四川省德陽市人民醫(yī)院兒科(德陽 618000) 陳 君

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血清降鈣素原檢測對重癥細菌性肺炎患兒預(yù)后判斷價值研究

四川省德陽市人民醫(yī)院兒科(德陽 618000) 陳 君

目的 ：探討血清降鈣素原(PCT)對重癥細菌性社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患兒的短期生存風(fēng)險判斷。方法： 選擇重癥細菌性CAP患兒338例，將其分為生存組和死亡組，比較兩組并發(fā)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的情況，以及機械通氣時間和PICU住院時間的差異。并應(yīng)用受試者工作特征性(ROC)曲線分析28d病死率的危險因素。結(jié)果： 338例患兒中，生存組有317例，死亡21例；革蘭陰性桿菌感染患兒237例(70.1%)，革蘭陽性球菌感染患兒101例(31.7%)。兩組間體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧分壓、血肌酐、血白蛋白、血總膽紅素、CRP、PCT及簡化PCIS評分等指標(biāo)比較均有明顯差異(P均<0.05)。生存組患兒的急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率以及機械通氣使用率均明顯低于死亡組(P均<0.05)，并且機械通氣時間、住院時間均顯著少于死亡組(P<0.05)。ROC曲線發(fā)現(xiàn)PCT(AUC0.71, 95%CI, 0.67～0.75，P=0.04)、機械通氣(AUC0.79, 95%CI, 0.68～0.79，P=0.03)和簡化PCIS評分(AUC0.83, 95%CI, 0.72～0.89，P=0.01)為預(yù)測28d病死率的危險因素。結(jié)論： 血清PCT檢測不僅有助于診斷細菌性感染，而且有利于判斷重癥細菌性肺炎患兒的預(yù)后。高PCT、機械通氣率和簡化PCIS評分可作為重癥肺炎患兒短期不良預(yù)后的危險因素。

降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是一種無激素活性的降鈣素的前體，主要在甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌C細胞產(chǎn)生。近年來，PCT作為感染相關(guān)性生物標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用，PCT監(jiān)測有利于鑒別細菌性感染和病毒等其他病原體感染。但是，既往很少研究分析PCT對重癥細菌性感染的預(yù)后判斷價值。因此，我們分析我院住院治療的338例嚴(yán)重細菌感染的患兒的臨床資料，評價PCT對于判斷預(yù)后臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院兒科自2010年1月至2015年12月收治的重癥細菌性肺炎的患兒338例。其中男190例，女148例，年齡29d到11歲，平均年齡2.1±3.3歲。根據(jù)生存情況，分為生存組(317例)和死亡組(21例)。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒重癥細菌性CAP均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會制定的兒童CAP管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡均大于28d[1],在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，嬰幼兒腋下體溫≥38.5℃，呼吸明顯增快，呼吸頻率≥70次/min，伴有胸壁吸氣性凹陷，可見鼻翼扇動、黏膜紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟、拒食等表現(xiàn)；年長兒腋下體溫≥38.5℃，呼吸增快，呼吸頻率≥50次/min，伴有鼻翼扇動、黏膜紫紺、呼吸呻吟、脫水征等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)有：①惡性腫瘤患兒；②心、肝、腎等器官功能衰竭的患兒；③轉(zhuǎn)入我科前已進行抗感染治療的患兒；④近期接收手術(shù)治療后的患兒。

2 研究方法 所有患兒接收抗感染治療前檢測血清PCT水平。抽取靜脈血2ml，3000r/min離心10min，取上層血清0.5ml，采用定量發(fā)光免疫分析方法檢測，檢測試劑為法國生物梅利埃公司的定量PCT檢測試劑盒，檢測儀器為法國生物梅利埃公司MINIVIDAS。同時檢測血、尿、便常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶、C-反應(yīng)蛋白等，根據(jù)臨床病情做血氣分析，完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等病原學(xué)檢測。同時，收集所有患兒的臨床資料及院內(nèi)隨訪情況，包括一般資料，臨床特征、實驗室檢查結(jié)果、簡化小兒危重病例評分(PCIS)、住院天數(shù)和臨床結(jié)局等。

