林 麗 謝靜慧 魏曉玲 周玉華廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭515031

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在小兒顱腦損傷中的應(yīng)用及護(hù)理

林 麗 謝靜慧 魏曉玲 周玉華
廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭515031

目的 探討顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦損傷患兒中的應(yīng)用效果及護(hù)理方法。 方法 收集2011年3月～2015年12月在我院治療的顱腦損傷患兒40例，隨機(jī)分兩組，對(duì)照組20例主要采取常規(guī)的神經(jīng)外科護(hù)理，通過(guò)觀察意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況的變化，監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑用藥。實(shí)驗(yàn)組20例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，通過(guò)正確的使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，根據(jù)顱內(nèi)壓的數(shù)據(jù)，預(yù)先性的發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床用藥，前瞻性的采取一系列干預(yù)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患兒未出現(xiàn)病死情況（0），對(duì)照組患兒出現(xiàn)2例死亡病例（10.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在再出血方面，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例（5.00%），對(duì)照組出現(xiàn)3例再出血（15.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例重殘患兒（5.00%），對(duì)照組出現(xiàn)4例重殘患兒（20.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在住院天數(shù)方面，實(shí)驗(yàn)組平均住院天數(shù)為（9.4±3.4）d，明顯低于對(duì)照組平均住院天數(shù)（16.5±5.8）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 對(duì)重型顱腦損傷患兒實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)處理，低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)；小兒顱腦損傷；護(hù)理

顱腦損傷是引起小兒創(chuàng)傷死亡和致殘的首位危險(xiǎn)因素。由于小兒安全意識(shí)差，活動(dòng)多，獨(dú)立和保護(hù)能力差，顱腦損傷發(fā)生率高，而且一旦發(fā)生顱腦損傷，病情變化快，迅速造成腦組織受壓和血源性腦水腫、腦疝而危及生命。因此在臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行干預(yù)對(duì)于患兒預(yù)后有著重要意義。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是一種創(chuàng)傷小，監(jiān)測(cè)安全準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓力實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)手段，其工作原理是將導(dǎo)管置于顱內(nèi)，將顱內(nèi)壓力轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，通過(guò)電子傳感設(shè)備及接收設(shè)備最終將顱內(nèi)壓力情況反映在數(shù)字儀上。它是監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓最準(zhǔn)確的方法，被稱為顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究收集2011年3月～2015年12月我院收治的顱腦損傷患兒40例進(jìn)行觀察研究，結(jié)果顯示實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)處理，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月～2015年12月間收治我院的重型顱腦損傷患兒40例納入研究，所有患兒均有嚴(yán)重顱腦損傷病史。將入組患兒隨機(jī)分兩組，對(duì)照組20例，其中男15例，女5例，年齡1～13歲，平均（6.1±1.8）歲；致病原因：車禍7例，墜跌傷13例；損傷類型：閉合性顱腦損傷12例，開放性顱腦損傷8例。觀察組20例，其中男16例，女4例，年齡2～14歲，平均（6.5±2.1）歲；致病原因：車禍8例，墜跌傷12例；損傷類型：閉合性顱腦損傷13例，開放性顱腦損傷7例。兩組患兒在年齡、性別、致病原因、損傷類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）?；純喝虢M情況經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意，在入組前告知家屬并簽署知情同意書。

