江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦科(揚(yáng)州225001) 蘇 悅 馬志松

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△通訊作者

腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能及妊娠率的研究

江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦科(揚(yáng)州225001) 蘇 悅 馬志松△

目的：探討不同類型腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能的影響以及妊娠率。方法:實(shí)驗組進(jìn)行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)80例，其中單側(cè)卵巢巧克力囊腫51例(囊腫直徑<5cm22例；囊腫直徑≥5cm29例)，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫29例。比較實(shí)驗組內(nèi)不同類型巧囊血清卵泡刺激素(FSH)，黃體生成素(LH)，雌二醇(E2)在術(shù)前和術(shù)后1月、3月的變化情況，并隨訪術(shù)后3月、6月的妊娠率。對照組：腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)60例，按實(shí)驗組標(biāo)準(zhǔn)分型，所有患者術(shù)后常規(guī)使用GnRH-a治療3個周期；比較組間的妊娠率。結(jié)果:實(shí)驗組腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后1月FSH較術(shù)前增高(P<0.05)，E2減低(P<0.05)，LH變化不明顯。術(shù)后3月，單側(cè)卵巢巧克力囊腫激素水平和術(shù)前相比差異無顯著性(P>0.05)，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫FSH、E2水平和術(shù)前相比，差異有顯著性(P<0.05)。術(shù)后6月妊娠率實(shí)驗組和對照組相比，單側(cè)巧囊差異無顯著性，雙側(cè)巧囊對照組高于實(shí)驗組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論:腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后，卵巢的儲備功能受到一定的影響，其中單側(cè)卵巢巧克力囊腫大部分患者在術(shù)后3月內(nèi)基礎(chǔ)激素水平恢復(fù)良好，使用GnRH-a并不明顯增加其妊娠率。

子宮內(nèi)膜異位癥(EndometriosisEM)是育齡婦女的常見疾病，子宮內(nèi)膜異位癥中卵巢巧克力囊腫是最常見的類型，約占盆腔內(nèi)異癥的17%～44%，可導(dǎo)致慢性盆腔疼痛、不孕等。臨床上以明確診斷、減滅病灶、促進(jìn)生育為目的的保守性腹腔鏡手術(shù)已成為卵巢巧克力囊腫的首選治療方案[1]，近年來腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后卵巢儲備功能的下降[2]問題也逐漸受到關(guān)注。同時，腹腔鏡手術(shù)后，加用促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a能否進(jìn)一步提高妊娠率，一直存在爭議[3]。為探討腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后卵巢功能近期的變化，以及術(shù)后使用GnRH是否對所有患者提高妊娠率均有利，進(jìn)行了本研究，報道如下。

對象和方法

1 對 象 將2013年2月至2015年8月在我院婦科門診以及生殖醫(yī)學(xué)門診被診斷為卵巢巧克力囊腫的140例不孕患者作為研究對象，年齡20～35歲，平均年齡28.5±5.6歲。140例分為實(shí)驗組(80例)和對照組(60例)。兩組患者的平均年齡，卵巢囊腫大小及數(shù)目無明顯差異(P>0.05)。

2 實(shí)驗方案 原發(fā)性不孕患者有一年以上不孕的病史，術(shù)前均在月經(jīng)凈后一周內(nèi)檢查陰道B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有囊性包塊，內(nèi)見密集光點(diǎn)，囊腫直徑≥3cm。所有患者均按常規(guī)接受腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間選擇在月經(jīng)凈后3～7d。實(shí)驗組患者手術(shù)前，在月經(jīng)來潮第3～5d空腹抽取靜脈血3ml用于基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平檢測，術(shù)后1月、3月復(fù)查。對照組患者術(shù)后使用GnRH-a治療，在月經(jīng)來潮第3～5天皮下注射1支/次，4周為一個周期，治療3個周期。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月的妊娠率。妊娠標(biāo)準(zhǔn)：尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性或血β-HCG>10U/L，并隨訪直至發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊為臨床妊娠。

