西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 (西安710061) 韓 亮 耿智敏 王 林 白紀(jì)剛

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腹腔鏡下膽總管探查取石不同術(shù)式的療效分析

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 (西安710061) 韓 亮 耿智敏 王 林 白紀(jì)剛

目的：探討腹腔鏡下膽總管探查取石不同術(shù)式的適應(yīng)證和療效。方法：收集膽總管結(jié)石成功施行腹腔鏡下膽總管探查取石患者51例，根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)膽囊管膽總管取石組(A組，19例)、膽總管切開取石加T管引流(B組，17例)和膽總管切開取石膽道一期縫合(C組，15例)。對(duì)三組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較分析。結(jié)果：三組患者在年齡、性別構(gòu)成比、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量和住院總費(fèi)用比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組手術(shù)操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組和C組(P<0.05)，B組住院天數(shù)長(zhǎng)于A組和C組(P<0.01)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面：術(shù)后A組1例發(fā)生膽漏，3例發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留；B組1例發(fā)生T管脫落。C組患者在手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均短于其它兩組。結(jié)論：在合理選擇適應(yīng)證和精細(xì)操作的前提下，腹腔鏡膽總管切開取石膽道一期縫合并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，且有利于改善術(shù)后生活質(zhì)量。

腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)包括經(jīng)膽囊管膽總管探查(Laparoscopictranscysticcommonbileductexploration,LTCBDE)和膽總管切開取石(Laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)，后者又包括膽總管探查+T管引流和一期縫合兩種術(shù)式[1-2]。但關(guān)于不同術(shù)式的適應(yīng)證和療效優(yōu)劣差別，目前仍無定論。本研究對(duì)我院2009年1月至2014年12月收治的51例膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查取石患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 將51例膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查取石患者，根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)膽囊管膽總管探查取石組19例(A組)、膽總管切開探查取石+T管引流組17例(B組)和膽總管切開探查取石一期縫合組15例(C組)。三組病人術(shù)前均常規(guī)行B超和磁共振膽道水成像(Magneticresonancecholangiopancretography,MRCP)檢查，明確診斷為膽總管結(jié)石合并或不合并膽囊結(jié)石。A組19例，男8例，女11例，年齡27～60歲，平均43.7±15.2歲；B組17例，男7例，女10例，年齡21～59歲，平均39.1±17.5歲；C組15例，男6例，女9例，年齡25～66歲，平均43.2±19.3歲。統(tǒng)計(jì)各組一般資料(如膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用等)和術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如膽漏、膽管狹窄、膽管炎、殘余結(jié)石等)發(fā)生情況。三組患者在年齡、性別構(gòu)成比、膽總管直徑和結(jié)石數(shù)量等一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方式 所有患者均行氣管插管，全身麻醉，臍上或臍下建立氣腹，常規(guī)四孔放置戳卡。仔細(xì)探查腹腔后，游離膽囊管，解剖膽囊三角，分離并處理膽囊動(dòng)脈，用一枚鈦夾靠近膽囊頸部夾閉膽囊管，暫不離斷，留作牽引用。

2.1 經(jīng)膽囊管取石組：牽引膽囊頸部，橫向剪開部分膽囊管，并向膽總管側(cè)剪開膽囊管，分離鉗擴(kuò)張膽囊管螺旋瓣，注意避免損傷膽總管后壁。自劍下戳卡置入膽道鏡，經(jīng)膽囊管切口探查膽總管直至下端開口處，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，可能的話盡量探查肝總管和左右肝管。

2.2T管引流組：于膽囊管匯入稍下方縱行剪開膽總管，大小取決于膽總管直徑和結(jié)石大小，通常1cm即可。由此置入膽道鏡，探查肝總管、左右肝管、膽總管和膽總管下端開口，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，較大難以取出的結(jié)石可予以碎石并取出。明確無結(jié)石殘留和膽道通暢時(shí)，于膽總管內(nèi)放置T管，用4-0或5-0可吸收線間斷縫合，經(jīng)T管注入生理鹽，檢查無滲漏后切除并取出膽囊，沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔旁放置引流管，將T管和引流管分別自右上腹肋緣下和劍突下戳口引出。

2.3 一期縫合組：切口和取石方法同T管引流組，要仔細(xì)探查肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管和膽總管下端，證實(shí)無結(jié)石殘留、無膽管狹窄，明確膽總管下端通暢后，用4-0或5-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合?？p合動(dòng)作要輕柔，避免撕裂膽管壁，針距要適中，以1.5mm為宜，針眼距切緣亦不宜過遠(yuǎn)，以1mm為宜。切除膽囊并取出，沖洗腹腔，證實(shí)無膽漏后常規(guī)于小網(wǎng)膜孔旁放置腹腔引流管，經(jīng)右上腹肋緣下穿刺孔引出。

結(jié) 果

51例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。術(shù)后對(duì)于不伴膽管炎者，常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素24h，伴有膽管炎者，根據(jù)體溫和血常規(guī)決定抗生素使用時(shí)間。除A組1例失訪外，其余50例患者均獲得12個(gè)月以上隨訪，隨訪率98%。

臨床相關(guān)指標(biāo)比較具有可比性。在手術(shù)時(shí)間方面，A組明顯長(zhǎng)于B組和C組(P<0.05)；對(duì)術(shù)后住院天數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，B組長(zhǎng)于A組和C組(P<0.01)；而住院總費(fèi)用方面，B組雖略高于A組和C組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05),見表1。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面：術(shù)后1例發(fā)生膽漏，經(jīng)ENBD和腹腔引流管引流后愈合，3例發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，遂行ERCP，EST術(shù)治療，這4例并發(fā)癥均發(fā)生在A組。另外，B組有1例于術(shù)后2周不慎T管脫落，未引起明顯腹膜炎，經(jīng)竇道放置引流管后愈合。三組患者未發(fā)生腹腔感染、急性膽管炎、膽道出血等近期并發(fā)癥。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄、膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)。