1.2兒童的正常顱內(nèi)壓

小兒顱內(nèi)壓正常值隨年齡增長(zhǎng)而變化。年長(zhǎng)兒童為10～15mmhg，幼兒為3～7mmhg，新生兒為1.5～6mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)20mmmHg并持續(xù)5min以上，可診斷為顱內(nèi)壓增高。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組護(hù)理方法 （1）神經(jīng)外科情況的觀察。密切觀察患兒的意識(shí)、瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)的變化，動(dòng)態(tài)的注意四肢肌力和肌張力的變化。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度的變化。（2）飲食護(hù)理。清醒的患兒，鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、高熱量、高維生素、富含纖維飲食，少量多餐，避免進(jìn)辛辣、油炸的食物，重癥患兒，不能從口進(jìn)食，意識(shí)不清、進(jìn)食量少或合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，應(yīng)予留置胃管，給予鼻飼留置，以保證機(jī)體需要量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)從10～20mL/（kg·d）的速度開始，依患兒的消化情況及臨床癥狀逐漸增加。同時(shí)做好胃管的妥善固定和宣教。每天予硼酸涑口液口腔護(hù)理2次。（3）大小便的護(hù)理?；純嚎赡苡捎诓涣?xí)慣床上解大小便，應(yīng)予鼓勵(lì)及獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于留置尿管者，應(yīng)注意固定，防止?fàn)坷?、扭曲，注意尿量的量及性狀，每天予呋喃西林溶液尿道口及?huì)陰部抹洗2次。（4）皮膚護(hù)理。每天給床上擦浴，更換衣服，使患兒舒適，同時(shí)保持床單元干潔平整。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取以下護(hù)理方法：（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的正確使用。使用應(yīng)先對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能測(cè)試并清空數(shù)據(jù)。應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，干預(yù)性的護(hù)理，更有利于病情的恢復(fù)。明確與顱內(nèi)壓有密切關(guān)系的相關(guān)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，依據(jù)顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，波形，前瞻性地采取有效措施。（2）呼吸道護(hù)理。由于小兒喉腔黏膜下組織及彈力纖維較成人疏松、柔軟，手術(shù)氣管插管后易發(fā)生喉頭水腫[2]。所以，術(shù)后清醒的患兒，指導(dǎo)其深吸氣，在呼氣三分之二時(shí)咳嗽達(dá)到有效咳痰。對(duì)于痰液難于咳出和意識(shí)不清醒者，適時(shí)予吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)選擇型號(hào)適宜、質(zhì)地柔軟。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，小于10s，盡量減少對(duì)呼吸道的刺激。另外，肩下予墊一小軟枕，避免頸部彎曲，保持氣道平直。（3）體位護(hù)理。術(shù)后麻醉未清醒，應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，利于分泌物流出，避免嘔吐導(dǎo)致誤吸?；純呵逍押?，血壓平穩(wěn)，可予抬高床頭15°～30°，更有利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。但需注意的是頭高位時(shí)，顱內(nèi)壓數(shù)值降低，反之升高，所以每當(dāng)改變床頭高度，應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的零點(diǎn)，確保顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)患兒時(shí)注意固定頭部，盡量避免搖晃等動(dòng)作而引起顱內(nèi)壓增高[3]。（4）發(fā)熱的護(hù)理。由于體溫調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂而致的中樞性高熱，發(fā)熱可使腦耗氧量加大，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓增高。所以，應(yīng)及時(shí)控制體溫，減輕腦損害，降低患兒的病死率[4]。最好將體溫控制在36～37℃。當(dāng)患兒體溫高達(dá)38.5℃時(shí)，應(yīng)給降溫措施，首先予冰枕冰敷。使用冰枕時(shí)應(yīng)向家長(zhǎng)做好宣教，保護(hù)好耳廓，以免凍傷。體溫過(guò)高，也可用32～34℃的溫水擦浴，擦浴前需要對(duì)頭部進(jìn)行物理降溫，這樣可以防止頭部血管在擦浴時(shí)擴(kuò)張。持續(xù)高熱不退的患兒，可遵醫(yī)囑應(yīng)用復(fù)方冬眠靈等中樞性退熱藥，同時(shí)予降溫毯輔助降溫，也可服用安宮牛黃清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。（5）躁動(dòng)的護(hù)理。由于小兒疼痛、害怕常出現(xiàn)哭鬧、煩躁而增加機(jī)體耗氧量，加重腦的損傷，也可能會(huì)導(dǎo)致光導(dǎo)纖維扭曲打折或傳感器拔出?？筛鶕?jù)患兒的興趣愛(ài)好而予聽音樂(lè)、玩玩具等來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，在躁動(dòng)原因未明確之前最主要是加強(qiáng)防范，上床欄，適當(dāng)約束，防止意外發(fā)生[5]。另外，在所有護(hù)理操作過(guò)程中要注意以下三點(diǎn)：穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。（6）心理護(hù)理。多鼓勵(lì)患兒，通過(guò)家長(zhǎng)獲悉患兒的喜好，講述患兒專注的東西，適當(dāng)?shù)亟o予獎(jiǎng)勵(lì)品。

1.4觀察并記錄兩組患兒病死率、再出血、致殘情況及住院天數(shù)

病死率（再出血率或重殘率）=病死例數(shù)（再出血例數(shù)或重殘例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。再出血的判斷根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行證明。重殘的判斷是指患兒出現(xiàn)腦癱。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組患兒的病死率、再出血、致殘情況及住院天數(shù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，住院天數(shù)采用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患兒病死率、再出血、致殘情況及住院天數(shù)的比較，實(shí)驗(yàn)組患兒未出現(xiàn)病死情況（0），對(duì)照組患兒出現(xiàn)2例死亡病例（10.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在再出血方面，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例（5.00%），對(duì)照組出現(xiàn)3例再出血（15.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例重殘患兒（5.00%），對(duì)照組出現(xiàn)4例重殘患兒（20.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在住院天數(shù)方面，實(shí)驗(yàn)組平均住院天數(shù)為（9.4±3.4）d，明顯低于對(duì)照組平均住院天數(shù)（16.5±5.8）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患兒病死率、再出血、致殘情況及住院天數(shù)比較

3　討論

研究顯示[6-8]，重型顱腦損傷中有一半以上患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高情況，顱內(nèi)壓升高也是致死、致殘的原因之一，這是因?yàn)榇竽X在高顱內(nèi)壓作用下血供不足，造成腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致細(xì)胞壞死損傷；另一方面顱內(nèi)高壓容易引起腦疝形成[9-10]，腦疝形成后可以直接對(duì)神經(jīng)組織造成不可逆損害，當(dāng)疝發(fā)生在腦干等生命中樞時(shí)則可導(dǎo)致死亡[11-12]。因此對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測(cè)極為重要。

