西安市胸科醫(yī)院內(nèi)七科(西安710061) 張 琦 薛 欣 黨麗云 龐健健 遲 旭 鄭琴芳

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經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療對支氣管結(jié)核患者轉(zhuǎn)陰率及療效的影響

西安市胸科醫(yī)院內(nèi)七科(西安710061) 張 琦 薛 欣 黨麗云 龐健健 遲 旭 鄭琴芳

目的：探討經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療對支氣管結(jié)核轉(zhuǎn)陰率和療效的影響。方法: 以124例支氣管結(jié)核患者為研究對象，將其隨機分成2組，對照組(62例)采取常規(guī)方案治療，觀察組(62例)常規(guī)方案基礎(chǔ)上采取纖維支氣管鏡介入治療，比較2組的痰菌轉(zhuǎn)陰率和療效。結(jié)果：2組治療過程中未出現(xiàn)結(jié)核病灶播散、氣胸、咳血和繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，觀察組治療1、2、3個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率61.29%、80.65%、90.32%，對照組治療1、2、3個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率22.58%、38.71%、54.84%，組間痰菌轉(zhuǎn)陰率比較差異顯著。觀察組治療3個月總有效率93.55%，對照組總有效率58.06%，組間療效比較差異顯著。結(jié)論：經(jīng)纖維支氣管鏡介入促進痰菌陰轉(zhuǎn)，提高支氣管結(jié)核的臨床療效。

氣管、支氣管結(jié)核多是由結(jié)核分枝桿菌侵染支氣管粘膜組織引起的病變，該病早期癥狀缺乏特異性，容易出現(xiàn)漏診[1]，造成治療不及時，容易引發(fā)醫(yī)療事故。隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，該病的漏診率得到改善。如何提高病原菌轉(zhuǎn)陰率和療效是目前臨床醫(yī)生所關(guān)注的問題，相關(guān)報道[2]指出常規(guī)化療方案的轉(zhuǎn)陰率和療效欠佳，纖維支氣管鏡不僅可以用于診斷呼吸系統(tǒng)疾病，其對呼吸系統(tǒng)疾病的治療價值也得到臨床的肯定。為有效改善支氣管結(jié)核患者的預(yù)后，我院采取纖維支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 以我院2012年6月至2013年6月124例支氣管結(jié)核患者為研究對象，痰菌培養(yǎng)陽性，數(shù)字隨機化分組，對照組62例，男20例，女42例，年齡20～62歲，平均32.6±4.6歲，病程0.5～6個月，平均3.2±0.6個月，觀察組62例，男22例，女40例，年齡23～64歲，平均32.8±4.4歲，病程0.6～6個月，平均3.3±0.5個月，排除嚴重感染、免疫系統(tǒng)缺陷和其他呼吸道疾病，組間基本資料如性別、年齡、病程等比較無顯著性差異(P>0.05)，具可有比性。

2 治療方法 2組患者均采取靜脈全麻處理，置入喉罩，輔助通氣。對照組采取常規(guī)方案治療：四聯(lián)抗結(jié)核全身化療治療，異煙肼0.3g、利福平0.45g、吡嗪酰胺0.5g、鏈霉素0.75g，鏈霉素皮試陽性的改為乙胺丁醇0.75g，3次/d，同時霧化吸入異煙肼0.2g，15min/次，2次/d。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療，主要儀器為纖維支氣管鏡(OlympusBFP30型)，局麻處理，將支氣管鏡插入病變部位支氣管，清除腔內(nèi)和病灶分泌物，必要時用生理鹽水沖洗，鉗去壞死組織，導(dǎo)管插入纖支鏡活檢鉗孔，通過導(dǎo)管將異煙肼0.2g注入，重度通氣障礙，氣管插管全麻后，纖維支氣管鏡插入距病灶0.5cm處，置入冷凍刀頭冷凍刀的金屬頭應(yīng)伸出支氣管鏡至少3mm，冷凍頭插入病灶內(nèi)或側(cè)壁緊貼病灶，踩下冷凍開關(guān)，冷凍持續(xù)約30～50s，見病灶發(fā)白并和冷凍頭凍結(jié)在一起，松開開關(guān)踏板，組織快速復(fù)溫，取另一冷凍點，重復(fù)該過程，3～5個凍融過程后，組織可有少量滲血，多可自行緩解，必要時可局部用少量腎上腺素。每周1～2次操作，3～4次為1療程，療程結(jié)束后復(fù)查胸片、肺功能、纖維支氣管鏡等檢查。

3 觀察指標(biāo) 在2組治療過程中每月2次痰涂片檢查，該項檢查由專門檢驗科人員執(zhí)行并記錄痰涂片，痰菌轉(zhuǎn)陰率參考2005年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[3]：連續(xù)2個月痰涂片檢查陰性且不再復(fù)陽。3個月后評價2組的療效，具體標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：治療后咳嗽、咳痰、氣促等相關(guān)癥狀消失，影像學(xué)檢查腔內(nèi)病灶縮小或管徑恢復(fù)至少2/3；有效：咳嗽、咳痰、氣促等癥明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查腔內(nèi)病灶縮小或管徑恢復(fù)至少1/3；無效：咳嗽、咳痰、氣促等癥無改善，腔內(nèi)病灶縮小或管徑恢復(fù)不足1/3.總有效率=顯效率+有效率。

結(jié) 果

2組治療過程中未出現(xiàn)氣胸、咳血和繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，觀察組治療1、2、3個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率61.29%、80.65%、90.32%，對照組治療1、2、3個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率22.58%、38.71%、54.84%，觀察組治療過程中痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組治療3個月總有效率93.55%，對照組總有效率58.06%，觀察組療效明顯好于對照組(P<0.05)，具體見表1。

