楊曉梅，張廣健，耿東紅，吳齊飛，李 碩，李海軍，賀海奇，付軍科*，張 勇*

1 中國(guó)兵器工業(yè)五二一醫(yī)院， 西安 710065；西安交通大學(xué)：2 第一附屬醫(yī)院胸外科；3 繼續(xù)教育學(xué)院， 西安 710061

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胸腔鏡手術(shù)在胸部解剖教學(xué)中的應(yīng)用

楊曉梅1，張廣健2，耿東紅3，吳齊飛2，李 碩2，李海軍2，賀海奇2，付軍科2*，張 勇2*

1中國(guó)兵器工業(yè)五二一醫(yī)院， 西安 710065；西安交通大學(xué)：2第一附屬醫(yī)院胸外科；3繼續(xù)教育學(xué)院， 西安 710061

目的 探索胸腔鏡手術(shù)在胸部解剖教學(xué)中的作用及應(yīng)用。方法 在胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中講解胸部解剖結(jié)構(gòu)，自制問(wèn)卷調(diào)查表，包含與胸腔鏡手術(shù)教學(xué)有關(guān)的8個(gè)閉合式問(wèn)題，對(duì)2014年1月—2014年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科實(shí)習(xí)的106名五年制本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查，其中男性43名，女性63名，采用無(wú)記名的方式調(diào)查授課效果。結(jié)果 肯定回答率達(dá)到97.2%～100%，其中前6個(gè)問(wèn)題的肯定回答率均為100%，第7個(gè)問(wèn)題的肯定回答率為98.1%；第8個(gè)問(wèn)題的肯定回答率為97.2%。結(jié)論 利用胸腔鏡手術(shù)行胸部解剖教學(xué)是一種新的解剖教學(xué)方式，具有“直觀、立體、形象、實(shí)戰(zhàn)”等優(yōu)點(diǎn)。

胸腔鏡手術(shù)；胸部解剖；臨床教學(xué)

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606024

胸部解剖對(duì)于心胸外科、心內(nèi)科、呼吸科臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，屬于比較專(zhuān)業(yè)的解剖學(xué)課程。但是解剖學(xué)相對(duì)而言在學(xué)習(xí)過(guò)程中較為枯燥，并且內(nèi)容繁多，僅從書(shū)本的文字中學(xué)習(xí)太過(guò)抽象，缺乏具體的形象的認(rèn)識(shí)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，理解及熟練掌握胸部解剖知識(shí)有一定的學(xué)習(xí)難度。目前胸腔鏡手術(shù)在胸外科日益普及[1-3]，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的良好載體，可以讓學(xué)生更好地掌握該課程的知識(shí)。作者對(duì)2014級(jí)本科實(shí)習(xí)生采用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸部解剖教學(xué)，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月—2014年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科實(shí)習(xí)的五年制本科實(shí)習(xí)生106名，男性43名，女性63名，男女之比為1∶1.47，年齡21～25歲，平均為23.1歲。

1.2 方法

胸腔鏡手術(shù)前引導(dǎo)學(xué)生回顧胸部解剖理論基礎(chǔ)，了解學(xué)生對(duì)胸部解剖理解的難點(diǎn)，在胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中，首先講解胸部常見(jiàn)解剖，然后重點(diǎn)講解學(xué)生理解有困難的胸部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)結(jié)束后，以自制問(wèn)卷調(diào)查表，采用無(wú)記名的方式調(diào)查授課效果，調(diào)查表內(nèi)容包括:①利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸部解剖教學(xué)是否具有其他解剖教學(xué)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)；②利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸部解剖教學(xué)是否能夠加深對(duì)于“活體、生命”的理解；③利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸部解剖教學(xué)是否具有“直觀、立體、形象、實(shí)戰(zhàn)”等優(yōu)點(diǎn)；④利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸部解剖教學(xué)是否具有開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；⑤利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸部解剖教學(xué)是否可以使一些以往“難得一見(jiàn)”的解剖結(jié)構(gòu)在我們眼前“一覽無(wú)遺”；⑥胸腔鏡手術(shù)及手術(shù)錄像是否可以加深對(duì)胸部解剖的理解及強(qiáng)化記憶；⑦參與胸腔鏡手術(shù)，比如擔(dān)任扶鏡手對(duì)于胸部解剖的學(xué)習(xí)是否有幫助；⑧進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是否能夠加深對(duì)胸部解剖的理解。均為閉合性問(wèn)題，答案設(shè)置為是、否。