歐洲的一項(xiàng)調(diào)查[13]，發(fā)生顱腦損傷的患兒僅有25%應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。目前，我國(guó)顱腦損傷患者（成年患者）行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)已有很大的發(fā)展[14]，但對(duì)顱腦損傷患兒予顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。由于小兒有害怕心理及表述不清楚，給我們的觀察和護(hù)理帶來(lái)不便[15]。針對(duì)重型顱腦損傷患兒，本研究選重型顱腦損傷患兒40例，設(shè)計(jì)兩組，分別為監(jiān)護(hù)組和對(duì)照組，每組各20例。監(jiān)護(hù)組通過(guò)密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征，根據(jù)監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，前瞻性的發(fā)現(xiàn)一系列引起顱內(nèi)壓增高的因素，及時(shí)采取有效措施，如保持引流管通暢，體位護(hù)理，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持有效通氣等。

對(duì)照組主要依據(jù)格拉斯哥評(píng)分，影像學(xué)資料，術(shù)后遺留骨窗感觸來(lái)判斷顱內(nèi)壓的高低，這種很不精確，不能動(dòng)態(tài)的反映病情，顱內(nèi)壓的增高變化先于臨床癥狀的出現(xiàn)。通過(guò)以上兩組的預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：監(jiān)護(hù)組病情恢復(fù)和預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)重型顱腦損傷患兒實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)處理，降低病死率、致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可以減少住院時(shí)間，值得臨床推廣研究。

[1] 張潔.影響重型顱腦損傷患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的相關(guān)因素分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2014， 11（3）：34-35.

[2] 岑曉勇，余啟萍，郭林，等.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在中型顱腦損傷患者中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（旬刊）， 2015，8（4）：308-309.

[3] 秦興國(guó).有關(guān)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦損傷診治的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，32（2）：91-92.

[4] 許勇，李監(jiān)松，經(jīng)大平，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，12（3）：246-248.

[5] 劉光輝，王占偉，王富喜.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（4）：64-65.

[6] 劉俊耀.小兒顱腦外傷臨床特點(diǎn)與急救體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（32）：144-146.

[7] 舒張，許悅，王偉，等.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦損傷術(shù)后治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，24（23）：94-95.

[8] 彭俊紅.臨床護(hù)理路徑在小兒重度顱腦損傷護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，7（35）：3964-3966.

[9] 李鵬強(qiáng)，邱會(huì)斌，周艷宏.小兒外傷性基底節(jié)區(qū)梗死59例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（13）：183-185.

[10] 魏榮.臨床護(hù)理路徑在小兒重度顱腦損傷22例中的應(yīng)用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，12（11）：137-137.

[11] 盤麗華，覃秋玲.小兒重型顱腦損傷的急救與護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27（5）：114-116.

[12] 邱英.細(xì)致化護(hù)理在顱腦損傷手術(shù)患兒中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，25（11）：130-131.

[13] 王麗杰.循證護(hù)理在顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，26（13）：236-237.

[14] 田先，田會(huì)娟.預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在重型顱腦損傷中應(yīng)用的效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2014，16（8）：1600-1602.

[15] 鐘彩英，吳翠平，李麗文，等.臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用及效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，19（12）：10-12.

Application and nursing of intracranial pressure monitoring in children with craniocerebral injury

LIN Li XIE Jinghui WEI Xiaoling ZHOU Yuhua
Department of Neurosurgery, Shantou Central Hospital, Shantou 515031,China

Objective To investigate the effect and nursing methods of intracranial pressure monitoring in children with craniocerebral injury. Methods 40 children with craniocerebral injury from March 2011 to December 2015 cured in our hospital were selected and randomly divided into two groups, 20 cases were divided into control group and mainly treated with routine neurosurgery nursing, which monitored of vital signs by observing the change of consciousness, pupil and physical activity, and then prescribed medication. The other 20 cases were divided into experimental group and applied with intracranial pressure monitor, through the correct use of intracranial pressure monitor, according to the data of intracranial pressure, pre sexual found the dynamic changes of intracranial pressure, so as to guide the clinical medication, forward-looking taken a series of interventions for intracranial pressure increased nursing measures on the basis of routine nursing. Results The experimental group did not appear mortality (0) and the control group had 2 cases (10.00%), and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). Experimental group accounted for 1 (5.00%) in rebleeding, the control group occurred in 3 cases of rebleeding（15.00%）, and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). Experimental group accounted for 1 case of severely disabled children (5.00%), the control group had 4 cases of severely disabled children (20.00%), and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). In the days of hospitalization, the average days of hospitalization of experimental group was (9.4±3.4)days, which was significantly lower than that of control group with (16.5±5.8) days, and there were significant difference between the two groups (P＜0.05). Conclusion The implementation of intracranial pressure monitoring in patients with severe brain injury is helpful to the early detection of intracranial pressure, to guide medical personnel to timely treatment, it has low mortality and incidence of complications, and it is worthy of clinical popularization and application.

Intracranial pressure monitoring; Pediatric craniocerebral injury; Nursing

R473.72

B

2095-0616（2016）17-93-04

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目（汕府科[2015]123號(hào)-26）。

（2016-07-08）