表1 2組的療效比較(n，%)

注：*所示顯效率和總有效率組間比較差異顯著，χ2顯效=22.5，P<0.01，χ2總有效=22.5，P<0.01

討 論

支氣管結(jié)核發(fā)病年齡主要集中在青年、中年，目前研究認為結(jié)核桿菌直接感染支氣管粘膜是該病的主要傳播途徑。支氣管結(jié)核起病相對緩慢，癥狀多樣，但缺乏特異性，這些特點給早期診斷造成困難[5]。纖維支氣管鏡1964年于日本研制生產(chǎn)，我國70年代初開始使用，并將其作為呼吸系統(tǒng)疾病檢測的重要手段。纖維支氣管鏡的用途多樣，包括清除分泌物、支氣管肺泡灌洗、注藥治療腫瘤、氣管插管等。其優(yōu)點如管徑纖細、可彎曲、可視范圍廣、取材方便、操作簡便安全等[6]，使纖維支氣管鏡廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中。

支氣管結(jié)核是呼吸系統(tǒng)疾病，目前全球環(huán)境仍在惡化，肺結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢，而多數(shù)支氣管結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，因此其發(fā)病率也可能呈上升趨勢。國內(nèi)常規(guī)治療支氣管結(jié)核的方案是HRZE(S)全身化療方案，H代表異煙肼，R代表利福平，Z代表吡嗪酰胺，E代表乙胺丁醇，S代表鏈霉素。多數(shù)醫(yī)生將異煙肼作為結(jié)核病治療的主藥，該藥物口服吸收良好，能夠選擇性抑制和殺滅結(jié)核桿菌，且該藥物同其他抗結(jié)核藥物不存在交叉耐藥性，適合聯(lián)合用藥。利福平是半合成抗生素，其主要藥作用是抑制DNA轉(zhuǎn)錄，終止細菌蛋白合成，對結(jié)核分值桿菌有著良好的殺滅作用。乙胺丁醇同屬于抗結(jié)核藥，目前其作用機理未完全闡明，相關(guān)研究認為該藥物主藥對繁殖期的結(jié)核分支桿菌有效，它是通過感染細菌體內(nèi)RNA合成發(fā)揮作用。吡嗪酰胺同樣是僅針對結(jié)核桿菌的藥物，其抗菌活性同ph密切相關(guān)，該藥通過感染細菌脫氫酶來抑制結(jié)核桿菌對氧氣的利用，進而影響其代謝，一般需要聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物使用。鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核方案的主要作用是抑制殺滅結(jié)核分支桿菌，以獲得轉(zhuǎn)陰，改善感染癥狀。在四聯(lián)抗結(jié)核方案的實際應(yīng)用過程中，其療效并不理想，部分患者對上述藥物口服吸收效果不佳。

纖維支氣管鏡作為補充手段逐漸被應(yīng)用到該病的治療，本研究結(jié)果顯示觀察組治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，總有效率明顯高于對照組，說明纖維支氣管鏡介入治療可促進轉(zhuǎn)陰，改善結(jié)核癥狀，提高療效。 筆者認為經(jīng)纖維支氣管鏡介入主要優(yōu)勢如下：通過觀察可直接找到病灶，藥物直接接觸病灶，提高了藥物濃度，從而更好發(fā)揮殺菌效果，以促進病灶吸收，提高轉(zhuǎn)陰率；該種局部給藥可促進局部炎癥改善，盡快恢復(fù)支氣管黏膜功能，降低支氣管結(jié)核并發(fā)癥發(fā)生率；有效軟化局部干酪壞死物質(zhì)，將其輕松清除，保證支氣管腔通暢，促進支氣管病灶吸收。觀察組在治療過程中未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，但有2例咳血較多的患者，經(jīng)對癥處理后緩解。筆者通過實踐發(fā)現(xiàn)部分患者對纖維支氣管鏡治療存在畏懼心理，這是由于該操作帶有侵入性，因此實施該介入措施過程中要做好以下幾點工作：術(shù)前健康教育，和患者溝通，幫助其了解疾病和纖維支氣管鏡知識，適當(dāng)疏導(dǎo)，緩解恐懼心理，以取得配合；完善術(shù)前麻醉工作，積極控制感染；操作醫(yī)生技能熟練，手法輕柔，盡可能避免機械刺激；手術(shù)過程中密切觀察病情，出血時及時采取止血措施。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)纖維支氣管鏡下置入球囊逐漸用于維持氣道通暢，以此來保護支氣管結(jié)核患者遠端肺部組織。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療是全身化療治療支氣管結(jié)核的有效輔助手段，該方式解除了支氣管阻塞，從而保證抗結(jié)核藥物迅速作用于病灶，加速病灶吸收，促進痰菌轉(zhuǎn)陰，提高療效，值得應(yīng)用。

[1] 葉 紅，呂莉萍.經(jīng)支氣管鏡介入治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012, 17(8): 1433-1435.

[2] 崔 嘉，徐建華，劉福升，等. 經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核的近期臨床效果初步分析[J]. 中國防癆雜志, 2013, 35(2):1020-1024.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(8)：581-587.

[4] 何 劍，陸 晨，邱國琴．纖維支氣管鏡下氬氣刀治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核的療效及護理[J].中國臨床保健雜志，2013，16(1) ：85-86.

[5] 遲 旭，鄭琴芳．支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核60例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013, 42(1)：116-117.

[6] 桑衛(wèi)東．利福平注射液經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管結(jié)核的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(31) ：150-152.

(收稿：2016-07-07)

結(jié)核/治療 支氣管鏡 @痰菌轉(zhuǎn)陰率

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.040