河南省南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科(南陽 473000) 何志剛 姜 娟

?

左側斜臥位剖宮產(chǎn)婦應用腰硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦血液動力學的影響

河南省南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科(南陽 473000) 何志剛 姜 娟△

目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉對左側斜臥位剖宮產(chǎn)婦血液動力學的影響。方法：選取ASA麻醉評分Ⅰ～Ⅱ級的擬剖宮產(chǎn)婦160例，隨機分成觀察組和對照組各80例，觀察組剖宮產(chǎn)時行左側斜臥15o位，對照組行平臥位，觀察比較兩組產(chǎn)婦入手術室后5min(T1)、行側臥位后3min(T2)、麻醉后3min(T3)、切皮即刻(T4)、嬰兒娩出后3min(T5)、手術結束時(T6)各時間點的心輸出量(CO)、每搏量(SV)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、總外周阻力(TPR)、胸腔體液含量(TFC)等血液動力學指標變化。結果：兩組CO、SV、HR、TFC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內(nèi)不同時間點比較，CO、SV差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；麻醉后對照組MAP、TRB下降較觀察組明顯，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：剖宮產(chǎn)手術腰硬聯(lián)合麻醉后，產(chǎn)婦圍手術期血流動力學波動較大，發(fā)生時點主要是麻醉后和胎兒娩出前后，采用左側斜臥位，可減少發(fā)生術中低血壓。

腰硬聯(lián)合麻醉具有實施方便、起效迅速、術后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，在剖宮產(chǎn)手術中廣泛使用[1]，但麻醉后血管擴張和產(chǎn)婦妊娠期生理變化，有產(chǎn)生胎盤血供減少，導致嬰兒窘迫的可能，嚴重影響產(chǎn)婦和嬰兒的健康安全[2]。醫(yī)學研究表明，產(chǎn)婦心輸出量(CO)與胎盤血流具有相關性，在剖宮產(chǎn)圍手術期，監(jiān)測CO變化能夠準確評估產(chǎn)婦的胎盤血流量，判斷是否發(fā)生低血壓等嚴重并發(fā)癥[3-4]。目前，關于剖宮產(chǎn)手術時，麻醉后采取什么樣的體位更有利于保證母嬰安全，有學者認為，仰臥會使子宮壓迫下腔靜脈，導致回心血量減少，手術時將產(chǎn)婦行左側斜臥15o位，使子宮左傾，有助于減輕對下腔靜脈壓迫，增加心輸出量，減少低血壓發(fā)生率[5]。本研究對剖宮產(chǎn)手術麻醉后行平臥位和左側斜臥位的產(chǎn)婦血流動力學指標進行實時監(jiān)測，觀察腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)時兩種體位對血液動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1～6月在我院擬行剖宮產(chǎn)手術的足月單胎產(chǎn)婦160例，按照隨機數(shù)字表法分成兩個組，其中，觀察組80例，年齡21～35歲，平均29.13±4.75歲，身高153～174cm，平均159.04±6.58cm，體重49～97kg，平均67.06±8.94kg，體表面積平均1.70±0.13m2；對照組80例，年齡20～36歲，平均28.69±5.24歲，身高155～172cm，平均158.57±6.18cm，體重51～95kg，平均66.82±9.17kg，體表面積平均1.69±0.13m2。兩組產(chǎn)婦在年齡、胎次、身高、體重等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 產(chǎn)婦入手術室后建立靜脈通路，面罩吸氧，快速輸注60%羥乙期淀粉(國藥準字：J20090065)5～8ml/kg，術中根據(jù)出血量調(diào)整輸注速度。行常規(guī)心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，連接無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀(NICOM)，輸入產(chǎn)婦一般資料，實時監(jiān)測產(chǎn)婦心輸出量(CO)、每搏量(SV)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、總外周阻力(TPR)、胸腔體液含量(TFC)等血液動力學指標變化。觀察組產(chǎn)婦行左側斜臥15o位，用25/16G腰硬聯(lián)合穿刺針于L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿針，以10～15s/ml注入速度，注入0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，置入硬膜外導管，并控制麻醉表面于手術結束。手術時如產(chǎn)婦收縮壓下降至基礎值20%，則給予去腎上素1～2μg/kg靜脈滴注。胎兒娩出后，給予縮宮素20U靜脈滴注。對照組產(chǎn)婦行平臥位，麻醉方法同上。

3 觀察指標 于入手術室后5min(T1)、行側臥位后3mi(T2)、麻醉后3min(T3)、切皮即刻(T4)、嬰兒娩出后3min(T5)、手術結束時(T6)各時間點的心輸出量(CO)、每搏量(SV)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、總外周阻力(TPR)、胸腔體液含量(TFC)等血液動力學指標變化和兩組產(chǎn)婦術中輸液量、去氧腎上腺素用量以及其他不良反應。