2 結(jié)果

前6個(gè)問(wèn)題回答“是”的學(xué)生有106名，比例為100%；第7個(gè)問(wèn)題回答“是”的學(xué)生有104名，比例為98.1%；第8個(gè)問(wèn)題回答“是”的學(xué)生有103名，比例為97.2%。如表1所示。

表1 調(diào)查問(wèn)卷表結(jié)果統(tǒng)計(jì)(總?cè)藬?shù)106人)

3 結(jié)論

利用胸腔鏡手術(shù)行胸部解剖教學(xué)能夠加深對(duì)于“活體、生命”的理解，具有 “直觀、立體、形象、實(shí)戰(zhàn)”等其他解剖教學(xué)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，可以使一些以往“難得一見(jiàn)”的解剖結(jié)構(gòu)在我們眼前“一覽無(wú)遺”。觀摩胸腔鏡手術(shù)錄像、讓學(xué)習(xí)者參加胸腔鏡手術(shù)及進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以加深對(duì)胸部解剖的理解及強(qiáng)化記憶。

4 討論

4.1 基礎(chǔ)教學(xué)方法

基礎(chǔ)教學(xué)方法包括：解剖學(xué)課本、解剖圖譜、解剖模型、尸體解剖標(biāo)本、多媒體教學(xué)課件及動(dòng)物解剖，等，這些基礎(chǔ)教學(xué)方法對(duì)于醫(yī)學(xué)生掌握人體解剖非常重要，是解剖教學(xué)必不可少的組成部分。

基礎(chǔ)教學(xué)方法具有詳細(xì)的文字描述，理論性強(qiáng)，結(jié)合平面的解剖圖譜、立體的解剖模型[4]和尸體解剖標(biāo)本，可以幫助醫(yī)學(xué)生建立基本的解剖學(xué)概念；多媒體教學(xué)課件[5]及動(dòng)物解剖可以加深醫(yī)學(xué)生對(duì)于所學(xué)理論知識(shí)的理解，同時(shí)動(dòng)物解剖教學(xué)可以幫助醫(yī)學(xué)生樹(shù)立“生命”的概念，為下一階段學(xué)習(xí)臨床解剖打下良好的基礎(chǔ)。

基礎(chǔ)解剖教學(xué)對(duì)于每個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的作用是不言而喻的，然而學(xué)習(xí)解剖的目的是為了臨床應(yīng)用，所有臨床應(yīng)用以外的教學(xué)都缺乏實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)景，都難以實(shí)現(xiàn)與臨床應(yīng)用的“無(wú)縫鏈接”，因而，臨床解剖教學(xué)就顯得尤為重要。

4.2 臨床教學(xué)方法

臨床解剖教學(xué)指的是在臨床實(shí)踐中對(duì)醫(yī)學(xué)生或者臨床醫(yī)師講解解剖學(xué)知識(shí)，加深對(duì)人體組織器官結(jié)構(gòu)的理解。對(duì)于胸部解剖學(xué)習(xí)來(lái)講，可以利用胸外科手術(shù)進(jìn)行解剖教學(xué)，20世紀(jì)90年代以前，胸外科手術(shù)基本上為傳統(tǒng)意義上的開(kāi)放手術(shù)，20世紀(jì)90年代以后，隨著腔鏡成像系統(tǒng)和腔鏡手術(shù)器械的不斷革新，胸腔鏡手術(shù)逐漸普及并成為現(xiàn)代胸外科的主流[6]。