表1 三組病人臨床相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石優(yōu)點(diǎn)是無需切開膽總管，也不需要放置T管，避免了T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。Ebner等[2]報(bào)道腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石，術(shù)后恢復(fù)過程與單純的LC相似。本研究A組即為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，術(shù)后住院時(shí)間僅為3.1 ± 1.2d。但是該術(shù)式也有6% ～12%的并發(fā)癥發(fā)生率，主要為結(jié)石殘留[2]。A組19例患者中有3例發(fā)生了結(jié)石殘留，分析原因考慮是由于膽囊管和肝總管的角度為銳角，膽道鏡難以探查肝總管和左右肝管。此外，該組還有1例發(fā)生膽漏，原因可能是膽囊管擴(kuò)張不明顯，膽道鏡無法進(jìn)入，將膽囊管向總管側(cè)剪開過多，致夾子夾閉不全或縫合不全。還有由于受膽囊管直徑、螺旋瓣以及角度的影響，操作難度較大，致使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究A手術(shù)時(shí)間為141±43min，明顯長(zhǎng)于B組和C組。

腹腔鏡下膽總管切開取石經(jīng)過20余年的發(fā)展，該技術(shù)日漸成熟，已經(jīng)體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)低等微創(chuàng)和快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[3]。結(jié)合膽道沖洗、液電碎石、纖維膽道直視下取石網(wǎng)籃取石等多種手段，在取石成功率提高的同時(shí)，也大大降低了結(jié)石殘余率。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，腹腔鏡下膽總管探查膽道鏡取石結(jié)石殘留率達(dá)2.8%～8%。我們研究組有3例發(fā)生結(jié)石殘留，結(jié)石殘留率為5.9%，但這3例均發(fā)生在經(jīng)膽囊管取石組。膽總管切開組(B組和C組)無1例發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為100%，這與總樣本量不大也有一定關(guān)系。我們認(rèn)為各種原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石、伴有梗阻性黃疸和急性膽管炎的部分膽總管結(jié)石患者、不伴膽管狹窄無需行膽管成形的部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者均為該術(shù)式的適應(yīng)證。而對(duì)于不能耐受腹腔鏡手術(shù)者、懷疑惡性腫瘤者和伴有膽管狹窄需要行膽管成形或肝葉切除者為該術(shù)式的禁忌證。曾有多次上腹部手術(shù)史或粘連嚴(yán)重者屬相對(duì)禁忌證，我們認(rèn)為要根據(jù)醫(yī)院和術(shù)者的實(shí)際情況來決定。

腹腔鏡膽總管探查T管引流是傳統(tǒng)T管引流的沿襲，其優(yōu)點(diǎn)是：可引流感染的膽汁，便于控制膽道感染；放置T管后可以觀察膽汁引流的量和性狀；可通過T管造影了解膽道是否有結(jié)石殘留、是否有狹窄、膽總管下端是否通暢；通過T管還可以進(jìn)行膽道沖洗、取石等治療。然而放置T管也有許多缺點(diǎn)：一方面可以引流感染的膽汁，但同樣也是外源性感染的通道；T管可誘發(fā)膽泥形成，甚至堵塞膽道；膽汁丟失還可引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；T管脫落或拔除時(shí)可致腹腔感染。此外，腹腔鏡創(chuàng)傷小，T管竇道形成較慢，故拔除T管的時(shí)間較開腹延遲。這些負(fù)面影響降低了腹腔鏡的微創(chuàng)意義，因此，越來越多的膽道外科專家嘗試行膽道一期縫合[6]。Decker等分析100例腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)患者資料，術(shù)后有11例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生膽漏，但無結(jié)石殘余和膽道狹窄。Zhang等對(duì)腹腔鏡膽總管探查取石T管引流和一期縫合組進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一期縫合組并發(fā)癥發(fā)生率不但不高，而且還低于T管引流組，分別為10%和20%，兩組之間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。還有人對(duì)手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)一期縫合組在平均手術(shù)耗時(shí)和住院天數(shù)方面明顯短于T管引流組。本研究B、C兩組在膽漏、膽管炎、膽管狹窄、殘余結(jié)石等并發(fā)癥方面無明顯差別，但B組1例術(shù)后2周發(fā)生T管脫落。此外，在術(shù)后住院天數(shù)方面B組明顯長(zhǎng)于C組，住院總費(fèi)用B、C兩組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但B組治療費(fèi)用略高于C組。

目前，對(duì)于膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證均為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但有兩條是一致的，那就是要取凈結(jié)石和確保膽管通暢。我們的經(jīng)驗(yàn)是：膽總管直徑應(yīng)>0.6cm、無結(jié)石殘留、膽總管下端通暢和不合并急性膽管炎。對(duì)于膽管過細(xì)和合并急性膽管炎者，要慎重對(duì)待，量力而行。

腹腔鏡下膽總管探查是一種微創(chuàng)術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腔鏡下膽總管探查取石已經(jīng)成為膽總管結(jié)石理想的治療方法。腹腔鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石，雖然保留了膽管固有的生理解剖完整性，但條件苛刻，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證的前提下，行膽總管切開探查取石后一期縫合，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且縮短了住院時(shí)間，可獲得良好的治療效果。患者無需長(zhǎng)期帶管，避免了T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。

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(收稿：2016-02-24)

膽總管結(jié)石/外科學(xué) @膽總管探查 腹腔鏡

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.029