結 果

1 兩組手術期間用藥量和不良情況比較 觀察組去腎上腺用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中輸液量和不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術期間用藥量和不良反應比較

2 兩組產(chǎn)婦各時間點血流動力學比較 兩組心輸出量(CO)和每搏量(SV)在T2點時均有所升高，但與T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T5點時再次升高，與T1時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組平均動脈壓(MAP)在麻醉后明顯下降，各時間點與T1時比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組MAP麻醉后也呈下降趨勢，但與T1時比較，僅T5時比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他各時點比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組CO、SV、HR(心率)、TFC(胸腔體液含量)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦麻醉后MAP、TPR(總外周阻力)均有所下降，觀察組下降幅度遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動力學比較

注：組內(nèi)與T1比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

剖宮產(chǎn)手術中，產(chǎn)婦低血壓是導致胎盤血供減少和胎兒窘迫等嚴重并發(fā)癥的主要原因，所以血流動力學變化是麻醉醫(yī)師在剖宮產(chǎn)手術中的關注重點[6]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀(NICOM)通過生物電阻抗技術，填補了以往靠血壓、心率(HR)評估血流動力學的不足，為臨床診斷和治療提供準確的信息支持。醫(yī)學研究表明，手術操作中心輸出量(CO)和血壓的變化并不一致，產(chǎn)婦CO與胎盤血流更具有相關性[7-8]。手術中產(chǎn)婦體位變化和麻醉后交感神經(jīng)阻滯、禁食等因素均是引起低血壓的原因。產(chǎn)婦妊娠后期，在平臥時，下腔靜脈和腹主動脈由于受到巨大的子宮壓迫，回心血量相對減少，特別是在腰硬外膜麻醉后，交感神經(jīng)阻滯，外周血管阻力下降，腹肌松弛使這一現(xiàn)象進一步加重，導致血壓下降，心輸出量(CO)降低。鑒于這個原因，有學者認為，改變剖宮產(chǎn)中產(chǎn)婦的體位變化，由平臥變?yōu)閭扰P，減少子宮對下腔靜脈的壓迫，可降低手術中低血壓的發(fā)生率。結合本研究，血壓作為手術中重要的監(jiān)測指標，在其下降至基礎值的20%時，就要應用去腎上腺素進行藥物支持，本研究腰硬聯(lián)合麻醉后，兩組產(chǎn)婦血壓均有所下降，下降幅度在產(chǎn)婦平臥的對照組中更為明顯，研究結果中對照組去腎上腺素的用量明顯高出觀察組，比較差異有統(tǒng)計學意義也充分說明了這一點，提示左側斜臥位可有效減少低血壓的發(fā)生。但也有學者認為，產(chǎn)婦側臥較小的角度并不能夠?qū)O和SV產(chǎn)生足夠的差異，本研究結果顯示，左側斜臥15o位和平臥位產(chǎn)婦比較，CO和SV增加量并十分明顯，差異無統(tǒng)計學意義，說明左側臥位雖然產(chǎn)生了增加CO的作用，但效果并不顯著。另外，胎兒娩出后，兩組產(chǎn)婦均出現(xiàn)了CO增加，總外周阻力(TPR)下降，可能與胎兒娩出后，子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫解除，縮宮素致使潴留在子宮內(nèi)的血液回流，參與血液循環(huán)有關。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對左側斜臥位剖宮產(chǎn)婦圍手術期血流動力學影響很大，主要發(fā)生在麻醉至胎兒娩出前后，通過準確的監(jiān)測和及時指導治療，腰硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)婦行左側斜臥位，可降低手術期間的低血壓發(fā)生率。

[1] 譚選軍，申黎光，張 川，等.腰硬聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術的效果對比分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44(2)：180-182.

[2] 夏書江，郭春年，夏曉瓊.不同體位腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉平面及血流動力學的影響[J].安徽醫(yī)學，2014，18 (10):1974-1976.

[3] 劉亞南.坐位腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學的影響觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19(36)：77-78.

[4] 張玉榮，趙二林，趙艷榮，等.不同比重羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術腰麻中對產(chǎn)婦血流動力學的影響[J].貴州醫(yī)藥，2015，39(2)：128-130.

[5] 陳志強，雷洪伊，葉小平，等.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中左側斜臥位對產(chǎn)婦血流動力學的影響[J].廣東醫(yī)學，2016，37(1)：34-36.

[6] 李鐵軍，蔡淑女，印春銘，等.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對開胸手術患者外周血免疫細胞表面抗原及受體表達的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44(4)：394-396.

[7] 羅建偉.硬-腰聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用效果分析[J].四川醫(yī)學，2014，35(2)：242-244

[8] 張寧平，潘志強.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(13)：37-38.

(收稿：2016-04-08)

剖宮產(chǎn)術 血流動力學 鎮(zhèn)痛，硬膜外 麻醉藥，聯(lián)用 體位

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.037

△河南省南陽市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科