4.2.1 利用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行解剖教學(xué) 在進(jìn)行開(kāi)放胸外科手術(shù)的圍手術(shù)期給醫(yī)學(xué)生講解胸部解剖，相對(duì)于基礎(chǔ)教學(xué)方法，具有“直觀、立體、形象、實(shí)戰(zhàn)”等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前，先讓學(xué)生回顧以前所學(xué)的胸部解剖，以便于術(shù)中理解。術(shù)中，可以一邊手術(shù)，一邊講解。以“側(cè)胸壁后外側(cè)切口”為例，依次可以給學(xué)生展示皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、肋間神經(jīng)及肋間血管，同時(shí)回顧性講解各個(gè)肌肉的起止點(diǎn)、走行，肋間神經(jīng)及肋間血管的常見(jiàn)位置，更重要的是可以聯(lián)系臨床實(shí)踐，講解為什么開(kāi)胸時(shí)在不同肌肉層次，切割方向應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，為什么胸穿進(jìn)針時(shí)要緊貼下位肋骨上緣。術(shù)后，讓學(xué)生觀察患者的臨床表現(xiàn)，有沒(méi)有出現(xiàn)肋間神經(jīng)損傷所致的傷口劇烈疼痛，有沒(méi)有肋間血管破損所致的異常出血，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，分析術(shù)中操作是否合適，是否符合“創(chuàng)傷最小化”原則。

利用開(kāi)放手術(shù)講解胸部解剖學(xué)知識(shí)，具有傳統(tǒng)教學(xué)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但是由于胸腔空間大，切口周?chē)欣吖堑南拗?，術(shù)中暴露困難，經(jīng)常出現(xiàn)除了術(shù)者能看到術(shù)區(qū)解剖以外，就是一助也無(wú)法直視術(shù)野的現(xiàn)象，更不用說(shuō)對(duì)醫(yī)學(xué)生講解深部解剖結(jié)構(gòu)。所以，對(duì)于一些術(shù)中較難辨認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)，比如胸導(dǎo)管、左右側(cè)喉返神經(jīng)，相當(dāng)一部分具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的胸外科大夫也是“難得一見(jiàn)”。近20年來(lái)興起的胸腔鏡手術(shù)，使一些以往“難得一見(jiàn)”的解剖結(jié)構(gòu)在我們眼前“一覽無(wú)遺”。

4.2.2 利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行解剖教學(xué) 胸腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口瘢痕小、美觀等優(yōu)點(diǎn)[7]。對(duì)于胸部解剖教學(xué)，胸腔鏡手術(shù)除了具有開(kāi)胸手術(shù)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)以外，還具有其他教學(xué)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。胸腔鏡通過(guò)30°的攝像頭，將組織放大3～5倍并通過(guò)顯示器顯示出來(lái)。30°攝像頭可以從多角度直接觀察到胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)(比如心臟)，在開(kāi)放手術(shù)時(shí)，只能看到切口正下方的部分心臟，而對(duì)于胸腔鏡手術(shù)，我們可以通過(guò)改變攝像頭方向，觀察到側(cè)面、甚至背面的組織結(jié)構(gòu)[8]；在傳統(tǒng)胸科手術(shù)中的“暴露死角”，比如胸頂、心膈角、后肋膈角，在胸腔鏡手術(shù)中都可以清楚的顯露。另外，攝像頭的放大作用可以使我們觀察到肉眼難以分辨的精細(xì)組織，比如支氣管動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、左右側(cè)喉返神經(jīng)，等。在解剖層次的顯露上，胸腔鏡也有獨(dú)到之處，尤其對(duì)一些毗鄰關(guān)系較為復(fù)雜的部位，比如經(jīng)右胸的胸腔鏡手術(shù)，我們可以清楚地看到脊柱旁邊奇靜脈的走行以及奇靜脈弓的位置[9]；在游離切斷奇靜脈弓的過(guò)程中，我們可以清楚地顯露位于奇靜脈弓左側(cè)的右主支氣管動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓[10]及靠近脊柱的胸導(dǎo)管，同時(shí)告訴醫(yī)學(xué)生，只有清楚地顯露這些重要的組織器官，才能避免術(shù)中的意外損傷，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的術(shù)后恢復(fù)。