3 手術(shù)操作 腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。術(shù)中先以穿刺針在卵巢囊腫游離面刺入囊腫，吸出粘稠的囊液并反復(fù)以生理鹽水灌注和沖洗囊腔直至囊液清亮。分離粘連，恢復(fù)盆腔解剖后，再行卵巢囊腫剝除術(shù)。剪開囊腫壁，辨清囊壁與正常皮質(zhì)之間的界限，采取邊剝邊凝法，在生理鹽水低壓沖洗下找見出血點(diǎn)，PK鉗進(jìn)行點(diǎn)狀電凝。接近卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶連接處，改用超聲刀仔細(xì)切割囊壁與卵巢皮質(zhì)間隙進(jìn)行分離，盡量避免深部電凝，出血明顯處，予以3-0可吸收線8字縫合止血。卵巢囊壁剝除后，將剩余的正常卵巢組織縫合成形。腹腔鏡下盆腔內(nèi)若有可見的子宮內(nèi)膜異位病灶，予以PK電凝或超聲刀切除。術(shù)中要注意保護(hù)輸卵管，盡量恢復(fù)輸卵管正常形態(tài)，并放置宮腔管，注入稀釋的美蘭液體行雙側(cè)輸卵管通液，觀察雙側(cè)輸卵管的通暢度。術(shù)畢，以大量生理鹽水沖洗盆腔，常規(guī)放置引流。若術(shù)中雙側(cè)輸卵管不通暢，則排除入組，轉(zhuǎn)生殖醫(yī)學(xué)中心行輔助生育。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WT5IBM公司SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月的相同指標(biāo)比較采用t檢驗，兩組之間的妊娠率比較采用χ2檢驗，P<0.05提示差異具有顯著性。

結(jié) 果

1 兩組卵巢巧克力囊腫情況 實(shí)驗組80例患者中，單側(cè)卵巢巧克力囊腫51例(63.7%)，其中囊腫直徑≥5cm者29例(56.9%)，囊腫直徑<5cm者22例(43.1%)，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫29例(26.3%)。對照組60例患者，單側(cè)卵巢巧克力囊腫36例(60.0%)，其中囊腫直徑≥5cm者26例(43.3%)，囊腫直徑<5cm者10例(16.7%)，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫24例(40.0%)。

2 卵巢囊腫剔除手術(shù)前后內(nèi)分泌激素的變化 實(shí)驗組患者在術(shù)前的月經(jīng)3～5d抽血檢查FSH、LH、E2，術(shù)后1月、3月復(fù)查激素水平?；颊咴诟骨荤R術(shù)后1月FSH水平升高，E2水平下降。單側(cè)卵巢巧克力囊腫患者，術(shù)后1月FSH、E2和術(shù)前相比差異均有顯著性(P<0.05)，術(shù)后3月，患者的FSH和E2水平已基本恢復(fù)正常(P>0.05)。而雙側(cè)卵巢巧克力囊腫患者，術(shù)后1月、術(shù)后3月FSH和E2和術(shù)前相比差異均有顯著性(P<0.05)。兩組患者LH水平術(shù)前、術(shù)后變化差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 卵巢囊腫剔除手術(shù)前后內(nèi)分泌激素的變化

注：與術(shù)前比較，* P<0.05

3 兩組卵巢巧克力囊腫后妊娠情況 術(shù)后以患者第一次檢查尿絨毛膜促性腺激素陽性或檢查血β-HCG>10U/L為妊娠時間。單側(cè)卵巢巧克力囊腫患者，實(shí)驗組術(shù)后3月內(nèi)自然妊娠5例，6月內(nèi)妊娠21例(41.1%)，對照組6月內(nèi)妊娠13例(36.1%)，6月內(nèi)妊娠率差異無顯著性(P>0.05)。其中囊腫直徑≥5cm患者，實(shí)驗組術(shù)后3月內(nèi)妊娠2例，6月內(nèi)妊娠11例(37.9%)，對照組6月內(nèi)妊娠10例(38.4%)，6月內(nèi)妊娠率差異無顯著性(P>0.05)。囊腫直徑<5cm患者，實(shí)驗組術(shù)后3月內(nèi)妊娠3例，術(shù)后6月內(nèi)妊娠9例(40.9%)，對照組術(shù)后6月內(nèi)妊娠3例(30.0%)，6月內(nèi)妊娠率差異無顯著性(P>0.05)。雙側(cè)卵巢巧克力囊腫患者，實(shí)驗組術(shù)后3月內(nèi)妊娠2例，6月內(nèi)妊娠7例(24.1%)，對照組6月內(nèi)妊娠9例(37.5%)，6月內(nèi)妊娠率差異有顯著性(P<0.05)，對照組患者術(shù)后使用GnRH期間，無1例妊娠患者。

