李金磊 殷紅 楊景帆　陳建琨 劉維統(tǒng)　王濤 高啟龍　張曉燕

【摘 要】 目的：觀察膝關(guān)節(jié)術(shù)后運用“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導引術(shù)”三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)功能康復的影響。方法：選擇膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)患者200例為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予膝關(guān)節(jié)術(shù)后三聯(lián)療法，對照組給予膝關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，比較兩組膝關(guān)節(jié)功能康復情況。結(jié)果：觀察組Iowa膝關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于對照組 （P<005）。結(jié)論：“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導引術(shù)”三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復有很好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 中藥熏洗；理筋療法；導引術(shù)；膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)；功能康復

【中圖分類號】R0874 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）20-0107-04

目前，針對膝關(guān)節(jié)及周圍骨折的手術(shù)方法較成熟，成功率高；但是術(shù)后較少患者進行專業(yè)康復治療，易致關(guān)節(jié)粘連、僵硬、活動度欠佳等臨床癥狀的發(fā)生。針對上述情況，本研究采用“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導引術(shù)”三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)周圍術(shù)后進行功能康復，取得了一定效果，報道如下。

1 資料與方法

11 一般資料 2013年10月至2015年10月昆明市中醫(yī)院骨科將納入標準的脛骨平臺骨折47例，髕骨骨折62例，創(chuàng)傷性髕骨脫位39例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂52例，分別行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、切開復位張力帶內(nèi)固定術(shù)、支持帶內(nèi)緊外松術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)。脛骨平臺骨折，男27例，女20例，Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例，平均年齡（4533±412）歲，隨機分為觀察組24例和對照組23例，隨訪時間（6245±234）d；髕骨骨折，男33例，女29例，Regazzoni分型，Ⅱ型51例，Ⅲ型11例，平均年齡（4954±662）歲，隨機分為觀察組31例和對照組31例，隨訪時間（6098±321）d；創(chuàng)傷性髕骨脫位，男16例，女23例，Ⅰ°11例，Ⅱ°21例，Ⅲ°7例，平均年齡（2232±432）歲，隨機分為觀察組20例和對照組19例，隨訪時間（6123±289）d；膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂，男30例，女22例，前交叉韌帶斷裂30例，后交叉韌帶斷裂14例，前后交叉韌帶斷裂8例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下診斷均為韌帶斷裂，均示Ⅲ級損傷，平均年齡（3232±672）歲，隨機分為觀察組26例和對照組26例，隨訪時間（6211±211）d。最后觀察組101例，對照組99例。兩組在性別、年齡、骨折損傷分型、隨訪時間上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。

12 診斷標準 脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創(chuàng)傷性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第5版）的診斷。

13 納入標準 ①脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創(chuàng)傷性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂等符合西醫(yī)診斷標準的患者；②均屬于閉合性骨折、脫位、斷裂；③一般處理后，生命體征穩(wěn)定，均需要行擇期手術(shù)治療，并愿意接受手術(shù)的患者；④無相關(guān)嚴重心腦血管疾病等手術(shù)禁忌癥。

14 排除標準 過敏體質(zhì)者；妊娠期、哺乳期婦女。

15 剔除標準 資料不全或患者依從性差，影響到臨床研究中影響到療效和安全評價者；治療期間發(fā)生嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)病不宜繼續(xù)應(yīng)用者等。

16 治療方法

161 手術(shù)方法 所有患者均有同一組醫(yī)生主刀手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢止血帶止血，脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創(chuàng)傷性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂分別行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、切開復位張力帶內(nèi)固定術(shù)、支持帶內(nèi)緊外松術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)。手術(shù)順利，麻醉效果好，病人安返病房。

162 術(shù)后一般處理 ①術(shù)后常規(guī)對患者進行心電監(jiān)護、吸氧、SpO2監(jiān)測，術(shù)后禁飲食，抬高患肢，患膝持續(xù)冰敷24h；②根據(jù)患者當天的生理需要量、術(shù)中失血量、尿量等進行補液。術(shù)后第2天復查電解質(zhì)、ECG、三大常規(guī)、肝腎功及患膝DR；③術(shù)后雙下肢AV泵治療，術(shù)口常規(guī)換藥。