現(xiàn)在的胸腔鏡手術(shù)設(shè)備都具有錄像功能，我們可以將手術(shù)過(guò)程進(jìn)行錄制，術(shù)后經(jīng)過(guò)剪輯，供學(xué)生反復(fù)研習(xí)。這樣不但可以鞏固以前所學(xué)解剖內(nèi)容，而且可以取得事半功倍的效果。不同學(xué)校的醫(yī)學(xué)生可以利用網(wǎng)絡(luò)相互交流，觀看手術(shù)錄像，同時(shí)討論學(xué)習(xí)心得。年輕人具有求知欲強(qiáng)，易于接受新事物、新觀念的特點(diǎn)，對(duì)于一些基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，學(xué)習(xí)積極性較高的學(xué)生，可以嘗試讓其配合手術(shù)，在術(shù)中擔(dān)任扶鏡手，這樣可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其學(xué)習(xí)潛能。通過(guò)扶鏡培訓(xùn)，可以增強(qiáng)學(xué)生的人體空間感，充分理解人體各個(gè)組織器官的分布、組合，為以后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

筆者將以上教學(xué)方法相互融合、貫穿，對(duì)2014年在胸外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行授課，獲得學(xué)生的一致好評(píng)。在問(wèn)卷調(diào)查中的肯定回答比率達(dá)到 97.2%～100%，其中沒(méi)有達(dá)到100%的2個(gè)問(wèn)題均涉及到實(shí)際操作，原因可能是學(xué)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床培訓(xùn)，對(duì)實(shí)際操作比較陌生和恐懼。以上結(jié)果顯示此教學(xué)方法激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對(duì)于胸部解剖的理解，提高了學(xué)習(xí)效率及效果，充分證明了此教學(xué)方法的有效性及優(yōu)勢(shì)。

利用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行解剖教學(xué)作為一種新興的解剖教學(xué)方式已經(jīng)顯露出了其他教學(xué)手段難以比擬的優(yōu)勢(shì)，但是也有自身不足，比如教學(xué)成本較高，尤其是讓醫(yī)學(xué)生擔(dān)任扶鏡手及進(jìn)行胸腔鏡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的教學(xué)方法。我們將在以后的教學(xué)工作中，將以上方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，切實(shí)提高胸部解剖教學(xué)的質(zhì)量。

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Role of thoracoscopic surgery in thorax anatomy teaching

YangXiaomei1,ZhangGuangjian2,GengDonghong3,WuQifei2,LiShuo2,LiHaijun2,HeHaiqi2,FuJunke2,ZhangYong2

1Hospital521ofChina'sOrdnanceIndustryGroup,Xi'an710065;2DepartmentofThoracicSurgery,>theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061;3CollegeofContinuingEducation,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

Objective To explore the role and application of thoracoscopic surgery in thorax anatomy teaching.Methods We explained the thoracic structure during thoracoscopic surgery and designed a questionnaire with 8 close-ended questions related to thoracoscopic surgery teaching. We also conducted an anonymous survey on the teaching effect among 106 five-year program interns (43 males and 63 females) in Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong Univer- sity from January to December 2014. Results The rates of positive answers ranged from 97.2% to 100% with the first 6 questions 100%, the 7th 98.1% and the last one 97.2%. Conclusion Teaching thorax anatomy with thoracoscopic surgery is a novel way to teach anatomy with such advantages as providing direct viewing, three-dimensional viewing, being vivid and simulating.

thoracoscopic surgery; thorax anatomy; clinical teaching

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金資助(08143004)

2016-05-19

楊曉梅(1977-)，女，陜西咸陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，碩士，主要研究方向：胸部疾病的診治。

付軍科(1964-)，男，陜西寶雞人，主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：胸部疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療。 電話：029-85323860；E-mail：fujunk-6612@126.com 張勇(1978-)，男，陜西渭南人，助理研究員，博士，主要研究方向：食管癌、肺癌的基礎(chǔ)與臨床研究。 電話：029-85323860，E-mail：zhangyongyang05@163.com

G434；G642.0

A

1004-5287(2016)06-0714-03

注：*同為通信作者