供依據(jù)；從兩組患者的并發(fā)癥、病死情況上來看，研究組患者預(yù)后并發(fā)癥3例，占比10.7%；病死2例，占比7.1%；對照組患者預(yù)后并發(fā)癥11例，占比39.3%；病死8例，占比28.6%，兩組統(tǒng)計有區(qū)別（P＜0.05），說明：限制性補(bǔ)液可預(yù)防臨床并發(fā)癥，降低患者病死率，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床應(yīng)用價值。限制性補(bǔ)液是在機(jī)體出現(xiàn)休克后，通過對液體輸注量、速度的限制促使血壓指標(biāo)處于穩(wěn)定范圍內(nèi)，直到徹底止血。機(jī)體得以補(bǔ)充相應(yīng)液體后，可快速恢復(fù)臟器組織的血液灌注，改善缺氧現(xiàn)象。一般來說，活動性出血期需適當(dāng)補(bǔ)充平衡鹽溶液，便于減少出血量。通過有效控制液體速度、流量，可維持機(jī)體需要的基本血液、氧氣，使血壓指標(biāo)維持在合理范圍內(nèi)。同時，限制性補(bǔ)液也不會影響血液的稀釋功能、凝血功能。通常來說，限制性補(bǔ)液最為關(guān)鍵的措施為找尋平衡點，一旦平衡點準(zhǔn)確，即可恢復(fù)正常的血液灌注，改善機(jī)體紊亂環(huán)境[11-14]。對于處于活動性出血期的創(chuàng)傷性休克患者來說，需根據(jù)實際情況適當(dāng)補(bǔ)充平衡鹽溶液、紅細(xì)胞等，嚴(yán)格限制患者尿量，以每小時20.0～30.0mL為宜。并且，液體補(bǔ)充中所使用的高滲鹽水，具有擴(kuò)張血容量，糾正酸中毒的作用[10-11]。當(dāng)然，臨床一旦發(fā)現(xiàn)血管充盈后，需立即減少液體補(bǔ)充總量，減緩滴注速度，并密切觀察患者心、肺等功能，預(yù)防不良事件[15-16]。

綜上，臨床針對急性創(chuàng)傷性休克患者實施限制性補(bǔ)液療法作用顯著，可改善凝血功能，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率，值得借鑒。

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Clinical significance of limited fluid infusion in treatment of patients with acute traumatic shock

FU Qiuhong1FENG Wenlong2
1.Department of Emergency, Central Hospital of Longhua New District, Guangdong, Shenzhen 518110, China; 2.Department of Orthopedics, Central Hospital of Longhua New District, Guangdong, Shenzhen 518110, China

Objective To explore the effect of limited fluid replacement therapy in patients with acute traumatic shock. Methods 56 cases of acute traumatic shock patients curd in our hospital from January 2014 to April 2015were selected as the object, according to the different rehydration therapy, they were divided into control group and study group. Patients in control group were treated with rapid replenishment of sufficient fluids, and patients in study group were treated with limited fluid resuscitation therapy. After the end of treatment, the therapeutic effect of patients was courted, and different therapy complications and mortality etc. situation of the two groups were compared. Results There were statistical differences on prothrombin time (PT), part of the prothrombin time (PT), hemoglobin and platelet count index between study group and control group (P＜ 0.05). There were 3 cases found complications in study group, accounted for 10.7%, 2 cases died, accounted for 7.1%. There were 11 cases found complications in control group, accounted for 39.3%, 8 cases died, accounted for 28.6%. There were statistical differences between the two groups (P＜ 0.05). Conclusion The clinical effect of limited fluid replacement therapy in patients with acute traumatic shock is significant. It can improve the coagulation function, prevent complications, and reduce the mortality rate. It is worth learning from.

Limited fluid resuscitation; Acute traumatic shock; Clinical effect

R605.971

B

2095-0616（2016）17-198-03

（2016-07-08）