163 觀察組 術(shù)后予“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導引術(shù)”三聯(lián)療法。①中藥熏洗：在手術(shù)切口愈合良好的前提下，用中藥熏洗方（制川烏、制草烏、桑枝、羌活、海桐皮、伸筋草、雞血藤、海風藤、牛膝、透骨草、花椒）煮水熏洗雙下肢，將雙下肢放到木桶內(nèi)進行熏洗，注意保護手術(shù)切口，每日1次，熏洗45d；②理筋療法：穴位選取犢鼻、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)、委中、足三里，每個穴位按摩5min左右，每日1次，連續(xù)45d，用撥法、捏法、拿法、彈法的方法對股四頭肌進行推拿按摩，按壓、點揉內(nèi)外膝眼，右手掌心置于髕骨上以柔和均勻的力量做向下左右4個方向的揉法，持續(xù)2～3min；整個手法過程以患者能耐受為標準；③導引術(shù)：《易筋經(jīng)》第十式——臥虎撲食式（如圖1），動作要點：虎跟蓄式，弓步前撲，虎跟蓄式時緩緩吸氣，弓步前撲時發(fā)“哈”吐氣，每天1次，每次10min，連續(xù)45d。

174 對照組 ①術(shù)后予功能鍛煉：關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵），踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運動，每日200次，鍛煉45d。②直腿抬高法：仰臥位，囑患者直腿抬高患肢，使患肢抬離床面即可，堅持數(shù)秒，然后放下，反復練習，囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸增加，爭取完成每日200次，鍛煉45d。 ③股四頭肌等長收縮法： 采取坐位或仰臥位，雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下壓動作，使股四頭肌收縮，堅持10s，再放松10s，每日200次，分早中晚鍛煉，鍛煉45d。

18 評價指標 兩組患者分別于術(shù)后1d、術(shù)后60d行Iowa膝關(guān)節(jié)評分。

19 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 180統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<005差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

21 兩組脛骨平臺骨折療效對比 觀察組在功能、疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005）。

22 兩組髕骨骨折療效對比 觀察組在疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)功能和活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學意義（P>005）。

23 兩組創(chuàng)傷性髕骨脫位療效對比 觀察組和對照組在治療后Iowa膝關(guān)節(jié)評分統(tǒng)計學意義（P>005），說明創(chuàng)傷性髕骨脫位術(shù)后兩組臨床療效無差異。

24 兩組膝交叉韌帶斷裂療效對比 觀察組在在功能、疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動范圍Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)功能疼痛度、活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005）。

25 兩組療效對比 觀察組功能、疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動范圍Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)術(shù)后功能疼痛度、活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005）。

3 討論

31 中藥熏洗 中藥熏洗療法是在遵循中醫(yī)整體辨證論治的基礎(chǔ)上利用藥物煎湯在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的治療方法。中藥熏洗通過濕熱刺激局部皮膚，使毛細血管擴張，從而促進血液循環(huán)，增加血流量，降低骨質(zhì)內(nèi)部壓力，促進炎性因子的吸收及膝關(guān)節(jié)正?；旱姆置?，減緩軟骨細胞的破壞，從而起到保護軟骨的作用。

中藥熏洗主要通過兩種途徑進行作用：①藥物的“滲透”作用，起到體外給藥的目的；②蒸汽的“熱”作用：與紅外線療法相似，利于血管擴張，促進血液循環(huán)，進一步利于炎癥介質(zhì)的吸收，緩解疼痛，促進關(guān)節(jié)的活動度。

本課題采用羌活、牛膝祛風濕、補肝腎、強筋骨；雞血藤、海風藤、桑枝行氣活血、化瘀止痛；川烏、草烏、花椒、海桐皮祛濕散寒、通絡(luò)止痛；透骨草配伸筋草祛風透骨、舒筋活絡(luò)而得名，兼袪風除濕?，F(xiàn)代藥理研究表明：祛風濕藥能減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，利于關(guān)節(jié)早期腫脹的消退；通絡(luò)止痛藥具有松弛橫紋肌的功效，松解筋膜黏連，從而一定程度上減輕關(guān)節(jié)的僵硬和疼痛。