入院24h內(nèi)采用簡化PCIS法評估病情[2]。簡化PCIS系統(tǒng)參照2003年簡化小兒危重病例評分方法，去除兩項指標(biāo)PO2、pH值，包括以下的八個項目：心率、收縮壓、呼吸頻率、血鈉、血鉀、肌酐或者尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)，每項指標(biāo)評分三個標(biāo)準(zhǔn)分值4、6、10分，總分為80分；～80、～64、～56分分別代表小兒病情非危重、危重、極危重。簡化PCIS分值越低表示病情越重。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗或連續(xù)校正t檢驗。各組間率的比較采用χ2檢驗。應(yīng)用受試者工作特征性(ROC)曲線評估影響28d病死率的危險因素，以曲線下面積(AUC)和95%可信區(qū)間表示，同時根據(jù)約登指數(shù)選取各參數(shù)對病死率的最佳預(yù)測閾值和相應(yīng)的敏感性和特異性。以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本資料 338例重癥肺炎患兒中，男190例，女148例，年齡2.1±3.3歲。其中生存組317例患兒，死亡組21例患兒。病原學(xué)方面，338例重癥肺炎患兒，均做病原學(xué)檢測，共留置372份標(biāo)本(包括深部痰、氣道深部分泌物、中段尿、便、外周和中央靜脈血、動靜脈留置管、引流液等)，培養(yǎng)細菌383株。338例患兒中，單純細菌感染患兒263例(77.8%)，合并細菌感染患兒75例(22.2%)。其中革蘭陰性桿菌感染患兒237例(70.1%)，其中，肺炎克雷柏桿菌感染76例(22.4%)，大腸埃希桿菌感染69例(20.4%)，銅綠假單胞桿菌感染36例(10.6%)，鮑曼不動桿菌感染21例(6.2%)，陰溝腸桿菌感染11例(3.2%)，嗜麥芽假單胞菌感染8例(2.3%)，其他感染6例(1.7%)；革蘭陽性球菌感染患兒101例(31.7%)，其中，肺炎鏈球菌感染33例(9.7%)，金黃色葡萄球菌感染36例(10.6%)，腸球菌感染8例(2.3%)，其他感染24例(7.1%)。兩組患兒的基本資料，如年齡、性別比例、體重、感染病原菌和血白細胞等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，但是體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧分壓、血肌酐、血白蛋白、血總膽紅素、CRP、PCT及簡化PCIS評分等指標(biāo)比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。

2 院內(nèi)隨訪結(jié)果 生存組患兒的急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率均較死亡組減少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；同時，生存組的應(yīng)用機械通氣比例和機械通氣時間均較對照組明顯降低(P均<0.05)；而且，兩組患兒的住院時間有顯著差別，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 生存組和死亡組患兒短期預(yù)后比較[n(%)]

3 28d病死率的危險因素 應(yīng)用所有患者的入院基本資料，包括年齡、性別比例、體重、病原學(xué)、體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧分壓、血肌酐、血白蛋白、血總膽紅素、CRP、PCT及簡化PCIS評分等指標(biāo)做對重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)PCT(AUC0.71, 95%CI, 0.67～0.75，P=0.04)、機械通氣(AUC0.79, 95%CI, 0.68～0.79，P=0.03)和簡化PCIS評分(AUC0.83, 95%CI, 0.72～0.89，P=0.01)為預(yù)測28d病死率的因素。其中，PCT≥3.6μg/L預(yù)測重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的敏感性為69.3%，特異性為62.1%；簡化PCIS評分≤65.3預(yù)測重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的敏感性為78.3%，特異性為71.4%。見圖1。

圖1 預(yù)測28d病死率的受試者工作特征曲線

討 論

PCT有利于預(yù)測病情變化。大量研究表現(xiàn)，PCT是診斷細菌性感染的敏感指標(biāo)。其在早期鑒別細菌性感染和非細菌性感染的特異性、敏感性不差于甚至優(yōu)于WBC、IL-6、CRP等常見感染指標(biāo)[3]，血清PCT水平在0.5～2.0ng/ml才能有效鑒別細菌和病毒感染。同時，PCT檢測有利于判斷預(yù)后。林業(yè)鑫等[4]對盛京醫(yī)院PICU的95例危重患兒進行隨訪，發(fā)現(xiàn)血清PCT濃度與小兒病情嚴(yán)重明顯相關(guān)，PCT濃度越高患兒的預(yù)后越差，并發(fā)癥越多，住院時間越長。在成人肺炎患者中，Liu等[5]通過對21項臨床研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)PCT水平升高的社區(qū)獲得性肺炎患者的死亡風(fēng)險升高5倍。對于膿毒癥患者來說，Liu等[6]通過對23項臨床研究進行分析證實，升高的PCT濃度與膿毒癥患者的全因死亡明顯相關(guān)。對于重癥小兒來說，PCT可作為預(yù)測死亡風(fēng)險的指標(biāo)，張篤飛等[7]發(fā)現(xiàn)，PCT≥4.7可作為判斷膿毒癥患兒短期死亡風(fēng)險的診斷閾值。我們研究發(fā)現(xiàn)，PCT與病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，PCT≥3.6ug/L預(yù)測重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的曲線下面積為0.71。但是，部分研究未發(fā)現(xiàn)PCT與危重患兒的預(yù)后明顯相關(guān)。因此，中國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南，不推薦單獨應(yīng)用血清降鈣素原等非特異性的炎癥指標(biāo)去區(qū)分細菌及非細菌病原感染，也不推薦單獨應(yīng)用PCT作為判斷病情嚴(yán)重度的指標(biāo)。故在臨床實踐中，常需聯(lián)合應(yīng)用多項指標(biāo)綜合評估病情。