討 論

卵巢巧克力囊腫是盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(EM)最常見的類型，具有激素依賴的特點(diǎn)，多見于年輕女性，慢性盆腔疼痛和不孕是最主要的臨床表現(xiàn)，有資料表明不孕婦女中有25%～40%患有不同程度的EM，而EM患者并發(fā)不孕者高達(dá)40%～60%[4]。引起不孕的因素有：①盆腔解剖結(jié)構(gòu)破壞；②免疫功能異常；③排卵功能障礙；④胚胎種植缺陷等[5]。腹腔鏡保守手術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的首選治療方案，術(shù)后使用3～6個周期的GnRH也是熱門的治療方案。而近年來，對于卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后患者卵巢儲備功能下降以及不同類型恢復(fù)時間的快慢，逐漸使得治療方案的針對性和個體化差異浮出水面。

腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除手術(shù)作為卵巢巧克力囊腫的首選治療方案，可以起到減滅病灶、恢復(fù)盆腔解剖、減少盆腔炎性因子(如：腫瘤壞死因子-α、白介素-6、巨噬細(xì)胞移動抑制因子等)、改善盆腔內(nèi)環(huán)境的作用。在研究子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療效果的同時，我們更應(yīng)該認(rèn)識到手術(shù)技巧的重要性。卵巢組織損傷的程度與電凝功率、作用時間及術(shù)者通過電極給予組織的壓力有關(guān)。卵巢門血管的損傷是手術(shù)后卵巢儲備功能下降的重要原因之一。另外，術(shù)中應(yīng)盡可能的恢復(fù)盆腔解剖，尤其是輸卵管的走向，去除鏡下可見的異位病灶，沖洗盆腔以減少炎性因子，改善微環(huán)境也是不可忽略的步驟。

本研究中，實(shí)驗組患者術(shù)后1月的激素水平和術(shù)前相比差異有顯著性，繼續(xù)隨訪3月，結(jié)果顯示單側(cè)卵巢巧克力囊腫患者激素水平和術(shù)前相比差異無顯著性，而雙側(cè)卵巢囊腫術(shù)后3月激素水平尚未恢復(fù)正常。資料表明，大多數(shù)卵巢巧克力囊腫患者術(shù)后6月儲備功能都恢復(fù)正常，所以比較術(shù)后短期內(nèi)不同類型卵巢囊腫激素水平的恢復(fù)速度可以表現(xiàn)其異質(zhì)性。

GnRH-a是一種人工合成的肽類化合物，其活性是GnRH的數(shù)十倍，競爭性結(jié)合垂體的受體，抑制FSH、LH的分泌，可以治療殘存的、微小病灶，短期內(nèi)減少復(fù)發(fā)，停藥后即恢復(fù)排卵功能，本研究中，實(shí)驗組單側(cè)卵巢巧囊術(shù)后6月妊娠率和對照組相比差異無顯著性，且與卵巢囊腫大小無關(guān)，單側(cè)巧囊腹腔鏡術(shù)后卵巢功能恢復(fù)快，為術(shù)后自然受孕可能提供了理論基礎(chǔ)。研究結(jié)果表明，實(shí)驗組患者在術(shù)后3月就有獲得妊娠機(jī)會。所以，術(shù)后使用GnRH，應(yīng)考慮個體化差異。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)是卵巢巧克力囊腫的首選治療模式，因術(shù)后患者有卵巢儲備功能下降的風(fēng)險，所以我們要高度重視手術(shù)質(zhì)量，通過提高手術(shù)技巧優(yōu)化手術(shù)效果。

[1]HorikawaT,NakagawaK,OhgiS,et al .Thefrequencyofovulationfromtheaffectedovarydecreasesfollowlaparoscopiccystectomyininfertilewomenwithunilateralendometriomaduringanaturalcycle[J].JAssistRoprodGenet, 2008, 25:239-244.

[2]LiCZ,LiuB,WenZQ, et al .Theimpactofelectrocoagulationonovarianreserveafterlaparoscopicexcisionofovariancysts:aprospectiveclinicalstudyof191patients[J] .FertilSteril, 2009 , 92(4):1428-1435.

[3] 洪 宇,謝梅青,謝鳳云,等.GnRH-a對內(nèi)異癥不孕患者術(shù)后妊娠情況的影響[J]. 中國婦幼保健,2011,26(7)：1039-1042.

[4]BenagliaL,SomiglianaE,VighiV,et al .Rateofsevereovariandamagefollowingsurgeryforendometriomas[J] .HumReprod, 2010 ,25 : 678-682.

[5] 冷金花,戴 毅. 子宮內(nèi)膜異位癥診治熱點(diǎn)問題[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014 , 3(1): 17-19.

(收稿：2016-07-08)

卵巢囊腫 腹腔鏡 妊娠 @GnRH-a

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.026