32 理筋療法 穴位選取膝陽關(guān)穴、梁丘穴、陽陵泉穴、委中穴、犢鼻穴、足三里穴。膝陽關(guān)穴屬于足少陽膽經(jīng)，此經(jīng)可治療股、下肢外側(cè)痛；梁丘穴、足三里穴屬于足陽明胃經(jīng)，此經(jīng)可治療股、膝髕、脛外廉、足跗痛；陽陵泉屬于足少陽膽經(jīng)，此經(jīng)可治療股、下肢外側(cè)痛；委中穴屬于足少陽膀胱經(jīng)，此經(jīng)可治療下肢后側(cè)本經(jīng)循行部位疼痛；犢鼻穴屬足陽明胃經(jīng)，又名“外膝眼”，具有通經(jīng)理氣活絡(luò)，疏風散寒，消腫止痛的功效。在配伍穴位中，犢鼻穴配伍膝陽關(guān)穴、足三里穴、陽陵泉穴，可以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。犢鼻穴配伍梁丘穴、陽陵泉穴，具有舒筋活絡(luò)止痛的功效。犢鼻穴配伍陽陵泉穴、委中穴，具有行氣活血止痛的功效。對上述穴位進行按摩，可以起到溫通經(jīng)脈、舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等作用。同時，按摩手法屬于機械性刺激，促使局部溫度升高，從而促進膝關(guān)節(jié)周圍毛細血管擴張，提高血液和組織間的物質(zhì)交換，改善血液和淋巴循環(huán)。因此，循經(jīng)推拿穴位按摩可以起到較好的輔助治療作用。

Salter等[1]認為，手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)的軟骨、周圍組織在連續(xù)運動的作用下，可以促進其愈合。對股四頭肌采用拿法、捏法、彈法、撥法的手法，同時按壓、點揉內(nèi)外膝眼，膝周穴位按摩，能起到撥開粘連的組織、活血化瘀、消腫止痛的作用，維持關(guān)節(jié)滑液的動態(tài)平衡，并且在一定程度上能夠促進關(guān)節(jié)周圍軟組織和軟骨的生長和修復。再利用中藥熏洗時的熱度，促進血管內(nèi)血液流動，促進關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡，減輕疼痛，緩解痙攣、僵硬，有利于促進關(guān)節(jié)的活動度，且升高的皮溫有利于毛孔腠理的開合，促進了藥物直接達到患處，其療效更為直接、理想。

33 導引術(shù) 中醫(yī)導引術(shù)是以關(guān)節(jié)屈伸之法為主，偏重形體運動，歷代醫(yī)家長期以經(jīng)絡(luò)氣血學說指導導引實踐。李建民提出“連接筋、脈二者是導引術(shù)”[2]。導引是一種引動身體的運動，常與按摩、行氣等結(jié)合運用，因此，導引可從狹義與廣義兩個層次上理解，狹義的導引僅指肢體的屈伸運動，如葛洪在《抱撲子》所稱的“屈伸之法”；而廣義的導引，是指包含了按摩、行氣及更多養(yǎng)生方法的導引，盡管與其它方法在概念上存在差異，但由于在應(yīng)用中結(jié)合密切，因此統(tǒng)稱為導引[3]。導引通過鍛煉肢體的柔韌性和動作的舒展性，疏通氣血運行道路以利氣行，即所謂“導氣令和”，最后達到筋骨和順、關(guān)節(jié)滑利、氣血流暢的健康狀態(tài)[4]。《易筋經(jīng)》第十式，臥虎撲食式：兩足分縛身似傾，屈伸左右骽相更；昂頭胸作探前勢，偃背腰還似破平；鼻吸調(diào)元均出入，指尖著地賴支撐；降龍伏虎神仙事，學得真形也衛(wèi)生。此式牽拉屈伸四肢關(guān)節(jié)以及腰背，舒展膝關(guān)節(jié)，疏通氣血，致使關(guān)節(jié)滑利的效果。

綜上所述，除創(chuàng)傷性髕骨脫位外，以上膝周圍骨折、損傷手術(shù)后，通過“中藥熏洗、理筋療法和導引術(shù)”三聯(lián)療法，很大程度上改善膝關(guān)節(jié)功能、疼痛度以及關(guān)節(jié)活動度，提升患者生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得推廣。

參考文獻

[1]朱通伯， 戴克戎. 骨科手術(shù)學 [M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1999：1511.

[2]李建民.發(fā)現(xiàn)古脈[M].北京：社會科學文獻出版社，2007.

[3]吳金鵬.中醫(yī)導引術(shù)的經(jīng)筋理論研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2007.

[4]茹凱.中國導引術(shù)的動作分析和啟示[J].北京體育師范學院學報，1999，11（2）：90-91.

（編輯：穆麗華）