簡化PCIS評分與預(yù)后明顯相關(guān)。危重癥評分有助于及早判斷病情嚴(yán)重程度，預(yù)測死亡危險性。常用的小兒病情危重程度評分主要有兒童死亡風(fēng)險評分(PRISMA)、三代兒童死亡風(fēng)險評分(PRISMAIII)、小兒死亡指數(shù)評分(PIM)和PCIS評分。其中，PCIS評分是1995年中華醫(yī)學(xué)會兒科專家根據(jù)我國的實際情況，借鑒國外方法，制定的危重患兒病情評估方法，在國內(nèi)應(yīng)用也最廣泛。PCIS包括10項生理指標(biāo)，有心率、收縮壓、呼吸、動脈血氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、血肌酐、尿素氮、血紅蛋白和胃腸道系統(tǒng)，滿分100，評分越低病情越重。較其它評分系統(tǒng)相比，PCIS評分能夠充分反應(yīng)小兒疾病的嚴(yán)重程度。通過對486例盛京醫(yī)院PICU的危重患兒進行分析。PCIS協(xié)作組通過在12家醫(yī)院PICU危重患兒檢測該評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCIS可以準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，分值越低，衰竭的器官越多，病死率也越高。同既往研究類似，我們研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患兒的PCIS評分明顯高于生存組；同時，簡化PCIS評分是的28d病死率的危險因素。但是，PCIS評分受電解質(zhì)影響較大，導(dǎo)致其對非電解質(zhì)紊亂的重癥疾病的評估效果欠佳。因此，在簡化PCIS評分基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用PCT作為輔助評估指標(biāo)，可以更有效的判斷病情和預(yù)后。

PCT指導(dǎo)的抗感染治療可減少抗生素應(yīng)用時間。有研究發(fā)現(xiàn)，在成人膿毒癥患者中，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗感染治療可縮短抗感染治療時間，減少抗生素的應(yīng)用。對于下呼吸道感染的小兒來說，PCT指導(dǎo)抗感染治療可明顯縮短抗生素使用時間。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，PCT的應(yīng)用僅僅能降低下呼吸道感染患兒的抗生素使用率，并不能減少抗生素使用時間。因此，還需要更多的研究判斷PCT指導(dǎo)抗感染的臨床意義。

重癥細菌性肺炎小兒的血PCT明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。PCT、機械通氣和簡化PCIS評分可作為預(yù)測28d病死率的危險因素。因此，在臨床實踐中，綜合考慮多種因素，提高評估重癥肺炎患兒病情的準(zhǔn)確性，進而改善預(yù)后。

[1]MahajanP,GrzybowskiM,ChenX,et al.Procalcitoninasamarkerofseriousbacterialinfectionsinfebrilechildrenyoungerthan3yearsold[J].AcadEmergMed, 2014,21(2):171-179.

[2] 賀 彬, 祝益民, 盧秀蘭, 等. 血清降鈣素原對重癥兒童病情的預(yù)測[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(7):755-759.

[3]MorettiD,RamírezMM,SettecaseCJ, et al.Usefulnessofprocalcitoninuponadmissiontointensivecareinthediagnosisandprognosisofsepsis[J].MedIntensiva, 2013,37(3):156-162.

[4] 林業(yè)鑫, 程 超, 李玖軍. 感染性疾病患兒血清降鈣素原的單中心前瞻性研究[J]. 國際兒科學(xué)雜志, 2015, 42(2):218-221.

[5]LiuD,SuLX,GuanW, et al.Prognosticvalueofprocalcitonininpneumonia:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Respirology, 2016,21(2):280-288.

[6]LiuD,SuL,HanG, et al.PrognosticValueofProcalcitonininAdultPatientswithSepsis:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PLoSOne, 2015,10(6):e0129450.

[7] 張篤飛, 林 濤, 馬志超. 血清PCT水平、APACHEII評分評估膿毒癥患兒預(yù)后的臨床價值[J]. 山東醫(yī)藥, 2013, 53(14):52-54.

(收稿：2016-06-28)

肺炎 細菌感染 @PCT預(yù)后

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.038